趙世田(綜述)，李耀麗(審校)

(天津市紅橋區(qū)咸陽北路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300131)

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變是糖尿病微血管病變及代謝異常導(dǎo)致的神經(jīng)病變，是2型糖尿病中最常見的慢性并發(fā)癥之一，2型糖尿病患者一旦出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)病變將使心臟意外的風(fēng)險(xiǎn)加大，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性竇性心動(dòng)過速、直立性低血壓、無癥狀性心肌缺血及無痛性心肌梗死等，甚至發(fā)生猝死。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變可通過與之相關(guān)的心電圖異常參數(shù)表現(xiàn)出來，早期識(shí)別心電圖參數(shù)的改變有助于早期診斷和干預(yù)治療，對(duì)減少糖尿病患者心臟意外的發(fā)生至關(guān)重要。現(xiàn)將心電圖在糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變中應(yīng)用價(jià)值的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制

自主神經(jīng)系統(tǒng)主要參與調(diào)節(jié)內(nèi)臟和血管平滑肌、腺體的活動(dòng)，通常不能隨意控制，又稱為不隨意神經(jīng)系統(tǒng)，可分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，對(duì)于接受雙重神經(jīng)支配的器官的作用，通常是互相拮抗。心血管系統(tǒng)受到心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的雙重調(diào)控，在白天和立位活動(dòng)時(shí)，心臟交感神經(jīng)張力占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致心率加快、傳導(dǎo)加速和心肌收縮力增強(qiáng)；在夜間和平臥休息時(shí)，心臟副交感神經(jīng)張力占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致心率減慢、傳導(dǎo)減速和心肌收縮力減弱，表現(xiàn)為同心臟交感神經(jīng)興奮相反的生理效應(yīng)[1]。糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變時(shí)，支配心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡，主要表現(xiàn)為在夜間和平臥休息時(shí)，副交感神經(jīng)活動(dòng)不再占主導(dǎo)地位，導(dǎo)致心臟異常電生理活動(dòng)，表現(xiàn)為心率及血流動(dòng)力學(xué)異常[2]。心率異常主要包括靜息性心動(dòng)過速、心率變異性減小及心率固定等；血流動(dòng)力學(xué)異常主要包括體位性低血壓、無痛性心肌梗死、心功能下降和心源性猝死等。研究發(fā)現(xiàn)，心臟異常電生理活動(dòng)可用與之相關(guān)的心電圖參數(shù)異常表現(xiàn)出來，如QTc間期延長、心率變異性減小和空間QRS-T夾角增大等[3]。臨床治療自主神經(jīng)病變較為困難，預(yù)后不良。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，糖尿病伴有自主神經(jīng)病變者5年病死率達(dá)到50%，其中心源性猝死占到28%[4]。

2 糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變的診斷試驗(yàn)

糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變的診斷試驗(yàn)，采用的是國際通用的方法，依據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)關(guān)于自主神經(jīng)病變的標(biāo)準(zhǔn)，心臟自主功能評(píng)估的診斷試驗(yàn)主要包括以下4項(xiàng)：心率對(duì)深慢呼吸、Valsalva試驗(yàn)(最長R-R間期與最短之比)、體位改變的反應(yīng)和立位時(shí)血壓的變化[5]。其中，前3項(xiàng)由心電圖記錄中的R-R間期自動(dòng)評(píng)定，立位時(shí)血壓的變化通過臥位與站立位1 min后測得的血壓值的差值評(píng)定。每項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)=0為正常，分?jǐn)?shù)=1為臨界，分?jǐn)?shù)=2為異常，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果有兩項(xiàng)及以上異常時(shí)，可診為心臟自主神經(jīng)病變。凌丹蕓等[6]報(bào)道，診斷試驗(yàn)需要患者的積極配合，臨床操作難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，且試驗(yàn)耗時(shí)長，不能用于早期診斷糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變，也無法對(duì)其嚴(yán)重程度實(shí)現(xiàn)量化。

3 糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變的心電圖改變

近年來心電圖診斷在糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變中的作用日漸重要，與傳統(tǒng)的診斷試驗(yàn)相比，心電圖不受患者配合度的影響，重復(fù)性好，用于糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變的診斷更客觀和更方便[7]。

3.1心率變異性 在每搏心臟跳動(dòng)中，心臟R-R間期受到心臟自主神經(jīng)功能的影響產(chǎn)生變化，這種心率間隔異數(shù)即稱為心率變異性，這種心率波動(dòng)本身是可以定量的。多項(xiàng)研究表明，心率變異性下降是診斷糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變最早的指標(biāo)，是無癥狀心肌缺血及繼發(fā)心血管意外的最強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)，也是反映交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)張力及兩者平衡的重要指標(biāo)[8-9]。臨床使用β受體阻滯劑、副交感神經(jīng)激動(dòng)劑等改善或延緩心率變異的藥物，可顯著改善糖尿病自主神經(jīng)功能紊亂，減少心血管意外發(fā)生率[10]。

