任同力 孫琴 王武慶

·前庭醫(yī)學(xué)·

水平和后半規(guī)管類型良性陣發(fā)性位置性眩暈動(dòng)態(tài)平衡功能的比較

任同力 孫琴 王武慶

目的 探討水平和后半規(guī)管類型良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)患者動(dòng)態(tài)平衡功能的特點(diǎn)，明確動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖檢查的意義及必要性。方法 通過對(duì)本院眩暈?？崎T診44例后半規(guī)管BPPV(PSC-BPPV)、22例水平半規(guī)管BPPV(HSC-BPPV)患者及44例匹配年齡、性別的健康志愿者的動(dòng)態(tài)平衡板試驗(yàn)，獲得動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡圖及感覺結(jié)構(gòu)測(cè)試結(jié)果。結(jié)果 感覺結(jié)構(gòu)分析：HSC-BPPV組姿勢(shì)穩(wěn)定性較PSC-BPPV組差(P<0.05)。PSC-BPPV組及HSC-BPPV組動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性較對(duì)照組均差，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 PSC-BPPV組及HSC-BPPV組動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性較對(duì)照組均表現(xiàn)出不同程度的下降。HSC-BPPV組感覺結(jié)構(gòu)測(cè)試結(jié)果較PSC-BPPV組差。在去除本體覺和視覺的參與下，前庭覺維持平衡的能力明顯下降。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2014，14：154-156)

良性陣發(fā)性位置性眩暈； 平衡功能； 動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是一種發(fā)病率較高的外周前庭病變，主要表現(xiàn)為患者在特定頭位時(shí)出現(xiàn)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈和眼震，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒到數(shù)分鐘[1]。除發(fā)作時(shí)出現(xiàn)眩暈和眼震外，部分BPPV 患者有平衡功能下降[2]。在通常情況下，人體空間平衡的維持和姿勢(shì)的調(diào)節(jié)有賴于前庭、視覺和本體感覺的結(jié)構(gòu)完整和功能正常，并在平衡中樞的支配、協(xié)調(diào)下共同完成[3]。平衡功能的精確評(píng)定在眩暈疾病的診斷和治療中具有重要意義。本科對(duì)后半規(guī)管BPPV(posterior semicircular BPPV, PSC-BPPV)、水平半規(guī)管(horizontal semicircular BPPV, HSC-BPPV)及健康對(duì)照組進(jìn)行平衡功能評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料 本院眩暈?？崎T診確診的BPPV患者66例，其中PSC-BPPV患者44例，男性19例、女性25例；年齡18～72 歲，平均(52.00±11.91)歲；右側(cè)22例、左側(cè)22例。HSC-BPPV患者22例，男性3例、女性19例；年齡33～74歲，平均(54.77±12.10)歲。年齡及性別匹配的健康志愿者44例，男性17例、女性27例；年齡13～78歲，平均(52.02±14.42)歲。全部志愿者均為非眩暈患者。無眩暈發(fā)作病史，無聽力下降、耳鳴、耳悶、中耳炎病史。無眼部疾病史，矯正視力或視力正常。神經(jīng)科檢查、骨骼肌肉系統(tǒng)檢查正常。無手術(shù)、外傷史。耳科常規(guī)檢查正常。在平衡功能檢查前，所有志愿者休息良好，48 h內(nèi)未服用任何藥物或乙醇及含乙醇或咖啡因飲品。

1.2 檢查儀器及設(shè)備 動(dòng)靜態(tài)平衡儀(Synapsys公司，法國(guó))，組成部件包括受力平臺(tái)、活動(dòng)平臺(tái)、計(jì)算機(jī)及相應(yīng)分析軟件等。受力平臺(tái)通過壓力傳感器可以實(shí)時(shí)記錄人體重心的改變情況，該信號(hào)通過模數(shù)轉(zhuǎn)換器的轉(zhuǎn)換后由計(jì)算機(jī)繪制姿勢(shì)圖并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 檢查方法 正常值范圍參考儀器給出的正常參考值。測(cè)試在安靜、明亮的環(huán)境下進(jìn)行。所有測(cè)試均由同一人操作并記錄結(jié)果。采用動(dòng)態(tài)平衡板試驗(yàn)，獲得動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡圖，睜眼、閉眼左右和前后軸向移動(dòng)幅度曲線。受試者站在活動(dòng)平臺(tái)上。將活動(dòng)平臺(tái)置于受力平臺(tái)上，首先設(shè)置活動(dòng)平臺(tái)為前后向運(yùn)動(dòng)，令受試者分別在睜眼及閉眼狀態(tài)下站立在活動(dòng)平臺(tái)上盡量保持平衡，分別記錄20 s后，調(diào)整活動(dòng)平臺(tái)為左右向運(yùn)動(dòng)，再分別記錄20 s。4種狀態(tài)測(cè)試結(jié)束后可進(jìn)行前后向及左右向的感覺結(jié)構(gòu)測(cè)試(sensory organization test, SOT)。評(píng)定參數(shù)選取SOT中的前庭感覺、本體感覺和視覺得分。其中前后向或左右向任何一個(gè)方向得分異常即判定為結(jié)果異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSC-BPPV與HSC-BPPV比較 2組的SOT結(jié)果詳見表1～3。PSC-BPPV組與HSC-BPPV組SOT異常比例分別為54.55%(24/44)、81.82%(18/22)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.714，P=0.034，P<0.05)。PSC-BPPV組和HSC-BPPV組前庭覺不足在左右向運(yùn)動(dòng)和前后向運(yùn)動(dòng)時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 PSC-BPPV與HSC-BPPV的SOT結(jié)果(n)

