白黎峰

慢性咳嗽的病因分析及治療

白黎峰

目的 總結(jié)對(duì)慢性咳嗽的病因分析及治療的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法 分析2012年10月～2013年11月門診及住院患者符合慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)的78例患者的臨床資料。結(jié)果 78例中咳嗽變異性哮喘占33.3%；上氣道咳嗽綜合征19.2%；胃食管反流病16.7%；慢性心功能不全10.2%；藥物性咳嗽5.1%;支氣管內(nèi)膜結(jié)核2.6%;腫瘤3.8%;聲帶息肉1.2%；嗜酸細(xì)胞性支氣管炎2.6%;病因未明的5.1%。結(jié)論 慢性咳嗽的病因比較復(fù)雜，大多數(shù)患者經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀得到了緩解，臨床醫(yī)師要重視病因診斷及治療。

慢性咳嗽；病因；診斷；治療

慢性咳嗽是呼吸科常見病之一，因其病因及發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，給臨床醫(yī)師診治帶來了一定的困擾，為使醫(yī)師特別是基層醫(yī)院的醫(yī)師對(duì)慢性咳嗽的診斷做出正確的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)對(duì)河南省平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科2012年10月～2013年11月門診及住院患者符合慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者分析如下。

1 資料與方法

1.1 慢性咳嗽的定義及患者選擇標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽是指咳嗽持續(xù)時(shí)間在8周以上，且以咳嗽為唯一就診的癥狀、胸部X線檢查無明顯異常者[1]。

1.2 一般資料 共78例慢性咳嗽病例均來自本院2012年10月～2013年11月呼吸科門診及住院患者，其中男性41例,女性37例；年齡16～72歲,平均年齡38.9歲；咳嗽時(shí)間2個(gè)月～3年不等。

1.3 診斷流程 所有研究對(duì)象經(jīng)過仔細(xì)詢問病史,體格檢查，胸部X線檢查、血常規(guī)、血沉、降鈣素原化化驗(yàn)、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查等。根據(jù)癥狀及詢問病史可行下一步檢查，必要時(shí)可支氣管鏡檢查、胸部CT檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、胃鏡檢查及24 h食道pH值測(cè)定、心臟彩超檢查等。

1.4 治療方法及結(jié)果 本組研究病例中：咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)26例(占33.3%)，給予多索茶堿0.2 g,2次/d，β2受體激動(dòng)劑、抗組胺藥，短期吸入糖皮質(zhì)激素，多在1周左右起效,一般經(jīng)上述治療2～4周后可完全緩解,之后繼續(xù)吸入激素3個(gè)月后停止治療；上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)15例(占19.2%)，即以前所謂的鼻后滴漏綜合征，是鼻或副鼻竇疾病引起的一種以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，本病并非獨(dú)立性疾病,往往伴有鼻后滴漏感、有咳不盡、咽部不適，可伴鼻塞、流涕及咽癢,體格檢查見咽后壁呈鵝卵石樣改變,瓦氏位片、鼻竇CT提示：鼻竇黏膜增厚，竇腔模糊不清或有液平面，給予抗組胺藥物+呋麻滴鼻液，每晚1次,共2～4周，或者吸入布地奈德+呋麻滴鼻液,2次/d,共2～4周，合并細(xì)菌感染者可適當(dāng)應(yīng)用抗生素，治療后咳嗽癥狀多可緩解；胃食管反流性咳嗽(gastro-esophageal reflux cough,GERC)13例(占16.7%)，多發(fā)生在夜間或者平臥時(shí),食道有燒灼感、反酸、噯氣等，排除心力衰竭，內(nèi)鏡下有食管反流表現(xiàn)，食管滴酸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，治療方法：睡眠時(shí)抬高床頭，高蛋白低脂肪飲食，服抗酸和胃動(dòng)力藥，HP陽(yáng)性者可加用克拉霉素或者阿莫西林抗HP治療，經(jīng)治療2～4周后癥狀可明顯減輕,繼續(xù)治療一個(gè)療程；慢性心功能不全所致咳嗽8例(占10.2%)，本病病史較長(zhǎng)，多咳嗽半年以上，常有心臟病史,年齡>40歲的,心電圖大多正?；蛘咻p度異常，多數(shù)患者心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)降低或者左心室舒張功能下降,經(jīng)給予減輕心臟負(fù)荷等治療有效，多2～3 d癥狀明顯減輕,2周完全緩解；藥物性咳嗽4例(占5.1%),多見于ACEI類藥物及阿司匹林,尤其是ACEI類，有服藥史,排除其他慢性咳嗽病因,停止服藥2～3 d后咳嗽癥狀明顯減輕或緩解。支氣管內(nèi)膜結(jié)核2例(占2.6%)，經(jīng)支氣管鏡檢查刷片或者活檢確診，經(jīng)抗結(jié)核治療2個(gè)月左右，癥狀明顯緩解，繼續(xù)堅(jiān)持抗結(jié)核治療6～9個(gè)月；腫瘤3例(占3.8%)經(jīng)化療，癥狀未緩解；聲帶息肉1例(占1.2%)，經(jīng)手術(shù)治療治愈；嗜酸細(xì)胞性支氣管炎(ensinophilicbronchitis,EB)2例(2.6%)，表現(xiàn)為發(fā)作性持續(xù)性咳嗽,痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2.5%,并排除其他嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病,EB對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感，通常采用吸入糖皮質(zhì)激素,如布地奈德2 ml/次，霧化吸入，2次/d,療程不少于4周,治療初期可加用強(qiáng)的松10～20 mg/d,持續(xù)3～5 d；4例病因不明(占5.1%)。

