謝 鋼(綜述)，趙金臣(審校)

(遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院急診科，湖北 遠(yuǎn)安 444200)

心肺復(fù)蘇作為一項(xiàng)基本的搶救技術(shù)，經(jīng)過無數(shù)醫(yī)務(wù)工作者的不斷嘗試、改進(jìn)、創(chuàng)新，終于在上世紀(jì)60年代由Pater等將口對(duì)口人工呼吸、胸外心臟按壓、除顫三項(xiàng)技術(shù)結(jié)合起來，創(chuàng)建了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)。

經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，心肺復(fù)蘇的臨床和實(shí)驗(yàn)研究都取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。心肺復(fù)蘇雖然挽救了很多患者的生命，但療效始終不盡如人意。近年來，心搏驟停的發(fā)病率居高不下并有逐年升高的趨勢(shì)，其院內(nèi)復(fù)蘇存活率為10.9%～30.0%，而院外僅為7%～8%，即使復(fù)蘇成功，也有2%～3%的存活者遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[1-3]。因此提高心搏驟停患者搶救成功率仍是急診醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)課題。

胸外心臟按壓+人工呼吸是傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇方法。長(zhǎng)期以來，圍繞心肺復(fù)蘇要不要進(jìn)行通氣以及通氣在心肺復(fù)蘇中的地位展開了激烈的討論。近年來提出了新的心肺復(fù)蘇概念，即對(duì)出現(xiàn)心搏驟停的患者僅做單純的胸外心臟按壓，而不進(jìn)行人工呼吸，它區(qū)別于傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇，強(qiáng)調(diào)不中斷、連續(xù)性胸外心臟按壓，以保障心腦的血液供應(yīng)。

1 心肺復(fù)蘇

1.1目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇的障礙 美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)于1974年開始制定心肺復(fù)蘇指南，并不斷地修改、補(bǔ)充及完善。心搏驟停開始的幾分鐘是搶救的黃金時(shí)間，而第一目擊者又多為非專業(yè)人士，鼓勵(lì)他們參與心肺復(fù)蘇，可以進(jìn)一步提高心肺復(fù)蘇的成功率[4]。胸外心臟按壓是搶救心搏驟停的有效治療措施，心肺復(fù)蘇中連續(xù)有效的胸外按壓可改善患者心腦血流灌注，尤其是在心搏驟停搶救的“黃金”時(shí)期。連續(xù)胸外心臟按壓能顯著提高復(fù)蘇成功率，心搏驟停后如果在30 min內(nèi)恢復(fù)自主心率、血流再灌注，則有可能部分或全部恢復(fù)腦循環(huán)。但只有不到1/3的心搏驟?；颊弑粚?shí)施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇，而目擊者主動(dòng)實(shí)施心肺復(fù)蘇<20%[5]。調(diào)查結(jié)果顯示，目擊者不愿意進(jìn)行口對(duì)口工人呼吸是進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的障礙，這種顧慮可能與對(duì)傳染或傳染性疾病的恐懼有關(guān)。

1.2單純胸外心臟按壓的有效性 Hallstrom等[6]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，電話指導(dǎo)非專業(yè)人士進(jìn)行單純胸外心臟按壓比傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇具有更強(qiáng)的操作性，單純胸外心臟按壓組有81%完成了指令，而傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇組只有62%完成了操作，單純胸外心臟按壓組說服時(shí)間較傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇組縮短1.4 min，以存活送往醫(yī)院作為第1終點(diǎn)，兩組比較無顯著差異。研究顯示，對(duì)院外心搏驟?；颊?，電話協(xié)調(diào)員指導(dǎo)非專業(yè)人士?jī)H作胸外按壓與協(xié)調(diào)員做標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇效果一樣[7]。2002年，Kern等[8]的模擬動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，單純的胸外心臟按壓與傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇(15∶2的按壓/通氣比率，16 s的暫停提供2次通氣)相比有更好的神經(jīng)學(xué)預(yù)后。2007年Ewy等[9]在豬模型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，單純胸外心臟按壓與傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇(30∶2按壓/通氣比率)比較，兩者在24 h生存率和神經(jīng)學(xué)預(yù)后比較無顯著差異。2007年日本SOS報(bào)道，在院外僅作胸外心臟按壓比實(shí)施胸外心臟按壓+通氣患者的生存率高出1倍[10]。2010年心肺復(fù)蘇心血管急救新指南問世之前，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志連續(xù)發(fā)表2篇多中心對(duì)照研究證明僅作胸外心臟按壓與實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的效果相似[11-12]。Wang等[13]對(duì)麻醉的豬誘導(dǎo)的心室顫動(dòng)4 min后實(shí)施連續(xù)胸外心臟按壓與胸外心臟按壓+通氣，觀察12 min后每分鐘通氣量、按壓/血流比值、冠狀動(dòng)脈灌注壓、氧分壓，結(jié)果表明：連續(xù)胸外心臟按壓與胸外心臟按壓+通氣二者在12 min內(nèi)氧分壓比較并無顯著差異，但連續(xù)胸外心臟按壓組患者的冠狀動(dòng)脈灌注壓顯著好于按壓+通氣組。臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說明，對(duì)心搏驟停的患者僅作胸外心臟按壓即有效。2010新指南強(qiáng)調(diào)，普通急救者只需實(shí)施單純胸外心臟按壓即可提高目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇的依從性和可行性[14]。

