李繼超(綜述)，尹 東(審校)

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001； 2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧 530021)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid athritis,RA)是一種慢性、全身性、自身免疫性疾病，晚期可因膝關(guān)節(jié)的廣泛破壞，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，最終使患者肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直，關(guān)節(jié)失去功能，生活難以自理。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)從20世紀(jì)50年代初以來(lái)逐漸為人們所接受，隨著生物力學(xué)和生物材料學(xué)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)和假體設(shè)計(jì)不斷提高，手術(shù)成功率也不斷增加，如今TKA是晚期RA患者的一種療效肯定的治療方法[1-3]。TKA可解除患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度,極大地提高了RA患者的生活質(zhì)量。由于RA有其特殊的生理及病理特點(diǎn)，在施行TKA時(shí)，RA患者較骨性關(guān)節(jié)炎患者需要特別注意一些問(wèn)題，但是這些問(wèn)題當(dāng)今仍有爭(zhēng)議。

1 TKA的適應(yīng)證和禁忌證

TKA適應(yīng)證的選擇是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，更是影響術(shù)后臨床療效的重要因素。TKA的適應(yīng)證：膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查上提示嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞；患者關(guān)節(jié)顯著疼痛，關(guān)節(jié)畸形、攣縮、不穩(wěn)等導(dǎo)致日?；顒?dòng)障礙；對(duì)于非手術(shù)治療療效不佳或無(wú)效者，應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、精神狀態(tài)、體質(zhì)量、職業(yè)等情況,確定手術(shù)適應(yīng)證。TKA的禁忌證：感染性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)融合于功能位而無(wú)疼痛和畸形；神經(jīng)障礙性關(guān)節(jié)病；膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓[4]。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

既往有觀點(diǎn)認(rèn)為，如果患者病情處于活動(dòng)或進(jìn)展期，手術(shù)麻醉意外、傷口不愈合、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率均較高，建議病情穩(wěn)定時(shí)手術(shù)[5]。也有較多學(xué)者認(rèn)為病變是否活動(dòng)或進(jìn)展不影響手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。邊焱焱等[6]對(duì)21例(26個(gè)關(guān)節(jié))處于活動(dòng)期的RA患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，研究結(jié)果表明，處于活動(dòng)期的患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)增加，因術(shù)中切除了病變的滑膜組織，術(shù)后患者關(guān)節(jié)局部炎性等導(dǎo)致的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)功能較前改善。還有學(xué)者認(rèn)為，有明顯的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)破壞和功能受限的RA患者,應(yīng)盡早手術(shù)治療，手術(shù)能改善患者的生活質(zhì)量,降低因活動(dòng)減少導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松程度，減少其他關(guān)節(jié)繼發(fā)的關(guān)節(jié)攣縮、僵硬程度、肌肉萎縮和瘢痕化程度，改善術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能[7]。Yano等[8]對(duì)130例行TKA的RA患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TKA后RA患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且類風(fēng)濕病情也有明顯改善。

3 手術(shù)順序的選擇

晚期RA常累及全身多個(gè)關(guān)節(jié),導(dǎo)致下肢的髖、膝、足等關(guān)節(jié)廣泛受累，有多關(guān)節(jié)手術(shù)的指征，但關(guān)于手術(shù)順序的選擇現(xiàn)仍有爭(zhēng)議。

就髖、膝關(guān)節(jié)而言,多數(shù)學(xué)者主張先做髖關(guān)節(jié),再做膝關(guān)節(jié)[9-10]。原因如下：①髖部疾病常有膝部疼痛，行髖部手術(shù)后部分患者的膝部癥狀能得到緩解；②先髖后膝手術(shù)順序的患者較先膝后髖更易恢復(fù)，TKA后需早期下地行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，若髖部疼痛或屈曲畸形，患者不能行有效的康復(fù)鍛煉，這樣會(huì)影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；③行髖部手術(shù)后，即使膝部仍有畸形，患者也可扶拐下地，有利于患者樹(shù)立信心，接受進(jìn)一步的手術(shù)治療[16]。

對(duì)于同期髖膝關(guān)節(jié)置換，有學(xué)者認(rèn)為先行髖關(guān)節(jié)置換，便于膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)操作和下肢力線的測(cè)量，降低膝關(guān)節(jié)置換操作難度，但術(shù)中變更體位時(shí)需密切保護(hù)已置換的髖關(guān)節(jié)，防止脫位[6]。對(duì)于分期髖膝關(guān)節(jié)置換，呂厚山等[11]認(rèn)為，手術(shù)方案應(yīng)能使患者恢復(fù)行走能力，根據(jù)影響患者功能的責(zé)任關(guān)節(jié)依次手術(shù)，首先解決關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)功能障礙等問(wèn)題。對(duì)于雙下肢多關(guān)節(jié)置換的分期手術(shù),有觀點(diǎn)認(rèn)為一期行一側(cè)下肢置換,二期置換另一側(cè)下肢,便于術(shù)后髖膝關(guān)節(jié)的協(xié)同功能鍛煉,減少髖關(guān)節(jié)脫位的可能[12-13]。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，一期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換,二期再做雙側(cè)膝關(guān)節(jié),便于術(shù)后患者的日常生活和下肢直腿抬高等功能訓(xùn)練,可提高患者的主觀滿意度[7]。

