黃續(xù) 馬慧萍

PPH結(jié)合外痔血栓剝除及內(nèi)括約肌松解術(shù)治療急性環(huán)狀嵌頓痔62例體會(huì)

黃續(xù) 馬慧萍

目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)結(jié)合外痔血栓剝除及內(nèi)括約肌松解術(shù)治療急性環(huán)狀嵌頓痔的臨床效果。方法 對62例急性環(huán)狀嵌頓痔患者行PPH加外痔血栓剝除及內(nèi)括約肌松解術(shù)，觀察術(shù)后恢復(fù)情況，評價(jià)臨床效果。結(jié)果 62例全部治愈，手術(shù)時(shí)間26～39 min，住院時(shí)間4～6 d，術(shù)后肛緣均平整，不同程度出血3例，尿潴留4例，均經(jīng)保守治療后痊愈，無肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 PPH加外痔血栓剝除及內(nèi)括約肌松解術(shù)治療急性環(huán)狀嵌頓痔，安全可行，并發(fā)癥少，療效確切，臨床滿意度高。

急性環(huán)狀嵌頓痔；PPH；外痔血栓剝除術(shù)；內(nèi)括約肌松解術(shù)

急性環(huán)狀嵌頓痔伴有外痔水腫和血栓形成，治療方法以往多采取外剝內(nèi)扎術(shù)，是否適用于PPH手術(shù)則存在爭議[1]，鄭州市第一人民醫(yī)院鄭東醫(yī)院自2007年以來采用PPH結(jié)合外痔血栓剝除及內(nèi)括約肌松解術(shù)治療急性環(huán)狀嵌頓痔62例，療效良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共62例，男42例，女20例，年齡21～71歲，平均39歲，嵌頓時(shí)間1 d 29例，2～3 d 18例，3 d以上15例。所有病例都合并多少不等的血栓形成，4例合并肛裂，5例合并肛乳頭肥大。

1.2 方法 均采取入院后急診腰麻下手術(shù)治療。所有患者術(shù)前開塞露排空糞便；術(shù)前30 min常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染處理。手術(shù)方法：患者取截石位，常規(guī)消毒肛周及直腸下段腸腔，首先對外痔內(nèi)血栓進(jìn)行剝除，于外痔水腫嚴(yán)重觸摸有血栓處，沿肛門放射狀“V”形切口，行外痔血栓剝除、血栓痔潛行剝除，對外痔皮贅明顯突起處切除，肥大肛乳頭電灼切除，合并肛裂者行肛裂切除術(shù)。于較大的一處外痔切口內(nèi)游離出部分肛門內(nèi)括約肌，切斷長度約0.5 cm，切口皮緣稍作修剪。此時(shí)肛緣水腫明顯消退，按摩內(nèi)痔可輕易還納，對內(nèi)痔血栓不予特殊處理，然后行PPH術(shù)。充分?jǐn)U肛，置入肛管擴(kuò)張器并固定，用肛鏡縫扎器在齒狀線上2～4 cm之間，3點(diǎn)處開始按順時(shí)針方向，沿黏膜下層均勻地做一圈荷包縫合，并使縫線在同一平面，將吻合器頭端伸入，收緊打結(jié)。持線器由3點(diǎn)側(cè)孔引出縫線，牽拉縫線，旋緊吻合器并擊發(fā)。檢查吻合口，出血處3-0腸線縫扎，凡士林紗條填塞。創(chuàng)緣用亞甲藍(lán)-利多卡因(1:1)混合液皮下注射，術(shù)后應(yīng)用止血藥1～2 d，止痛、對癥處理，每日1次換藥，保持括約肌切口引流通暢，排便后溫水坐浴。

2 結(jié)果

所有患者均一次吻合成功，切除直腸黏膜均勻?qū)捈s2～3 cm，手術(shù)時(shí)間20～45 min，平均28 min。所有患者術(shù)后均可下床活動(dòng)；平均住院日4 d。術(shù)后并發(fā)尿潴留10例(16%)。所有患者術(shù)后疼痛均緩解，術(shù)后常規(guī)給予口服一般止痛藥物；術(shù)后均僅有少許血便，無大出血病例，無感染病例，隨訪2個(gè)月～1年，所有病例1個(gè)月后均無便血、疼痛，也無大便失禁、肛門狹窄發(fā)生。