1.3單純胸外心臟按壓成功的重要因素 胸外心臟按壓通過增大胸內(nèi)壓及直接按壓心臟產(chǎn)生攜帶氧和重要物質(zhì)的血流，不中斷的按壓是保持基本的生命支持。在心肺復(fù)蘇過程中按壓的中斷意味著循環(huán)的終止，一旦停止按壓，心腦血流就會(huì)中斷。單純胸外心臟按壓能使動(dòng)脈血?dú)饩S持在相對(duì)正常的水平，在心肺復(fù)蘇最初的10～15 min，任何縮短胸部按壓時(shí)間的技術(shù)，將有助于改善患者的預(yù)后。多按壓、少通氣是恢復(fù)自主循環(huán)(restoration of spontaneous circulation)的關(guān)鍵。

在院外，對(duì)心搏驟停患者實(shí)施胸外心臟按壓時(shí)被中斷是很常見的現(xiàn)象，無按壓時(shí)間可占到心搏驟停后求援時(shí)間的24%～49%，即使受過專業(yè)訓(xùn)練的急救醫(yī)療服務(wù)體系的成員也會(huì)出現(xiàn)上述情況[15]。影響大腦和冠狀動(dòng)脈灌注的最重要的因素是動(dòng)脈壓力，當(dāng)口對(duì)口通氣時(shí)這個(gè)壓力是不存在的[16]。按壓過程中斷按壓所產(chǎn)生的后果是十分嚴(yán)重的，因此2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量胸外心臟按壓的重要性，要有足夠的頻率、一定的深度、最少的中斷；為了達(dá)到心肺復(fù)蘇時(shí)有效的前向血流，胸外心臟按壓頻率應(yīng)該>80次/min；并且指南還特別強(qiáng)調(diào)了如果是缺乏醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的目擊者僅做胸外按壓即可，同時(shí)強(qiáng)調(diào)連續(xù)不中斷地有力按壓的重要性[9]。

1.4人工通氣的非必須性 Ewy等[16]提出，在心肺復(fù)蘇過程中首先應(yīng)滿足大腦供血，而非肺臟，人工呼吸絕非最佳選擇，應(yīng)盡早實(shí)施不中斷地胸外心臟按壓，使血液流向心腦。

口對(duì)口人工呼吸在心肺復(fù)蘇過程并非是必須的，因?yàn)棰倏趯?duì)口人工通氣減少了目擊者參與心肺復(fù)蘇；②口對(duì)口人工呼吸時(shí)胸外按壓會(huì)產(chǎn)生中斷；③心搏驟停時(shí)，口對(duì)口或正壓通氣會(huì)增加胸內(nèi)壓力，從而降低胸腔靜脈回流，進(jìn)一步降低原本就微小的冠狀動(dòng)脈和腦血管的血流；④心搏驟停時(shí)通氣不是必須的，也不合乎邏輯，如心室顫動(dòng)導(dǎo)致的心搏驟停，肺靜脈、左心和整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)充滿了氧合的血液，通氣并不能增加動(dòng)脈血氧飽和度；⑤絕大部分院外心搏驟停不必進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，因?yàn)榛颊叽嬖诖ⅲ绻赝獍磯洪_始得早并且連續(xù)，許多患者將繼續(xù)喘息，從而維持生理上的通氣；⑥很多試驗(yàn)結(jié)果提示，心搏驟停時(shí)有力的按壓增加了冠狀動(dòng)脈的灌注壓力，會(huì)提高患者的生存率；⑦在心臟驟停的非癱瘓動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，連續(xù)胸外心臟按壓比傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇有顯著的優(yōu)勢(shì)[17]。

2 小 結(jié)

心搏驟停大都發(fā)生在院外，如果目擊者未經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行單純胸外心臟按壓，即僅為突然倒下的患者進(jìn)行胸外按壓，并強(qiáng)調(diào)在胸部中央用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度的指示操作。施救者應(yīng)連續(xù)不間斷地實(shí)施單純胸外心臟按壓，直至除顫儀到達(dá)且可供使用，或者急救人員或其他相關(guān)施救者接管患者。

單純胸外按壓應(yīng)當(dāng)為更多的公眾所熟知，并期待更多的目擊者參與到心搏驟停時(shí)的心肺復(fù)蘇中來。希望社會(huì)普及心肺復(fù)蘇技術(shù)，并倡議公眾掌握這一項(xiàng)技術(shù)，及時(shí)呼叫120急救。如欲達(dá)到這一目的，就需要政府、全社會(huì)包括媒體共同參與，在社區(qū)內(nèi)形成一個(gè)自救、互救的網(wǎng)絡(luò)。

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