4 圍術(shù)期處理方法和并發(fā)癥的預(yù)防

RA病程長(zhǎng)，患者全身狀況差，多合并其他系統(tǒng)疾病，且在治療過(guò)程中長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、激素等藥物，導(dǎo)致全身免疫系統(tǒng)紊亂，甚至合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，RA患者較骨性關(guān)節(jié)炎患者行TKA的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[14-15]。所以圍術(shù)期處理非常重要。

4.1骨質(zhì)問(wèn)題 RA患者因術(shù)前活動(dòng)受限、服用激素等原因造成全身骨質(zhì)疏松，影響軟骨下骨質(zhì)量，血管翳形成是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜的重要病理特征，血管翳可侵蝕破壞軟骨下骨，并且釋放的前列腺素等對(duì)軟骨下骨有骨溶解作用，因此RA患者軟骨下骨常有骨囊腫和骨質(zhì)缺損[9,16]。Haugeberg等[17]和徐勝前等[18]的流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，RA可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松以及引起繼發(fā)性骨侵蝕和骨質(zhì)量的下降。TKA前要做好影像學(xué)檢查，了解局部骨質(zhì)條件及骨缺損程度，測(cè)量各種截骨角度；對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)缺損的患者，術(shù)前要考慮到自體或異體植骨及骨水泥的使用，制訂出個(gè)體化的手術(shù)方案；術(shù)中操作應(yīng)輕柔，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后因骨質(zhì)疏松所致的骨折等并發(fā)癥；術(shù)前可服用一段時(shí)間抗骨質(zhì)疏松藥物，盡量提高骨密度[19-20]。

4.2腎上腺危象 較多RA患者長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素,該藥物通過(guò)負(fù)反饋?zhàn)饔?抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸,導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮變薄,脂肪變性,使腎上腺功能嚴(yán)重受損，患者會(huì)因經(jīng)受不了疼痛、低血壓或缺氧等應(yīng)激反應(yīng),出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭甚至死亡。有研究表明，長(zhǎng)期服用激素的患者在圍術(shù)期合理、適量補(bǔ)充激素可預(yù)防腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生，術(shù)后感染率也未增加[21]。服用激素者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行腎上腺B超檢查，以明確腎上腺皮質(zhì)是否萎縮，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生，若患者已停用激素2年以上，可不予特殊處理；若術(shù)前仍在應(yīng)用激素，則須在圍術(shù)期行激素支持療法。

4.3切口愈合問(wèn)題和感染 RA患者因長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑等藥物，抑制了免疫能力，且大多患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，合并有貧血、局部皮膚及皮下組織萎縮，行TKA時(shí)，更容易出現(xiàn)切口愈合不良和感染，如果導(dǎo)致深部關(guān)節(jié)感染,后果很嚴(yán)重[22-25]。術(shù)前應(yīng)積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血并適當(dāng)停用相關(guān)藥物，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素?？s短手術(shù)時(shí)間和應(yīng)用抗生素骨水泥可以減少感染的發(fā)生。術(shù)中不需要常規(guī)切除滑膜，如果血管翳較多，考慮存在進(jìn)行性炎癥則可切除滑膜，但應(yīng)盡量保留脂肪，以減少切口愈合不良等相關(guān)并發(fā)癥[16]。

4.4靜脈血栓 據(jù)相關(guān)報(bào)道，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，40%～60%的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，0.5%～2.0%的患者發(fā)生致命性肺栓塞，因此需要重視下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防[26]。既往有觀點(diǎn)認(rèn)為，RA患者長(zhǎng)期臥床，合并貧血，且部分患者合并心功能減退，心排血量減少，靜脈血流減慢，其發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率較高。近年有研究發(fā)現(xiàn)，RA患者較骨性關(guān)節(jié)炎患者深靜脈血栓發(fā)生率低，但如果匹配兩類患者的年齡及非甾體消炎藥的應(yīng)用，則兩者深靜脈血栓發(fā)生率相同[27]。因此，術(shù)前可根據(jù)RA患者的情況，行下肢彩超了解下肢靜脈情況，術(shù)后給予相關(guān)藥物進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓。RA患者由于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差、貧血、畸形嚴(yán)重、軟組織攣縮、骨質(zhì)疏松、術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體消炎藥、術(shù)中截骨量大及軟組織松解范圍大等原因，術(shù)后出血量大，可應(yīng)用自體血回輸，不僅能補(bǔ)充血容量，且能避免異體血對(duì)免疫功能的影響，增強(qiáng)免疫[28]。

