劉欣，米東華，曲輝，馬銳華，劉麗萍，董可輝

1 病例介紹

患者，男，51歲，因“間斷性發(fā)熱2個(gè)月，發(fā)作性視野缺損1月余”于2012年2月1日收入我科?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.3～40.0℃，發(fā)熱無(wú)規(guī)律，未予處理可自行退熱，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼上半視野黑，持續(xù)40 min自行緩解。此后患者間斷出現(xiàn)發(fā)作性右眼內(nèi)側(cè)半視野及左眼視野缺損，持續(xù)4～5 min后可以自行緩解，平均每日發(fā)作3～4次，均無(wú)明顯誘因及緩解因素?；颊甙l(fā)病過(guò)程中，無(wú)肢體無(wú)力、麻木，無(wú)視物成雙及視物旋轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治收入我科。

既往史：患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等病史。否認(rèn)病前上呼吸道感染史、腹瀉等感染病史。無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。既往吸煙史30余年，每日20支；飲酒20余年，每日100 g。

入院查體：左上肢血壓130/80 mmHg，右上肢血壓130/70 mmHg，心率75次/分，呼吸16次/分。左側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)可見(jiàn)少量出血點(diǎn)，直徑2～5 mm，壓之褪色。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率75次/分，律齊。各瓣膜區(qū)未觸及震顫。心界粗測(cè)不大。主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期可聞及嘆氣樣雜音，于第3、4肋間及吸氣時(shí)聽(tīng)診最明顯。腹軟無(wú)抵抗，無(wú)壓痛及反跳痛。神經(jīng)科?？撇轶w：神清語(yǔ)利，計(jì)算力、記憶力、理解力、定向力粗測(cè)正常。雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑2.5 mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，眼動(dòng)充分，視野粗測(cè)正常，未見(jiàn)眼震。雙側(cè)額紋、面紋對(duì)稱，伸舌居中，轉(zhuǎn)頸聳肩有力，四肢肌力5級(jí)，肌張力稍增高，腱反射（++），指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征閉眼均陰性。四肢深淺感覺(jué)正常，雙側(cè)病理征陰性。頸軟，克氏征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、生化全套回報(bào)、糖化血紅蛋白、心磷脂抗體、血清同型半胱氨酸、術(shù)前八項(xiàng)（2012-02-02）基本正常；類風(fēng)濕因子、抗O、免疫全套、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（2012-02-02）正常；紅細(xì)胞沉降率（2012-02-02）65 mm/60 min、后復(fù)查（2012-02-06）59 mm/60 min均明顯高于正常（正常范圍0～15 mm/60 min）。血培養(yǎng)結(jié)果：連續(xù)3次血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)均提示為微嗜氧鏈球菌。眼底檢查：視乳頭邊緣完整，復(fù)視象無(wú)復(fù)視，提示視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化。

影像檢查：胸部X線檢查（2012-02-06）示：雙肺紋理稍多；雙側(cè)胸膜病變可能性大。

超聲心動(dòng)圖（2012-02-07）示：左心房增大；二尖瓣前葉贅生物伴腱索斷裂、瓣膜脫垂，中量反流，結(jié)合患者發(fā)熱2個(gè)月及皮膚紅斑，考慮心內(nèi)膜炎可能性大。

下肢血管超聲（2012-02-07）示：雙下肢深靜脈未見(jiàn)血栓形成，雙側(cè)下肢動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成。

腹部超聲（2012-02-07）示：右腎位置異常，考慮游離腎。

頸動(dòng)脈超聲（2012-02-08）提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處內(nèi)膜增厚。

對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像（contrast enhanced magnetic resonance angiography，CEMRA）（2012-02-03）示：左側(cè)椎動(dòng)脈起始部稍狹窄（圖1）。

顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2012-02-0 6）（圖2）及磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）均未見(jiàn)明顯異常。

入院診斷：短暫性腦缺血發(fā)作

視網(wǎng)膜

動(dòng)脈粥樣硬化性

動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞

診療經(jīng)過(guò)：入院后繼續(xù)完善相關(guān)檢查，并給予阿司匹林腸溶片（100 mg，每日1次）及氯吡格雷（75 mg，每日1次）雙聯(lián)抗血小板治療，阿托伐他?。?0 mg，每日1次）穩(wěn)定斑塊治療。請(qǐng)眼科會(huì)診示：右眼視力0.6，左眼視力0.5；眼底檢查：視乳頭邊緣完整，復(fù)視象無(wú)復(fù)視，建議患者行眼底熒光造影，但是因患者間斷發(fā)熱，住院期間體溫間斷高于正常，故未做。根據(jù)患者近2個(gè)月出現(xiàn)間斷低熱，近1個(gè)月出現(xiàn)間斷視野缺損，查體所見(jiàn)左頸部及鎖骨上區(qū)可見(jiàn)出血點(diǎn)結(jié)合超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣前葉贅生物伴腱索斷裂、瓣膜脫垂，血培養(yǎng)提示微嗜氧鏈球菌，考慮該患者亞急性感染性心內(nèi)膜炎診斷明確?；颊咭筠D(zhuǎn)入專科醫(yī)院進(jìn)行治療，故準(zhǔn)予患者出院進(jìn)一步診治。

出院診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎

短暫性腦缺血發(fā)作

隨訪情況：患者出院后繼續(xù)專科外院治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎，電話隨訪患者已行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后常規(guī)華法林抗凝治療。2013年4月15日隨訪患者術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)再發(fā)生視野缺損等不適癥狀。

