呂錦峰 馬力學(xué) 趙波 金娜 婁麗娜 呂學(xué)仿 石立坤 邵巖

·臨床交流·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者電子喉鏡檢查與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測相關(guān)性分析

呂錦峰 馬力學(xué) 趙波 金娜 婁麗娜 呂學(xué)仿 石立坤 邵巖

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome ,OSAHS)是指由任何原因引起的保持咽腔開放的肌肉張力減弱或咽腔負壓增加，機體無力克服所出現(xiàn)的咽腔壓力低于大氣壓力的狀態(tài)，咽壁軟組織被動塌陷，出現(xiàn)上呼吸道阻塞癥狀或呼吸暫停。持續(xù)較久的或反復(fù)的呼吸暫停會引起低氧血癥和高碳酸血癥，久之導(dǎo)致全身諸多系統(tǒng)(呼吸、心血管、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌)的病理生理變化。準(zhǔn)確診斷和及時外科干預(yù)對于解除OSAHS非常重要。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年1月～2011年10月在本科就診的161例鼾癥患者中，同時行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)和電子喉鏡檢查的成年患者35例。其中男性30例、女性5例；年齡21～62歲，平均41.97歲。經(jīng)PSG檢查[1]確診為OSAHS。電子喉鏡Müller試驗觀察存在不同平面狹窄：以腭后區(qū)氣道塌陷75%以上為阻塞的標(biāo)準(zhǔn)[2]；舌后區(qū)橫截面積縮小25%以上為阻塞標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法 PSG檢查：患者睡覺前禁服鎮(zhèn)靜藥、飲酒、飲茶和咖啡等。采用本院睡眠監(jiān)測儀(SW—SM2000C，北京東方萬泰技術(shù)開發(fā)有限公司)記錄患者整夜口鼻氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度、心電、血壓等參數(shù)。選擇觀察項目包括：低通氣指數(shù)(hypopnea index, HI)、呼吸暫停指數(shù)(apnea index, AI)、呼吸紊亂指數(shù)(apnea hypopnea index, AHI)、睡眠中最低動脈血氧飽和度(the lowest saturation of oxygen, LSaO2)進行分析比較。

電子喉鏡Müller試驗[4]：模擬睡眠打鼾?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下，經(jīng)鼻腔進鏡，囑其閉口，捏緊雙鼻進行呼吸運動。觀察其腭后氣道平面、舌后氣道平面，分別攝像記錄上呼吸道縮小的比例(圖1)。

圖1. 電子喉鏡Müller試驗圖示

2 結(jié)果

35例患者中有34例符合OSAHS診斷,1例不符合。HI：0～41.5；AI：2.3～108；AHI：7.6～109.3；LSaO2：53%～90%。根據(jù)文獻[5]，診斷為OSAHS：輕度2例、中度12例、重度20例；低氧血癥：輕度4例、中度22例、重度8例。

電子喉鏡行Müller試驗觀察：① 上氣道1個平面狹窄：軟腭平面塌陷33例、舌后平面塌陷16例；② 2個平面均有塌陷15例。下鼻甲肥厚6例、鼻中隔偏曲14例、下鼻甲肥厚聯(lián)合鼻中隔偏曲2例。伴鼻腔阻塞性疾病的OSAHS患者的PSG監(jiān)測中AHI、LSaO2變化不大，因此本文未進行比較。詳見表1和圖2。

從圖2、表1中可以看出：隨著OSAHS病情程度的遞增，上氣道軟腭平面及舌根平面發(fā)生狹窄的概率明顯增加，兩者呈正相關(guān)(r=0.032)。

表1 PSG與Müller試驗的發(fā)生率比較[n(%)]

圖2. AHI指數(shù)與上氣道狹窄關(guān)系

3 討論

咽是呼吸道與消化道的共同通道，分為鼻咽、口咽、喉咽3部分。其主要功能包括吞咽、發(fā)音和呼吸，這些功能是靠咽部肌肉群的協(xié)調(diào)活動來完成的，這種活動對呼吸尤為重要。整個上氣道中，腭咽平面氣道是唯一缺乏骨性支架的部位，因此，睡眠時組織最容易發(fā)生塌陷。僅憑臨床癥狀不能評估OSAHS的嚴重程度。因為單純打鼾，上呼吸道阻力綜合征和OSAHS患者都打鼾；因此OSAHS的診斷需要PSG，后者是診斷OSAHS較準(zhǔn)確、客觀的指標(biāo)。測定AHI、AI、HI、LSaO2等指標(biāo)，對患者的臨床診斷和治療方案的選擇意義重大[6]。但對于某些患者，鑒于PSG檢測中環(huán)境(導(dǎo)線、各種連接裝置)因素的影響，不能真實地反映深睡眠狀態(tài)的上氣道阻塞，檢測結(jié)果難免有誤差。電子喉鏡Müller試驗雖然在診斷OSAHS時有一些主觀性， 但它可以直接觀察到上氣道的塌陷部位[7]，便于了解OSAHS病情的嚴重程度，并制訂有效的治療方案。

正常成年人中絕大多數(shù)氣道為橫橢圓形，而OSAHS患者則相反，尤其是腭咽、舌咽截面積較小[8]。電子喉鏡檢查也證明OSAHS患者上氣道塌陷主要發(fā)生在2個部位，即軟腭區(qū)和舌根區(qū)。腭后氣道的咽部側(cè)壁向中線縮窄，吸氣時兩側(cè)壁聚攏，形成裂隙樣；甚至軟腭向后翻轉(zhuǎn)進入鼻咽腔。喉咽部阻塞主要是舌根部后墜所致。相互連續(xù)的咽部組織結(jié)構(gòu)也使得阻塞具有連續(xù)性。舌根區(qū)的塌陷與AHI密切相關(guān)。2個部位同時塌陷是呼吸紊亂、低氧血癥、高碳酸血癥的重要危險因素。Müller試驗也是術(shù)前評估OSAHS患者上氣道情況不可缺失的重要檢查手段。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(6)：403-404.

[2] 韓德民，李源，周梁.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)新進展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:160-161.

[3] 石崧，周水淼.電子喉鏡對睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷意義[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2006，14(1)：23-25.

[4] 石崧，周水淼.電子喉鏡對睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人咽腔塌陷的測量研究[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12(6):436-440.

[5] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009.44(2)：95-96.

[6] 黃晶晶，虞曉潔，肖寬林，等.睡眠監(jiān)測及阻塞定位系統(tǒng)在睡眠相關(guān)呼吸紊亂疾病診斷中的應(yīng)用[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10(2)：79-81.

[7] 張寶林，王廷礎(chǔ).21世紀(jì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的研究進展及展望[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，16(4):241-243.

[8] 侯曉琳，肖寬林.上氣道神經(jīng)肌肉調(diào)控在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病機制中的作用[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2010，11(6):402-403.

(本文編輯 楊美琴)

中國人民解放軍第313醫(yī)院耳鼻喉科 葫蘆島 125000

呂錦峰(Email：ljf081102@163.com)

2013-05-27)