5 后交叉韌帶的處理及假體的選擇

對(duì)RA患者是否保留膝后交叉韌帶，選用后穩(wěn)定型假體或選擇保留后交叉韌帶假體，目前仍有爭(zhēng)議。

5.1不保留后交叉韌帶 膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮時(shí)后交叉韌帶出現(xiàn)短縮，當(dāng)屈曲攣縮嚴(yán)重時(shí)，多需切除短縮的后交叉韌帶，使軟組織平衡，有利于矯正嚴(yán)重的屈曲畸形。TKA中保存結(jié)構(gòu)正常的后交叉韌帶，會(huì)最大限度地維持膝關(guān)節(jié)自然穩(wěn)定性，減少假體-骨水泥-骨組織界面剪切力，但如果重度膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，后交叉韌帶明顯短縮，膝關(guān)節(jié)不能伸直，切除后交叉韌帶、應(yīng)用后穩(wěn)定型假體有利于暴露并松解后關(guān)節(jié)囊，從而更好地矯正屈曲攣縮畸形，同時(shí)可以改善人工膝術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的穩(wěn)定性[29-31]。

5.2保留后交叉韌帶 有文獻(xiàn)報(bào)道，95%RA患者的后交叉韌帶未受到嚴(yán)重?fù)p害，功能正常可以保留[9]。保留后交叉韌帶有諸多優(yōu)點(diǎn)：可增加股骨滑動(dòng)距離，利于膝關(guān)節(jié)屈曲；增加股四頭肌力臂，利于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)；可使用低限制性假體。許多學(xué)者主張RA患者應(yīng)選用保留后交叉韌帶的低限制性假體[32-33]。保留后交叉韌帶的旋轉(zhuǎn)半月板假體，具有高形合度、低限制性、低接觸應(yīng)力的特點(diǎn)，理論上適用于軟骨下骨質(zhì)量差、需要更長(zhǎng)假體壽命的RA患者，并且該假體手術(shù)截骨量少，未行髁間截骨，可以減少術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)生，骨質(zhì)保留有利于假體松動(dòng)后行翻修手術(shù)，但應(yīng)注意后方不穩(wěn)定和墊片脫位等特殊并發(fā)癥，尤其應(yīng)重視韌帶炎性松弛的RA患者[16]。

6 髕骨置換

目前對(duì)于TKA是否常規(guī)行髕骨置換尚存在爭(zhēng)論，對(duì)于RA患者，有學(xué)者認(rèn)為常規(guī)行髕骨置換能獲得更好的術(shù)后效果[34]；也有學(xué)者認(rèn)為，髕骨置換會(huì)使殘存髕骨組織強(qiáng)度減弱，易并發(fā)骨折，并且存在其他許多并發(fā)癥，如假體磨損、松動(dòng)、膝前進(jìn)行性疼痛等[35]；還有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)RA患者應(yīng)行髕骨置換，因?yàn)轶x骨軟骨中的抗原物質(zhì)會(huì)成為滑膜炎的致炎因素,使免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)發(fā)生反復(fù),髕骨置換時(shí)可去除軟骨等抗原物質(zhì)，有效避免術(shù)后髕股關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥[36-37]。

Bourne等[38]研究表明，無(wú)論是否進(jìn)行髕骨置換，膝前痛的發(fā)生率均在10%左右。Deehan 等[39]對(duì)RA和骨性關(guān)節(jié)炎各90例患者均未行髕骨置換，隨訪表明其術(shù)后前膝功能無(wú)任何差別。目前有研究認(rèn)為，膝前痛的主要原因是髕骨關(guān)節(jié)的高接觸應(yīng)力造成的軟骨下骨內(nèi)壓升高，以及并發(fā)于髕骨運(yùn)行軌跡異常的髕骨周圍軟組織病變，而髕骨軟骨的改變不是髕骨是否置換的可靠依據(jù)[38-40]。很多RA患者長(zhǎng)期使用激素，或因活動(dòng)疼痛、長(zhǎng)期臥床等原因?qū)е鹿琴|(zhì)疏松，且類風(fēng)濕的患者多為女性，髕骨較小，所以髕骨置換術(shù)后存在骨折的風(fēng)險(xiǎn)，有些學(xué)者主張不置換髕骨或選擇性地置換嚴(yán)重畸形的髕骨，對(duì)髕骨行成形術(shù)，去除髕骨軟骨，選用解剖型設(shè)計(jì)的股骨假體，其近期隨訪效果滿意[41]。