表2 PSC-BPPV與HSC-BPPV的SOT結(jié)果對(duì)比(n)

表3 PSC-BPPV與HSC-BPPV的SOT：

注：PSC-BPPV，χ2=4.034，P=0.073，P>0.05；HSC-BPPV，χ2=2.277，P=0.227，P>0.05

2.2 PSC-BPPV與健康對(duì)照組比較 PSC-BPPV組和對(duì)照組SOT結(jié)果異常比例分別為54.55%(24/44)、4.55%(2/44)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.42，P<0.001)。

2.3 HSC-BPPV與健康對(duì)照組比較 HSC-BPPV組和對(duì)照組SOT結(jié)果異常比例分別為81.82%(18/22)、4.55%(2/44)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.47，P<0.001)。

3 討論

BPPV是常見的周圍性眩暈疾病，眩暈持續(xù)時(shí)間一般<60 s[1]。BPPV可累及3個(gè)半規(guī)管，其中最多見的是PSC-BPPV。BPPV的典型表現(xiàn)為體位改變誘發(fā)的短暫旋轉(zhuǎn)性眩暈及眼震，但臨床上尚有部分BPPV患者除眩暈外，還可伴有姿勢(shì)不穩(wěn)、平衡障礙等表現(xiàn)[2-3]。手法復(fù)位是治療BPPV最有效的手段[4-5 ]。成功復(fù)位后BPPV姿勢(shì)穩(wěn)定性改善明顯，但并非所有患者均能成功復(fù)位。右側(cè)PSC-BPPV改善更明顯，可能是因?yàn)橛覀?cè)PSC是最常見的發(fā)病部位，且損傷更嚴(yán)重[6]。

我們?cè)谂R床測(cè)試及復(fù)位治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者在治療前變位試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)的典型眼震于復(fù)位成功后消失，即不再有視物旋轉(zhuǎn)的感覺，但患者常主訴仍有不同程度的頭昏及姿勢(shì)不穩(wěn)定癥狀，這可能是BPPV對(duì)平衡能力影響的結(jié)果。目前靜態(tài)姿勢(shì)描記法是對(duì)引起眩暈及平衡功能障礙的前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)和本體感覺系統(tǒng)疾病的一種新的具有定量分析和初步定位、定性診斷的方法，但不能消除本體感覺的影響。動(dòng)態(tài)平衡儀通過計(jì)算機(jī)控制可移動(dòng)平臺(tái)以消除本體感覺，可真實(shí)反映平衡狀態(tài)[7]。

不同學(xué)者對(duì)BPPV對(duì)平衡能力的影響持不同觀點(diǎn)。Di Girolamo等[8]認(rèn)為PSC-BPPV患者的平衡功能降低而HSC-BPPV不影響姿勢(shì)穩(wěn)定性。而Celebisoy等[9]認(rèn)為HSC-BPPV動(dòng)態(tài)平衡功能降低。Chang等[2]對(duì)BPPV患者進(jìn)行靜態(tài)及動(dòng)態(tài)平衡功能檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其在消除視覺及改變本體感覺時(shí)平衡功能顯著低于健康對(duì)照，表現(xiàn)為閉目站立于海綿墊、單腿站立及閉目直線行走時(shí)身體擺動(dòng)速度明顯高于健康對(duì)照組。

本研究對(duì)PSC-BPPV和HSC-BPPV患者及健康對(duì)照組作出動(dòng)態(tài)平衡功能的評(píng)價(jià)。動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖SOT結(jié)果表明，HSC-BPPV組的動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性較PSC-BPPV組差，2組患者的動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性較對(duì)照組均差，前庭感覺單獨(dú)維持姿勢(shì)穩(wěn)定性的能力均下降。