3 討論

急性環(huán)狀嵌頓痔是肛腸外科常見急癥之一，是由于肛門括約肌痙攣，而使外脫的痔靜脈及淋巴回流受阻導(dǎo)致腫脹、劇烈疼痛，痔核表面可出現(xiàn)潰瘍、糜爛，合并血栓形成，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)部分壞死[2]。大量手術(shù)病例統(tǒng)計(jì)表明，嵌頓痔急診手術(shù)已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，治療方法以往多采取外剝內(nèi)扎術(shù)，該術(shù)式使患者手術(shù)疼痛持續(xù)時(shí)間長、創(chuàng)面愈合慢、住院時(shí)間長，易出現(xiàn)術(shù)后皮橋水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，給患者帶來很大痛苦。隨著PPH技術(shù)的普及，PPH治療痔瘡的微創(chuàng)效果已得到多數(shù)肛腸臨床醫(yī)生的認(rèn)同，而PPH治療嵌頓痔卻多有反對意見[3]。作者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，急性環(huán)狀嵌頓痔伴有外痔水腫和血栓形成，在腰麻狀態(tài)下，經(jīng)過指法擴(kuò)肛后，大部分嵌頓痔核不但易得到還納，而且體積有所減小，水腫減輕，皮膚緊張度及肛管壓力減低，使PPH操作能得以進(jìn)行。此時(shí)若將外痔血栓剝除并行內(nèi)括約肌松解術(shù)可進(jìn)一步降低肛管壓力并解除痙攣因素，常規(guī)PPH操作將無困難。本組資料顯示PPH結(jié)合外痔血栓剝除及內(nèi)括約肌松解術(shù)治療急性環(huán)狀嵌頓痔安全可行，而且療效確切。

作者體會(huì)此術(shù)式需注意：①麻醉充分，可采用腰麻或硬膜外麻，術(shù)中配合適度擴(kuò)肛，局部按摩，可明顯減輕痔核水腫，便于下一步操作。②外痔血栓剝除及內(nèi)括約肌松解術(shù)應(yīng)在PPH操作前完成，有利于PPH的操作。③外痔切剝術(shù)選擇在外痔水腫嚴(yán)重、血栓明顯處進(jìn)行，切口應(yīng)呈放射狀細(xì)長梭行，不易超過3處，兩側(cè)潛行剝離血栓，內(nèi)括約肌切斷術(shù)選擇在較大的外痔切口中進(jìn)行，以保證引流通暢。④因嵌頓環(huán)狀痔的肛墊下移較嚴(yán)重，荷包縫合應(yīng)距齒狀線上2～4 cm之間，過高則容易復(fù)發(fā)，對脫垂嚴(yán)重的可做雙荷包縫合，以切除更多的直腸黏膜，以增加直腸黏膜對脫垂肛墊的上提力度，減少復(fù)發(fā)幾率。⑤術(shù)中盡量配合使用電刀，有報(bào)道：術(shù)中使用電刀可電灼凝破壞創(chuàng)口周圍的末梢神經(jīng)，使術(shù)后疼痛進(jìn)一步減輕[4]，且使術(shù)中出血明顯減少。⑥術(shù)后肛門創(chuàng)面周圍注射亞甲藍(lán)利多卡因(1:1)混合液可起長效止痛作用[5]，進(jìn)一步提高患者滿意度。

[1] 李玉英,金鑫,沈潯.PPH治療急性嵌頓痔及圍手術(shù)期處理.結(jié)直腸肛門外科,2010,16(2):105.

[2] 張東銘.痔病.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:275.

[3] 金虎.現(xiàn)代肛腸病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:263.

[4] 賈振乾,王淼.重度混合痔的臨床診治.中外醫(yī)療,2009,28(6):24.

[5] 羅宏運(yùn),趙立強(qiáng).復(fù)方長效止痛劑用于肛腸病術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效.中國肛腸病雜志,2013,33(6):78.

450000鄭州市第一人民醫(yī)院鄭東醫(yī)院肛腸科