王擁軍

張賢亮去世了（圖1）。聽(tīng)到這個(gè)消息，心里仿佛被狠狠地戳了一下，隱隱的有些痛。還是幾十年前讀的張賢亮的作品，自從他經(jīng)商后，這個(gè)人和這個(gè)名字就漸漸被我淡忘了，再關(guān)注到這個(gè)名字卻是聽(tīng)到這樣的消息……

對(duì)于我，準(zhǔn)確的說(shuō)張賢亮是一個(gè)符號(hào)，因?yàn)樗囊槐緯业谝淮伍_始認(rèn)真思考人性的善與惡，思考什么是活著和怎樣活著，這本書就是《綠化樹》（圖2）。

《綠化樹》的故事并不復(fù)雜，就是講述一個(gè)被打成右派的剝削階級(jí)出身的知識(shí)分子，勞改釋放后在鄉(xiāng)下艱難活著的故事。像黑洞一樣吞噬著人們的饑餓剝?nèi)チ斯适轮魅斯娴淖饑?yán)，而遇到的一個(gè)農(nóng)村婦女的善意不僅讓主人公能夠“在忸怩中飽餐一頓”，還感受到了愛(ài)的溫暖；但是信任與背叛、同情與憎恨依然糾結(jié)著主人公，還有那個(gè)時(shí)代強(qiáng)壓下的政治生態(tài)，讓故事的結(jié)尾充滿著失望與希望，嘆息與彷徨，一顆清涼的淚水從主人公干涸的眼眶中流出，他又該如何回首那段曾經(jīng)的歲月呢？

讀《綠化樹》時(shí)我剛剛到北京讀研究生，陌生的城市、不確定的未來(lái)反而讓我能靜下心來(lái)讀這些文字。對(duì)我來(lái)說(shuō)這段經(jīng)歷可以算是一種啟蒙，不經(jīng)意間影響了我的人生態(tài)度。

不過(guò)，人生中就是有很多這種不經(jīng)意的瞬間，而這些瞬間的意義需要時(shí)間的沉淀來(lái)體味。如今將近30年過(guò)去，我的人生都行程過(guò)半了，但回想起來(lái)，那段日子依舊恍如昨日，只是過(guò)程中的那些點(diǎn)點(diǎn)滴滴仿佛被我忽略了。

可能也是人性中“逐利”的本能，人們往往會(huì)關(guān)注生活中那些轟轟烈烈的事件與變化，而不去注意那些沉寂和漸變。春華秋實(shí)，每一朝歲月輪回，每一株幼芽的萌發(fā)，每一次車來(lái)人往，都印記著生活的真實(shí)，也在簇?fù)碇畹能壽E。只是，當(dāng)我們匆忙起來(lái)，當(dāng)我們被那些“轟轟烈烈”裹挾著一路跑著的時(shí)候，我們好像都沒(méi)有靜下心來(lái)看看它們。但或許，就是這些沉寂和漸變，才是歷史必然的原因。

圖2 張賢亮作品《綠化樹》

對(duì)腦血管病的關(guān)注似乎也是如此，我們更多去關(guān)注急性發(fā)作的卒中，而很少關(guān)注導(dǎo)致高級(jí)功能障礙的慢性腦血管??；我們關(guān)注突如其來(lái)的動(dòng)脈病變，而很少關(guān)注暗地涌動(dòng)的腦靜脈病變。直至今日，我們對(duì)腦靜脈系統(tǒng)血栓的了解甚少，缺乏流行病學(xué)資料、缺乏大型的隊(duì)列研究、也缺乏和動(dòng)脈系統(tǒng)一樣的大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。由于對(duì)這一領(lǐng)域的關(guān)注不夠，它也成為了很多從事腦血管病臨床實(shí)踐者的盲點(diǎn)。

從解剖而言，腦靜脈系統(tǒng)的血管更為豐富，單純大腦靜脈系統(tǒng)分為表面的淺靜脈和深部的深靜脈（圖3）。腦的靜脈系統(tǒng)和硬腦膜相關(guān)，構(gòu)成復(fù)雜的靜脈竇系統(tǒng)（圖4）。通過(guò)看似復(fù)雜、但是有序的血流方向，腦靜脈系統(tǒng)的血液最終匯入頸靜脈，回流至心臟（圖5）。

圖3 腦的淺靜脈和深靜脈

在縱橫交錯(cuò)的腦靜脈系統(tǒng)中，局部和全身的原因都可以導(dǎo)致血栓形成（表1）。血栓可以單發(fā)，也可以多發(fā)。與動(dòng)脈系統(tǒng)疾病相比，靜脈血栓的表現(xiàn)缺乏特異性，定位癥狀和體征少，給臨床診斷帶來(lái)很大的困難。不同靜脈部位出現(xiàn)血栓的概率不同，上矢狀竇和橫竇血栓的概率較多（圖6），影像學(xué)表現(xiàn)經(jīng)常是缺血和出血并存，且不符合動(dòng)脈血管的分布特征，這些特點(diǎn)為腦靜脈系統(tǒng)疾病的診斷提供了線索（圖7）。

圖4 腦靜脈竇

圖5 腦靜脈系統(tǒng)的血液回流方向

圖6 不同部位血栓的發(fā)生概率[1]

表1 腦靜脈血栓的常見(jiàn)病因

圖7 常見(jiàn)靜脈血栓的影像特點(diǎn)[2]

由于缺乏大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，靜脈竇血栓的治療進(jìn)展不大，一般基礎(chǔ)治療仍然是抗凝治療，口服抗凝治療的時(shí)長(zhǎng)根據(jù)病因而定。較重的患者可以考慮靜脈竇溶栓和機(jī)械取栓。但是，由于證據(jù)有限，目前靜脈竇血栓的治療處于經(jīng)驗(yàn)式治療階段（圖8）。

對(duì)于突如其來(lái)的腦動(dòng)脈系統(tǒng)疾病已投入了大量的研究，從需求角度講，對(duì)于臨床表現(xiàn)多變、暗流涌動(dòng)的靜脈血栓同樣需要大量的證據(jù)，因此需要更多臨床醫(yī)師的關(guān)注和投入。

也許，沉寂和漸變更需要我們的關(guān)注。

1 Bushenell C, Saposnik G. Evaluation and management of cerebral venous thrombosis[J]. Continuum (Minneap Minn), 2014, 20:335-351.

2 Zubkov AY, Mcbane RD, Brown RD, et al. Brain lesions in cerebral venous sinus thrombosis[J]. Stroke,2009, 40:1509-1511.

圖8 腦靜脈血栓的治療選擇