目前，BPPV的病理生理學(xué)有2種假說：半規(guī)管結(jié)石癥和壺腹嵴頂結(jié)石癥。半規(guī)管結(jié)石學(xué)說認(rèn)為：各種原因?qū)е露撀浠蜃冃缘亩塾诎胍?guī)管近壺腹處，當(dāng)頭位移至激發(fā)位時(shí)，耳石受到重力作用，離壺腹方向移動(dòng)而形成離壺腹內(nèi)淋巴流，使嵴頂產(chǎn)生移位而引起眩暈及眼震。壺腹嵴頂結(jié)石學(xué)說認(rèn)為：由于變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附著于半規(guī)管的壺腹嵴頂，引起內(nèi)淋巴與壺腹嵴頂密度不同，從而使比重發(fā)生差異，導(dǎo)致壺腹嵴對(duì)重力作用的異常感知。從以上理論推測(cè)，如果沒有明顯的頭位變化不應(yīng)該出現(xiàn)眩暈及身體平衡障礙；但本研究表明，BPPV 患者在本體感覺和(或)視覺受到干擾時(shí)可出現(xiàn)平衡得分明顯下降，與健康對(duì)照組相比差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，BPPV 患者平衡功能的下降可能有其他原因。Di Girolamo等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)BPPV 患者的平衡得分與正常人差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與我們的結(jié)果一致。該作者認(rèn)為橢圓囊病變、半規(guī)管內(nèi)殘留部分耳石、壺腹嵴部位感受器功能障礙等可能是后半規(guī)管BPPV 患者平衡障礙的原因。Basta等[10]對(duì)33例橢圓囊、球囊-橢圓囊損害患者進(jìn)行的SOT檢查發(fā)現(xiàn)，合并耳石器官損傷，SOT異常比前庭脊髓檢查敏感。耳石器官障礙明顯損傷人類的姿勢(shì)穩(wěn)定并降低后傾姿勢(shì)的平衡。

BPPV 姿勢(shì)穩(wěn)定性降低的原因可由2種病理生理假說加以解釋：在嵴頂結(jié)石的情況下，橢圓囊的位覺砂層部分脫落，并與后半規(guī)管的壺腹帽固定；而在半規(guī)管結(jié)石情況下，密度高于內(nèi)淋巴的聚集物在后半規(guī)管自由漂浮。此2種情況均可改變后半規(guī)管感受器的動(dòng)力激活。已知后半規(guī)管與姿勢(shì)控制有關(guān)[11]，如果后半規(guī)管有聚集物則改變半規(guī)管的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，導(dǎo)致前庭傳入神經(jīng)的放電發(fā)生改變。缺乏正確的一側(cè)前庭信息則可導(dǎo)致前庭脊髓反射的異常。

我們的研究說明，BPPV 患者的動(dòng)態(tài)平衡功能有不同程度的下降，推測(cè)可能是橢圓囊受損、半規(guī)管殘留耳石、壺腹嵴部位感受器功能障礙或者其他原因。因此，BPPV 患者即使復(fù)位治療成功后仍可能存在不同程度的平衡功能障礙。

BPPV患者復(fù)位后不同時(shí)期的平衡功能變化需要進(jìn)一步觀察驗(yàn)證；伴發(fā)全身基礎(chǔ)疾病、年齡、性別等因素對(duì)BPPV患者的平衡功能影響需要進(jìn)一步驗(yàn)證和明確。姿勢(shì)穩(wěn)定是受視覺、前庭感覺和本體感覺共同控制的，目前的平衡功能評(píng)定方式基本滿足檢測(cè)和評(píng)定的需求，但更為準(zhǔn)確或有針對(duì)性的檢查方案仍需要研究。

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(本文編輯 楊美琴)

Dynamic balance function in patients with horizontal or posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo

RENTong-li,SUNQin,WAGNWu-qing.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

WANG Wu-qing, Email: wangwuqing@eent.shmu.edu.cn

Objective To investigate the dynamic equilibrium function in patients with horizontal or posterior semicircular canal benign paroxysmal vertigo (BPPV) and to predict the significance of such tests in the clinical practice. Methods Fourty-four cases of posterior semicircular canal (PSC-BPPV), 22 cases of horizontal semicircular tube inside (HSC-BPPV) and 44 healthy volunteers matched by age and gender accepted the dynamic balance panel test. The dynamic posture equilibrium diagram (Stabilogram) and sensory organization testing (SOT) were analyzed. Results SOT showed that the postural stability of HSC-BPPV group was worse than PSC-BPPV group (P<0.05). The dynamic postural stability of both the PSC-BPPV group and the HSC-BPPV group was worse than that of the control group (P<0.01). Conclusions The dynamic postural stability of PSC-BPPV and HSC-BPPV group exhibited varying degrees of decline. SOT result of HSC-BPPV group was worse than that of PSC-BPPV group. In removing the proprioceptive and visual participation, the ability of vestibular to maintain balance decreased. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:154-156)

Benign paroxysmal positional vertigo; Balance function; Dynamic posturography

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王武慶(Email：wangwuqing@eent.shmu.edu.cn)

2014-03-28)