楊美玲(綜述),黎 靜(審校)

(1.解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院螺旋斷層放療中心,廣州 510010; 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510010)

全中樞照射(craniospinal irradiation,CSI)主要用于容易沿腦脊液或腦膜播散的腦惡性腫瘤，如髓母細(xì)胞瘤、高危生殖細(xì)胞瘤和分化差的室管膜母細(xì)胞瘤等。隨著現(xiàn)代放射治療技術(shù)的飛速發(fā)展，放療技術(shù)已經(jīng)從簡(jiǎn)單方形野的二維照射發(fā)展到了適形度和精確度越來(lái)越高的三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放射治療等。該文就近年來(lái)CSI治療方面的進(jìn)展綜述如下。

1 放療靶區(qū)的定義及劑量學(xué)研究

CSI靶區(qū)包括全腦和全脊髓，全脊髓下界至脊髓圓錐部，包括磁共振成像顯示的硬膜囊下界。因髓母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤等對(duì)放射治療敏感，采用常規(guī)分割方式即可達(dá)到根治目標(biāo)，即每次1.8～2 Gy，每周5次。通常給予全腦30～36 Gy，全脊髓24～30 Gy，腫瘤區(qū)域推量50～54 Gy。

由于全中樞放療照射范圍大，易給患者帶來(lái)較大的胃腸反應(yīng)和骨髓抑制，對(duì)于兒童患者，因其處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，CSI易對(duì)其生長(zhǎng)、內(nèi)分泌及智力造成損傷。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，髓母細(xì)胞瘤患者經(jīng)全腦平均劑量35 Gy照射治療后，已經(jīng)顯現(xiàn)出認(rèn)知功能受損。目前的研究多聚焦于在保障療效的前提下，盡量減少照射體積及劑量以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

德國(guó)一項(xiàng)多中心前瞻性研究MAKEI 83/86/89[2]認(rèn)為全中樞30 Gy，原發(fā)灶45 Gy能夠取得良好療效。Foote等[3]進(jìn)一步降低CSI劑量至25 Gy,腫瘤灶推量至40 Gy，10年生存率為100%，甚至有學(xué)者將CSI劑量降至21 Gy[4],在7年的隨訪期中，31例患者無(wú)病生存率達(dá)到94%，且未出現(xiàn)放射性脊髓損傷、視力損害、智力或生長(zhǎng)發(fā)育障礙等，但以上為單中心小樣本的非前瞻性研究，其結(jié)果不完全可靠。在北美的組間研究中(CCG-923/POG 8631)[5]，降低髓母細(xì)胞瘤CSI劑量(23.4 Gy)，不應(yīng)用化療，單純脊髓失敗的危險(xiǎn)性顯著升高，5～8年的無(wú)病生存率只有52%；Rutkauskiene等[6]的結(jié)果也支持這一結(jié)論。Saran等[7]復(fù)習(xí)了1979～1996年關(guān)于髓母細(xì)胞瘤放射治療的文獻(xiàn)后，得出結(jié)論：放療失敗大多數(shù)是因劑量或范圍不夠造成的。單純降低劑量可能增加早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)發(fā)，目前并不建議盲目降低放療劑量。

鑒于顱腦腫瘤對(duì)化療敏感，聯(lián)合化療以減少放療的范圍和劑量是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，化療方案主要以鉑類為基礎(chǔ),聯(lián)合長(zhǎng)春新堿、足葉乙苷、環(huán)磷酰胺、博來(lái)霉素、氨甲蝶呤等。Matsutani[8]總結(jié)了123例放療前誘導(dǎo)化療的患者，放療劑量下調(diào)至24 Gy，腫瘤復(fù)發(fā)率(約為6%)未顯著增加。北海道大學(xué)[9]的一項(xiàng)研究聯(lián)合化療將CSI劑量降至18 Gy(年齡≤5歲)和24 Gy(年齡>5歲)，中位隨訪112個(gè)月，5年無(wú)病生存率達(dá)81%。Packer等[10]隨機(jī)前瞻性研究379例低危髓母細(xì)胞瘤患兒，術(shù)后予CSI 23.4 Gy,后顱窩推量至55.8 Gy,并聯(lián)合1～2個(gè)療程輔助化療，5年總生存率達(dá)到86%，認(rèn)為化療在降低全中樞劑量方面有重要作用。盡管少數(shù)學(xué)者[11-12]認(rèn)為化療對(duì)提高生存率并無(wú)益處，反而增加了化療相關(guān)毒性的發(fā)生率，但減量放療輔以化療已成為低?；純旱囊环N標(biāo)準(zhǔn)治療方案，目前聯(lián)合放療多建議24～30 Gy為宜[13-14]。但對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)組，特別是已經(jīng)有陽(yáng)性轉(zhuǎn)移灶的患者，不管是否接受化療，全中樞劑量不能降低，36 Gy是標(biāo)準(zhǔn)劑量。