7 截骨與軟組織平衡

RA發(fā)病早、病程進(jìn)展快、多累及全關(guān)節(jié)，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)高度屈曲攣縮畸形，炎性早期屈膝可使膝關(guān)節(jié)容量增大，減輕關(guān)節(jié)腫脹引起的疼痛，但后期滑膜及關(guān)節(jié)囊纖維變性、增厚，后關(guān)節(jié)囊攣縮、粘連，出現(xiàn)纖維性或骨性融合，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直[42]。RA患者如果不能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響。準(zhǔn)確截骨基礎(chǔ)上的軟組織平衡技術(shù)對(duì)TKA起重要補(bǔ)充作用，是矯正膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的主要手段。合理地行軟組織平衡可避免過(guò)量截骨，使屈曲攣縮的膝關(guān)節(jié)在TKA后獲得明顯的畸形矯正、活動(dòng)度增加和功能恢復(fù)[31]。

RA患者行TKA截骨與軟組織平衡要注意：RA患者骨質(zhì)疏松,操作須輕柔；畸形的矯正除正確截骨外，主要通過(guò)松解、平衡膝關(guān)節(jié)周圍軟組織來(lái)實(shí)現(xiàn)，特別是后關(guān)節(jié)囊、韌帶等的松解；不能為追求完全糾正屈曲畸形,而忽視膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致過(guò)度截骨；術(shù)中矯正內(nèi)、外翻畸形時(shí)要注意軟組織平衡及置入假體的松緊度；應(yīng)徹底切除增生的骨贅、滑膜組織、髕上囊、半月板及前交叉韌帶，必要時(shí)切除后交叉韌帶，選用后穩(wěn)定型假體，切除后交叉韌帶將有利于暴露、松解后關(guān)節(jié)囊的手術(shù)操作及假體的正確安放[19]。Aderinto等[43]認(rèn)為,如術(shù)中通過(guò)增加截骨厚度和充分松解切斷后方關(guān)節(jié)囊仍不能完全伸直患肢時(shí)，容許有5°～10°的畸形，避免對(duì)腓總神經(jīng)的牽拉損傷，術(shù)后可通過(guò)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉或牽引等方法逐漸改善關(guān)節(jié)畸形。

8 TKA后康復(fù)

TKA后康復(fù)鍛煉是手術(shù)取得滿意療效的保證，RA患者病程長(zhǎng)，關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織萎縮、粘連明顯，因此術(shù)后康復(fù)鍛煉難度大、時(shí)間長(zhǎng)?？祻?fù)鍛煉是否有效直接關(guān)系著TKA后的關(guān)節(jié)功能。Lau等[44]報(bào)道，TKA后使用持續(xù)被動(dòng)練習(xí)器行功能鍛煉,術(shù)后28 d內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)度可逐漸增加。術(shù)后通過(guò)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍屈肌伸肌的肌力訓(xùn)練以及行走或其他協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，可顯著改善膝關(guān)節(jié)周圍肌力及軟組織協(xié)調(diào)性，穩(wěn)定關(guān)節(jié)；通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，可使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍滿足日常生活及社交活動(dòng)的需要；通過(guò)膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)鍛煉，防止術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，改善下肢及全身的血液循環(huán)，避免術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[31]。

楊靜等[45]認(rèn)為，對(duì)晚期RA患者行TKA后康復(fù)須遵循身心全面康復(fù)、康復(fù)訓(xùn)練個(gè)體化、循序漸進(jìn)等3個(gè)原則。晚期RA患者常心理狀態(tài)異常，意志薄弱，因此要加強(qiáng)醫(yī)患間的溝通，幫助患者樹(shù)立康復(fù)的信心；RA患者膝關(guān)節(jié)畸形重，長(zhǎng)期廢用導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織萎縮，常致屈曲攣縮，可使用支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位1周，畸形特別嚴(yán)重的患者，夜間可使用膝關(guān)節(jié)支具固定6～8周，使松解的軟組織得以維持，防止膝關(guān)節(jié)伸直障礙；晚期RA患者術(shù)后由于術(shù)前股四頭肌肌力極差，關(guān)節(jié)畸形重，肌力訓(xùn)練只能循序漸進(jìn)。

9 展 望

TKA治療RA效果顯著，如何在圍術(shù)期正確恰當(dāng)?shù)奶幚韥?lái)減少圍術(shù)期并發(fā)癥，保證患者的手術(shù)安全性；如何通過(guò)精細(xì)的手術(shù)操作和系統(tǒng)的術(shù)后功能鍛煉來(lái)提高膝關(guān)節(jié)功能，是提高臨床效果的關(guān)鍵。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高以及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，設(shè)計(jì)出適合RA患者的個(gè)性化假體、提高假體的使用壽命和利用電腦導(dǎo)航技術(shù)提高手術(shù)操作的精確度，將是未來(lái)研究的方向。

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