劉 正，楊春貴

（山東省濰坊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院放射科，山東 濰坊261205）

女，47歲。以發(fā)現(xiàn)右上腹腫物10余天為主訴入院。查體：右上腹部肋下區(qū)捫及一包塊，大小約5.0cm×5.0cm，質(zhì)硬，移動性可，無明顯壓痛，無叩擊痛，血壓186／162mmHg（1mmHg＝0.133kPa），自述高血壓史半年、無其他癥狀。CT平掃見以右腎門為中心及腎上腺區(qū)膨脹性生長的較大軟組織腫塊，大小約14.0cm×13.2cm，內(nèi)部密度不均，可見多發(fā)液化及出血區(qū)，實質(zhì)部分CT值約36.0HU；增強掃描實質(zhì)部分明顯快速強化，皮質(zhì)期強化不均勻，CT值約67.6HU，實質(zhì)期、腎盂期強化程度持續(xù)并逐漸均勻，CT值分別約74.0HU、62.8HU，壞死液化區(qū)無強化、對比更清晰，腫塊與正常腎實質(zhì)分界相對明確，占位征象明顯，對正常腎組織及周圍血管、輸尿管、腸管等有不同程度推壓，與腔靜脈分界不清（圖1～4）。根據(jù)患者高血壓病史及腎上腺區(qū)合并占位性病變，術(shù)前診斷考慮嗜鉻細胞瘤可能性大。

手術(shù)及病理：術(shù)中見腫瘤大小約15cm×13cm×19cm，與后腹膜、腔靜脈粘連緊密不易分離，表面不規(guī)則。標本切面灰白，多呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)略脆，局部出血囊性變，侵及腎包膜。病理免疫組化：SMA（＋）、S－100（－）、HMB45（－）、Ki67（20%）。病理診斷：（右腎）平滑肌肉瘤，腫瘤大片壞死，細胞異型性明顯（圖5）。

圖1 平掃見右腎膨脹性生長的較大軟組織腫塊，內(nèi)部密度不均，可見液化及出血區(qū)圖2～4 增強掃描皮質(zhì)期、實質(zhì)期、腎盂期示腫塊實質(zhì)部分快速、持續(xù)強化并逐漸均勻，液化壞死區(qū)對比更清晰，腫塊占位征象明顯，推壓正常腎組織及周圍結(jié)構(gòu) 圖5 病理診斷：平滑肌肉瘤，腫瘤大片壞死，細胞異型性明顯（HE×100）

討論：平滑肌肉瘤多發(fā)生于胃腸道及子宮，偶見于腹膜后、腸系膜、大網(wǎng)膜及皮下軟組織。原發(fā)于腎臟的平滑肌肉瘤非常少見，占腎惡性腫瘤的2%～3%，多起源于腎包膜，也可發(fā)生于腎盂和腎乳頭部的平滑肌組織，常轉(zhuǎn)移至肺、肝等部位，可有囊變、壞死、出血區(qū)，有時可有鈣化［1－2］。鏡下與其他部位的平滑肌肉瘤相似［3］，而其CT及臨床表現(xiàn)均與腎癌相似，術(shù)前鑒別困難，最終確診依靠病理學(xué)檢查［4］，容易漏診誤診。腫瘤新生血管情況是評價腫瘤生長、轉(zhuǎn)移、良惡性及惡性程度的重要指標。CT增強掃描快速、持續(xù)且逐漸均勻性的強化特點，反映出了腎平滑肌肉瘤組織內(nèi)富有血管、結(jié)構(gòu)紊亂的血流動力學(xué)改變情況；而腎癌間質(zhì)內(nèi)富有毛細血管及血竇，血管生成顯著活躍，異常血管數(shù)量增加更為明顯［5］，血流更為豐富，呈“速升速降”的強化特征，與本例有所不同，有影像學(xué)鑒別意義。該病惡性程度甚高，且位置較深，一般發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，預(yù)后甚差，化療、放療效果不理想，并存在爭議，多行手術(shù)切除治療。因此，CT表現(xiàn)呈快速、持續(xù)且逐漸均勻性強化的較大腎臟腫瘤應(yīng)考慮腎平滑肌肉瘤的可能性。

［1］叢振杰，殷薇薇，姜少俠，等.腎臟平滑肌肉瘤的影像表現(xiàn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2009，43（4）：430－432.

［2］婁宏智.腹膜后平滑肌肉瘤的CT——病理表現(xiàn)特征及其診斷［J］.中國CT和 MRI雜志，2009，7（1）：42－44.

［3］孟慶學(xué)，柳澄，田軍.實用CT診斷學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2009：521－522.

［4］祁延芳，叢振杰，潘英華.腎平滑肌肉瘤的CT表現(xiàn)［J］.放射學(xué)實踐，2005，20（9）：801－802.

［5］Pandharipande PV，Krinsky GA，Rusinek H，et al.Perfusion imaging of the liver：current challenges and future goals［J］.Radiology，2005，234：661－673.