2 不同放療技術(shù)的研究

2.1常規(guī)放療 常規(guī)放療是二維放射治療，作為全中樞放療方法已有數(shù)十年的歷史。傳統(tǒng)的全腦全脊髓照射通常使用X線模擬機(jī)定位，按設(shè)野要求利用低熔點(diǎn)鉛技術(shù)制作擋塊，全腦照射通常以左右兩側(cè)野對(duì)穿照射，脊髓照射采用俯臥位電子線垂直照射野(分上下兩野),也可采用X線兩后斜野±45°交角照射。通過(guò)旋轉(zhuǎn)準(zhǔn)直器或治療床角度使相鄰兩野邊緣重合。但常規(guī)模擬定位機(jī)下的全中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位很難做到相鄰兩野間的良好銜接，易發(fā)生射野相接后超劑量或欠劑量，出現(xiàn)劑量“熱點(diǎn)”“冷點(diǎn)”，造成嚴(yán)重放射并發(fā)癥或腫瘤的局部復(fù)發(fā)，而新技術(shù)的出現(xiàn)已逐步替代常規(guī)放療。

2.2三維適形放療 20世紀(jì)80年代中后期三維適形放療(three-dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT)開始應(yīng)用于臨床，它的出現(xiàn)使全中樞放療步入了精確放療階段。3D-CRT全中樞放療通常的靶區(qū)勾畫為以下兩種。①臨床靶區(qū)2(clinical target volume 2，CTV2)為全腦全脊髓預(yù)防照射靶區(qū)：CT模擬獲得的影像上勾畫整個(gè)全腦和全脊髓，范圍包括蛛網(wǎng)膜下腔，注意不遺漏前顱窩底。CTV2外放0.5 cm形成計(jì)劃靶2(planing target volume 2，PTV2)。②腫瘤推量照射區(qū)：治療前大體腫瘤區(qū)外放1.5～2 cm為CTV1，或全腦室為CTV1，CTV1外放0.5 cm形成PTV1。全腦野采用兩側(cè)水平對(duì)穿等中心照射，半束射野，上脊髓野采用單一射野等中心照射，全束射野，下脊髓野采用半束射野銜接上脊髓野下界，通過(guò)定期移動(dòng)兩野銜接處來(lái)減少其間劑量不均勻的影響。Thornton等[15]報(bào)道，用適形放療比用常規(guī)平行對(duì)穿野的治療計(jì)劃，腦正常組織受量顯著減少，3D-CRT治療計(jì)劃中95%等劑量線包括的體積比常規(guī)治療減少50%以上。3D-CRT通過(guò)對(duì)多葉光柵和照射野的角度、方向的調(diào)整，可以避開遠(yuǎn)離靶區(qū)的器官(如眼球、晶體)，但對(duì)鄰近靶區(qū)的器官(如視神經(jīng)、腦干、中耳、內(nèi)耳)避開困難。且傳統(tǒng)加速器應(yīng)用時(shí)通常角度有限，角度的限制使其不能產(chǎn)生很好的放射劑量分布。

