職 瑾 段 斌 裴紀(jì)文 高 磊 馬麗娜 西安市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（西安710002）

血管性癡呆（Vascular dementia，VD）是由各種腦血管病引起的腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征，是癡呆的常見類型?，F(xiàn)有治療以治療腦血管病為主，對血管性癡呆的治療仍不能令人滿意，探索治療方案是臨床治療VD的焦點。石杉堿甲片（huperzine A）具有很強的擬膽堿活性，是一種高效、可逆、選擇性的膽堿酯酶（AchE）抑制劑，是治療癡呆改善認(rèn)知的常用藥物［1］。銀杏葉片（Ginkgo Leaf Tablets）有擴張血管，改善微循環(huán)，改善細胞代謝，保護細胞膜，利于癡呆的治療，保護腦功能。本研究旨在通過銀杏葉片聯(lián)合石杉堿甲提高臨床療效、改善認(rèn)知功能，探索聯(lián)合用藥治療血管性癡呆。

臨床資料 選取2012年1月至2013年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的血管性癡呆患者128例，治療組64例，男性38例，年齡（65．72±10．43）歲。對照組64例，男性34例，年齡（64．38±9．76）歲，患者選取符合美國精神病學(xué)會《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第Ⅳ版第四版（DSM—IV）中關(guān)于癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案。腦血管病診斷：有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，頭顱CT或MRI檢查確認(rèn)。癡呆發(fā)生于卒中后3個月內(nèi)，持續(xù)6個月以上。兩組基線特征，高血壓56．25%和54．68%，糖尿病15．63%和17．19，冠心病14．06%和10．94%，出血性卒中9．38%和10．94%、缺血性卒中90．63%和89．06%基線資料均衡可比。兩組評分HIS9．87±1．96和10．36±2．13、MMSE21．79±5．38和21．53±5．04、MoCA15．68±5．32和15．98±5．71，BI指數(shù)76．92±8．17和78．24±8．63病情嚴(yán)重程度均衡可比，HIS缺血指數(shù)＞7分。

治療方法 按隨機雙盲原則分為兩組，各64例。給予相同的抗血小板聚集治療及調(diào)節(jié)血壓、血糖等常規(guī)治療。治療組口服銀杏葉片2片／次，3次／d，石杉堿甲片0．1mg／次，3次／d；對照組僅口服石杉堿甲片。連續(xù)應(yīng)用3個月、6個月各進行一次療效評價。

療效標(biāo)準(zhǔn) MMSE、MoCA量表評價認(rèn)知功能及癡呆程度；Barthel指數(shù)評價日常生活自理能力。比較治療前后兩組評分，同時以療效指數(shù)判定療效，療效指數(shù)=（治療后得分-治療前得分）／治療前得分×100%，顯效≥20%，有效≥12%，無效＜12%，惡化＜-12%［2］。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進行t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 兩組治療6個月后，進行 MMSE、MoCA及BI指數(shù)量表評分。三套量表治療組治療前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；兩組評分變化比較P＜0．05（表1）。

治療組在治療3個月和6個月均用MMSE、Mo-CA及BI指數(shù)量表評分進行療效評價，6個月比3個月的治療總有效率顯著提高，見表2。

表2 治療組治療3、6個月MMSE、MoCA和BI指數(shù)評分結(jié)果分析

討 論 血管性癡呆（VD）是發(fā)生在多次卒中或長期慢性腦缺血等腦血管病基礎(chǔ)上，以記憶力、認(rèn)知力等智能障礙為主的獲得性智能持續(xù)缺損的癡呆綜合征。中醫(yī)講本虛標(biāo)實，證候復(fù)雜，癥狀多端，階梯樣變化，非單一病因，三焦氣化失常為本病基本病機。VD的危險因素是可循病因，現(xiàn)有治療以腦血管病及防止卒中反復(fù)發(fā)作為基礎(chǔ)，調(diào)控血壓，改善腦代謝，促進腦功能恢復(fù)為輔。但此類治療對認(rèn)知功能改善不明顯。此外VD重要發(fā)病機制是膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿水平降低和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性下降，從而引起膽堿能缺陷和學(xué)習(xí)記憶功能障礙［5］。這為乙酰膽堿酯酶抑制劑治療VD改善認(rèn)知功提供了理論基礎(chǔ)。

石杉堿甲（HupA）是從蛇足石杉中分離的新型石松類生物堿有效單體。有很強的擬膽堿活性，是一種高效、可逆、選擇性的膽堿酯酶（AchE）抑制劑，易透過血腦屏障，可增加神經(jīng)突觸間隙乙酰膽堿含量，增強膽堿能神經(jīng)元功能［3，4］。還具有對抗過氧化氫，加快氧自由基清除，改善衰老，對抗蛋白激酶C，抑制細胞凋亡［5］。

銀杏葉片主要有效成分是總黃酮醇苷、萜類內(nèi)酯等黃酮甙類化學(xué)單體成分。具有刺激內(nèi)皮細胞釋放前列環(huán)素和內(nèi)皮舒張因子，擴張血管，改善微循環(huán)；拮抗血小板活化因子（PAF），增加紅細胞變形能力，降低血粘度，減少血栓形成；改善細胞代謝；抑制和清除自由基，保護腦細胞，利于癡呆的治療和恢復(fù)，延緩癡呆發(fā)展［6］。

銀杏葉片聯(lián)合石杉堿甲治療VD正是基于上述病因、病理基礎(chǔ)、發(fā)病機制及相關(guān)機制協(xié)同作用的綜合考慮，從不同機制方面入手相得益彰使聯(lián)合用藥的效果更優(yōu)。研究得出聯(lián)合用藥可以提高臨床療效、改善認(rèn)知功能，為VD的治療尋找到更為有效的治療方案，為臨床治療和聯(lián)合用藥提供理論基礎(chǔ)，并為進一步的治療研究提供相關(guān)研究基礎(chǔ)，為病因?qū)W和相關(guān)發(fā)病機制的研究提供佐證。

［1］ Xing SH1，Zhu CX2，Zhang R1．Huperzine a in the treatment of Alzheimer＇s disease and vascular dementia：a metaanalysis．Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine．2014，2014（2）：1-10．

［2］ 田金州，韓明向，涂晉文．血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（研究用）［J］．中國老年學(xué)雜志，2002，9（5）：330-331．

［3］ 張立紅，周永翠，王玉良．血管性癡呆大鼠海馬膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶的動態(tài)變化［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，29（10）：102．

［4］ 張麗娟．石杉堿甲片對腦梗死后血管性認(rèn)知功能障礙患者的臨床研究［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，1 1（1）：43-44．

［5］ 劉衛(wèi)剛，肖向建，李 敏．石杉堿甲對體外培養(yǎng)大鼠劑碎片前角運動神經(jīng)元損傷的保護作用［J］．中國新藥與臨床雜志，2005，24（12）：933-936．

［6］ Zhao MX1，Dong ZH，Yu ZH．Effects of Ginkgo biloba extract in improving episodic memory of patients with mild cognitive impairment：a randomized controlled trial［J］．Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao，2012 ，10（6）：628-34．