2 討論

無論在門診還是病房經(jīng)常遇到慢性咳嗽患者，咳嗽已是目前促使患者就醫(yī)和耗費(fèi)醫(yī)療資源的主要原因之一[2]。但慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，是一個(gè)涉及多個(gè)學(xué)科范疇，按病因大致分為兩大類：一類為各種肺部疾病引起的慢性咳嗽,如阻塞性肺疾病、彌漫性肺間質(zhì)疾病、支氣管擴(kuò)張等；另一類為未見明顯肺部基礎(chǔ)病變的慢性咳嗽,如上氣道咳嗽綜合征,胃食道反流性疾病和藥物誘導(dǎo)性咳嗽等[3]。從上述分析常見原因占前五位者分別是；咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流、慢性心功能不全、藥物性咳嗽，因此采集病史及必要的檢查很重要，是查找原因的關(guān)鍵，如咳嗽與季節(jié)變換有關(guān)、有過敏史可考慮咳嗽變異性哮喘；如果有燒心、反酸癥狀者可行胃鏡及食道滴酸實(shí)驗(yàn)，也可給予抗酸及促進(jìn)胃動(dòng)力藥物行實(shí)驗(yàn)性治療；咳嗽伴有發(fā)熱、盜汗、乏力者，可行支氣管鏡檢查排除支氣管內(nèi)膜結(jié)核可能；有明確服藥(ACEI、阿司匹林、胺碘酮等藥物)史者可停藥觀察；病因不明者，有煩躁、多疑、失眠等心理疾病者應(yīng)考慮心理性咳嗽的可能。Irwin等[4]提出的解剖學(xué)診斷程序是診斷慢性咳嗽最有效的方法,可使88%～100%的慢性咳嗽患者明確診斷,使84%～98%的患者咳嗽癥狀消除或緩解。對(duì)78例慢性咳嗽的病因進(jìn)行分析,使94.9%的慢性咳嗽患者病因得到明確,通過針對(duì)病因的治療使89.7%的患者癥狀消失?？傊?，慢性咳嗽患者病情大部分都能夠有效控制，只有根據(jù)病因進(jìn)行特異性治療才能夠取得良好的治療效果。

[1] Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG, et al. ERS guidelines on the assessment of cough.Eur Respir J, 2007, 29(6):1256-1276.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32(6):407- 4131.

[3] 鄧偉吾.慢性咳嗽診斷新概念.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(1) :3- 4.

[4] Irwin RS,Madison JM.Anatomical diagnostic protocol in evaluating chronic cough with specific reference to gastroesophageal reflux disease.Am J Med,2000,108(4):12-13.

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