2.3調(diào)強(qiáng)放療 調(diào)強(qiáng)適形放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是20世紀(jì)末出現(xiàn)的先進(jìn)放療技術(shù)，具有同時(shí)對(duì)不同區(qū)域給予不同劑量照射、形成復(fù)雜劑量分布的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。一般的全中樞靶區(qū)勾畫與三維適形放療相似，IMRT技術(shù)允許使用同時(shí)補(bǔ)量照射技術(shù)，在一個(gè)計(jì)劃里同時(shí)實(shí)現(xiàn)大野照射和小野追加照射。Huang等[16]采用IMRT技術(shù)給瘤床加量，能最大程度地減少耳毒性及其全后顱窩放療帶來(lái)的并發(fā)癥而不犧牲腫瘤控制率。Sakanaka等[17]用IMRT的全腦室放療提高了靶區(qū)劑量，減小了正常腦組織的受照射劑量。但普通調(diào)強(qiáng)射野數(shù)有限，并沒有解決射野的銜接問題，在靶區(qū)的均勻性上仍欠滿意。研究表明[18]，鄰近區(qū)域由于治療床標(biāo)志移動(dòng)或是患者內(nèi)部運(yùn)動(dòng)引起的最大劑量差別可達(dá)每毫米25%。而全腦全脊髓放射治療時(shí)照射野較多、布野復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)、患者保持體位不變較為困難，這些問題限制了IMRI的作用。

2.4螺旋斷層放射治療 螺旋斷層放療(tomotherapy，Tomo)是一種使用兆伏級(jí)CT圖像實(shí)時(shí)引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放療，是21世紀(jì)放療領(lǐng)域的里程碑。Tomo-CSI采用仰臥位，一次擺位可完成全腦全脊髓照射,具有160 cm長(zhǎng)的調(diào)強(qiáng)治療能力，使射線在照射過(guò)程中不中斷，避免了傳統(tǒng)放療技術(shù)因照射野的銜接產(chǎn)生的劑量熱點(diǎn)和冷點(diǎn)，其360°方位無(wú)死角的治療能夠避免傷害附近重要器官，其劑量分布既具有優(yōu)異的適形性，又具備高度的均勻性。每次放療前的CT引導(dǎo)能夠減少擺位誤差，治療中CT掃描能根據(jù)腫瘤和正常組織的變化及時(shí)修改治療計(jì)劃。Hui等[19]用螺旋斷層放射進(jìn)行Tomo-CSI，結(jié)果顯示敏感器官的照射劑量下降到靶區(qū)劑量的35%～70%，并可根據(jù)兆伏級(jí)CT影像調(diào)整治療床的位置用以校正每日的擺位誤差。Tomo-CSI與常規(guī)放療、三維適形放療、加速器調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)比較研究發(fā)現(xiàn)[20-23]，采用Tomo-CSI提高了靶區(qū)的劑量的均勻性和適形度，優(yōu)于加速器常規(guī)放療，減少了大多數(shù)危險(xiǎn)器官的劑量。有學(xué)者[24]分析18例兒童Tomo-CSI的結(jié)果顯示，不良反應(yīng)可以接受，盡管接受低劑量照射區(qū)域的肺組織體積增大，但并未觀察到急性放射性肺炎的發(fā)生。而Tomo接受低劑量照射正常組織的體積增大，射線出束時(shí)間延長(zhǎng)，引起全身積分劑量有一定的增加是否會(huì)對(duì)正常組織產(chǎn)生放射性損傷或引發(fā)第二腫瘤，還需要進(jìn)一步臨床觀察[25]。

3 展 望

CSI涉及的兩個(gè)主要問題是射野形狀和射野銜接，為了達(dá)到最佳的腫瘤控制,在靶區(qū)體積的確定、重要正常組織的保護(hù)、劑量均勻度、射野交接區(qū)域以及劑量測(cè)定方面都需特別注意，全腦全脊髓放療從常規(guī)放療發(fā)展至三維適行放療、調(diào)強(qiáng)放療，逐步提高了放療的適行性和準(zhǔn)確性，但射野銜接、劑量分布、擺位精確度、正常器官保護(hù)等問題一直未能得到解決。Tomo的出現(xiàn)無(wú)疑對(duì)解決這一難題帶來(lái)了希望，由于Tomo系統(tǒng)在我國(guó)臨床應(yīng)用時(shí)間短，病例少，其療效和不良反應(yīng)尚有待于進(jìn)一步總結(jié)，但放療技術(shù)的不斷進(jìn)步給CSI帶來(lái)了更光明的前景。

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