2 討論

本例患者急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀，呈發(fā)作性，顱腦影像檢查未見(jiàn)明顯梗死灶，故診斷為短暫性腦缺血發(fā)作?；颊甙Y狀刻板，持續(xù)時(shí)間短暫，考慮為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞機(jī)制?；颊呶窗l(fā)現(xiàn)動(dòng)脈來(lái)源栓子的直接證據(jù)，超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心源性栓塞的危險(xiǎn)因素，結(jié)合患者的全身癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查考慮為心源性栓塞，栓子來(lái)源為細(xì)菌菌栓。

圖1 患者對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像示左椎動(dòng)脈起始處稍窄（箭頭所示），余血管走行正常

圖2 顱腦磁共振成像及磁共振血管成像

心源性栓塞占缺血性卒中的12%～15%[1-2]，且因發(fā)病急、癥狀重導(dǎo)致患者預(yù)后差[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，在亞急性感染性心內(nèi)膜炎引起的心源性栓塞中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的栓塞最多見(jiàn)，約占20%[4]。而且心源性卒中患者復(fù)發(fā)率較高，故早期確診心源性栓塞顯得尤為重要[5]。本例患者既往無(wú)心臟病病史，因此亞急性感染性心內(nèi)膜炎的初步診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖的異常表現(xiàn)及血培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷亞急性感染性心內(nèi)膜炎（infection endocarditis，IE）的直接證據(jù)[6]。但不是所有的致病菌均可出現(xiàn)血培養(yǎng)陽(yáng)性的結(jié)果，如念珠菌、曲霉菌、組織胞漿菌、Q熱柯克斯體、鸚鵡熱衣原體等致病菌致病時(shí)，可能出現(xiàn)血培養(yǎng)陰性的結(jié)果[7]。研究表明[8]，我國(guó)目前成人感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌仍以鏈球菌為主，革蘭陰性桿菌所占比例少。Gorbach報(bào)道了1045例感染性心內(nèi)膜炎，由厭氧菌引起者55例（8.3%），55例中有53例為厭氧球菌或微嗜氧球菌導(dǎo)致[9]。而本例患者3次血培養(yǎng)結(jié)果均為微嗜氧鏈球菌，為非常罕見(jiàn)的病例。

感染性心內(nèi)膜炎主要的臨床三聯(lián)癥為發(fā)熱、心臟雜音以及卒中，在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中，約1/2為腦栓塞，另外腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎等也較為常見(jiàn)。本例患者累及部位比較特殊，僅出現(xiàn)發(fā)作性的視野缺損，臨床較為少見(jiàn)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，每年有6.2/10萬(wàn)的人患感染性心內(nèi)膜炎，125例感染性心內(nèi)膜炎患者中有9例（11%）出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變[10]。此患者出現(xiàn)間斷發(fā)作視野缺損，且癥狀刻板，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，推測(cè)可能的原因?yàn)樾膬?nèi)膜上的細(xì)菌栓子脫落，隨血流堵塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈，導(dǎo)致患者視野缺損發(fā)作，但因栓子體積不大，且此處血流豐富，較易被清除，故持續(xù)數(shù)分鐘后癥狀可自行緩解。

臨床上對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的處理是在及時(shí)診斷基礎(chǔ)上給予抗生素治療，早期充分地給予抗生素，必要時(shí)可以考慮外科手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)一般較難確定，與患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的類型及疾病的緊急性相關(guān)。有文獻(xiàn)推薦在內(nèi)科治療2周以上，或者是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥急性期2～4周后[11]可以選擇外科瓣膜贅生物清除術(shù)或瓣膜置換術(shù)。預(yù)防心內(nèi)膜炎的發(fā)生仍是主要的干預(yù)手段[12]。

感染性心內(nèi)膜炎是臨床上比較常見(jiàn)的感染性疾病。約1/3的感染性心內(nèi)膜炎患者合并卒中的出現(xiàn)[13]，隨著免疫抑制劑、抗生素的濫用，致病菌的變異，感染性心內(nèi)膜炎的典型表現(xiàn)并不多見(jiàn)。因此對(duì)伴發(fā)熱等感染征象、缺少血管危險(xiǎn)因素的卒中表現(xiàn)的患者，神經(jīng)科醫(yī)師應(yīng)警惕感染性心內(nèi)膜炎可能。

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專家點(diǎn)評(píng)

專家 畢齊 主任醫(yī)師

單位 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

E-mail biqidoctor@163.com

由于心臟瓣膜感染性病變引發(fā)的卒中是心源性栓塞的重要病因之一，包括心臟自然瓣膜感染——亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（subacute bacterial endocarditis，SBE）以及心臟瓣膜置換術(shù)后——人造心臟瓣膜心內(nèi)膜感染（prosthetic valve endocarditis，PVE）。本文報(bào)告1例SBE患者，除發(fā)熱等感染性癥狀外，累及神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為發(fā)作性視野缺損，因菌栓脫落致短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）。本病例提示臨床上診斷TIA，要盡可能明確病因，以采取有針對(duì)性的治療；對(duì)發(fā)熱、缺少血管病危險(xiǎn)因素而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失的患者，要考慮到SBE的可能性并仔細(xì)進(jìn)行心臟聽(tīng)診檢查，并通過(guò)血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖等明確診斷，必要時(shí)可行腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液病因?qū)W檢查。無(wú)論是SBE，還是PVE，明確診斷后抗感染治療至關(guān)重要，選擇合適的抗生素進(jìn)行足量足療程的治療對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸有積極作用。