心率變異性指標(biāo)包括時(shí)域分析及頻域分析。時(shí)域分析有平均心率、平均R-R間期、24 h期間RR間期標(biāo)準(zhǔn)差、全部5 min平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差、全部5 min R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差平均值、R-R間期>50 ms變異百分比以及連續(xù)R-R間期均方平方根這7個(gè)參數(shù)，其中24 h期間R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差可評(píng)估心率總體變化，反映交感及副交感神經(jīng)對(duì)心率的雙重調(diào)節(jié)；全部5 min平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差可評(píng)估心率變化中長期慢變化成分；連續(xù)R-R間期均方平方根可評(píng)估心率變化中長期快變化成分[11]。頻域分析包括總功率(反映全部心率變異性強(qiáng)度)、高頻功率光譜密度(反映副交感神經(jīng)功能)、低頻功率光譜密度(反映自主神經(jīng)系統(tǒng)相互作用)、極低功率光譜密度、超低頻功率及低頻功率/高頻功率(反映交感與副交感神經(jīng)均衡性)6個(gè)參數(shù)。Kardys等[12]研究表明，糖尿病并發(fā)自主神經(jīng)病變首先為副交感神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致夜間和平臥休息時(shí)心動(dòng)過速。Lombardi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，心率變異性的頻域分析較傳統(tǒng)診斷試驗(yàn)?zāi)芨迷缙谠\斷心臟自主神經(jīng)病變，2型糖尿病患者尚未出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，低頻功率光譜密度可顯示出異常，有助于早期診斷，從而早期進(jìn)行有效的綜合治療。

3.2空間QRS-T夾角 空間QRS-T夾角指QRS波空間向量同T波空間向量形成的夾角，通過計(jì)算QRS波同T波平均向量的余弦值得出，是一種新近出現(xiàn)的心電圖標(biāo)志物，可有效評(píng)價(jià)所有心室動(dòng)作電位形態(tài)的不同[14]。測定空間QRS-T夾角具有花費(fèi)低、方便快捷和不易受心率或者計(jì)算錯(cuò)誤影響等特點(diǎn)，可作為一種簡單有效的監(jiān)測指標(biāo)，其值增大提示有發(fā)生室性心律失常的潛在危險(xiǎn)。黃瑩等[15]研究顯示，糖尿病患者的空間QRS-T夾角較正常人增大，但小于糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變患者，提示合并心臟自主神經(jīng)病變者發(fā)生室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)大大增高，QRS-T夾角與心臟自主神經(jīng)病變的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。

3.3QT間期、QTc間期 QT間期指心室開始去極化到結(jié)束復(fù)極化之間的時(shí)間，連續(xù)測量3個(gè)及3個(gè)以上QT間期，取平均值，是評(píng)估心臟交感及副交感神經(jīng)平衡性的心電圖指標(biāo)之一，在交感神經(jīng)占上風(fēng)時(shí)尤顯優(yōu)勢(shì)。QT間期由普通心電圖即可得出，作為一項(xiàng)操作簡單和無創(chuàng)性的技術(shù)可用于心臟自主神經(jīng)病變的臨床篩查。許樟榮[16]研究表明，測量QT間期最佳導(dǎo)聯(lián)為V3導(dǎo)聯(lián)，當(dāng)V3導(dǎo)聯(lián)QT界線不清楚時(shí)可結(jié)合V2、V4及V5導(dǎo)聯(lián)。目前臨床常用經(jīng)心率校正的QT間期即QTc間期，QTc間期延長(>0.44 s)提示整個(gè)心室復(fù)極延遲，可引發(fā)心律失常甚至猝死。QTc間期延長用于糖尿病患者合并心臟自主神經(jīng)病變的診斷，有較高的敏感性和特異性。湯正義等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中易觀察到心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)生，當(dāng)患者的QTc間期延長時(shí)心血管意外發(fā)生率及病死率均增加。Carnethon等[18]研究證實(shí)，原因可能是合并心臟自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，QTc間期延長致使其心電生理不穩(wěn)定，因而極大的增加了其心律失常和心源性猝死發(fā)生率。在糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變患者中，QTc間期延長是獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，其延長的時(shí)間與心臟自主神經(jīng)病變的病變程度呈正相關(guān)，因此，QTc間期的測量臨床意義重大[19]。

4 小 結(jié)

心臟自主神經(jīng)病變是2型糖尿病中最常見的慢性并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)診斷試驗(yàn)不能早期診斷和對(duì)其嚴(yán)重程度實(shí)現(xiàn)量化。心電圖在糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變的診斷上優(yōu)勢(shì)明顯，它不受患者配合度的影響，重復(fù)性好，更加客觀和方便。心率變異性下降是診斷糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變最早指標(biāo)，也是無癥狀心肌缺血及繼發(fā)心血管意外最強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)。QRS-T夾角與心臟自主神經(jīng)病變的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，可有效評(píng)價(jià)所有心室動(dòng)作電位形態(tài)的不同。QT間期和QTc間期延長是獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，臨床意義重大。臨床重視糖尿病患者的早期心電圖參數(shù)異常改變，對(duì)于實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，提高患者生存質(zhì)量，降低心臟自主神經(jīng)病變致死率至關(guān)重要。

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