祁俊華，何艷玲，和 凡

(廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心藥學部，廣州 510120)

藥師的職責是利用所掌握的藥學知識和信息為公眾提供健康咨詢服務，指導病人合理、安全、有效用藥。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，藥學服務對于促進臨床合理用藥起著越來越重要的作用[1]。近年來，臨床藥師廣泛開展藥學服務，工作重心從以藥品為中心的處方調劑向以病人為中心的藥學服務轉變，致力于將藥學服務覆蓋至用藥的各個環(huán)節(jié)，確保病人用藥安全?！叭市纳菩g，惠澤婦兒”是廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的使命，也是醫(yī)院堅持可持續(xù)發(fā)展的精髓所在。本院于2012年12月申請并通過了美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International，簡稱JCI)的認證。在迎接評審認證的過程中，醫(yī)院從宏觀上調控，調整各部門的服務流程，力爭最大限度地利用醫(yī)療資源，以達到保證安全用藥、提高治療效果、改進醫(yī)療質量、降低醫(yī)療風險的目的。本院藥學部也根據(jù)JCI標準，將各項工作進一步規(guī)范，從制度的重新修訂、標準操作規(guī)程(standard operation procedures,SOP)的同質化，到發(fā)藥窗口的藥學服務等，進行了一系列的改進?，F(xiàn)報道如下，供同行參考。

1 JCI標準概論

JCI是美國醫(yī)療衛(wèi)生機構評審聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)的國際分支機構，也是WHO認可的、權威的醫(yī)療質量評審機構，主要通過對美國以外的醫(yī)療機構進行認證，以提高醫(yī)療機構的服務質量。JCI標準的基本理念是促進醫(yī)療質量與病人安全的持續(xù)改進，實現(xiàn)6項國際病人安全目標，即正確識別病人身份，促進醫(yī)務人員之間的有效交流，高危藥品的安全管理，保證正確的手術(包括正確的病人、正確的部位和正確的操作)，降低醫(yī)源性感染的風險，降低病人跌倒或墜床導致傷害的風險[2]。JCI標準共有14個章節(jié)，每一章的內容均與藥學工作相關。與醫(yī)院藥學服務直接相關的內容是“藥物管理和使用(drug management and application，DMA)”章節(jié)。在DMA章節(jié)中，共設置了22條標準和88項測量要素來評價醫(yī)院的藥物管理。DMA章節(jié)要求醫(yī)院必須有效地管理院內用藥，建立藥學保障與服務管理體系，并在工作中實踐和改進[3]。藥品質量的優(yōu)劣直接關系到病人的身體健康乃至生命安全，因此確保病人安全、有效用藥是藥學工作永恒的主題。醫(yī)院藥品在流通管理中的每一個環(huán)節(jié)都直接或間接地影響到臨床用藥的安全性和醫(yī)療質量，因此必須加強藥品質量控制與藥品使用管理。學習JCI 的先進管理理念和模式，在醫(yī)院藥學服務中加以實踐與運用，有利于提升醫(yī)院藥學服務的質量。

2 醫(yī)院藥學服務的質量改進

2.1 重新制訂和完善藥學部的工作制度 制度是要求部門成員必須共同遵守的規(guī)程，是規(guī)范和約束員工操作行為的標準性文件。藥學部舊版的工作制度內容寬泛，細化不足，對于藥品管理沒有具體細則。員工在日常工作中只能按照前輩的經(jīng)驗和自己的理解去操作，對每個步驟的意義和作用缺乏整體觀念。出現(xiàn)異常情況時，員工可能由于沒有警覺意識而導致風險事故的發(fā)生，從而影響藥品的使用安全和藥學服務的連續(xù)性。新修訂的藥學部工作制度共有54章，涵蓋了藥品在醫(yī)院流通的每個環(huán)節(jié)，包括藥品的選擇、供應、儲存、開具醫(yī)囑和醫(yī)囑轉錄、處方調配、藥品管理和用藥監(jiān)測。每項制度都清晰、詳細地記錄了日常工作的操作內容、注意事項及相應的資料來源，以備溯源，從而保證員工在思想上認識到藥品管理的嚴肅性和規(guī)范性。

JCI標準十分強調每位員工的工作崗位一定要與其資質相符，各項工作必須由具有合格資質的人員承擔。合格人員是指符合一定的學歷要求，取得執(zhí)業(yè)資格證書或者專業(yè)技術資格證書，接受過專業(yè)培訓的人員。藥學部的工作步驟繁多，各環(huán)節(jié)間關聯(lián)性大，不同資質的員工操作權限不同。如果沒有明確的職責界定，容易出現(xiàn)崗位操作與員工資質不符的情況，增加差錯率。新修訂的藥學部工作制度根據(jù)職稱確定了相應的崗位職責，規(guī)定具有藥學職稱的專業(yè)技術人員才有資格進行藥品調配，具有中級及以上職稱的藥師才能進行藥學咨詢服務。參與藥物治療方案的制訂等臨床藥學工作，除了要求具有相應的資質之外，還要求藥學人員有豐富的臨床藥學知識和實踐經(jīng)驗。

2.2 實現(xiàn)藥學服務的同質化 診療的每一個步驟都存在發(fā)生差錯的風險，建立SOP能有效避免錯誤的發(fā)生。為了保證病人能夠得到優(yōu)質的醫(yī)療服務，醫(yī)院相同的診療部門應當具有相同的標準，實現(xiàn)服務同質化。本院由三個院區(qū)組成，各院區(qū)的發(fā)展歷史不同，從而形成了不同的服務模式?；贘CI的要求，藥學部結合各院的具體情況，分析整合了工作中的操作細節(jié)，將相同部門的SOP做了統(tǒng)一規(guī)定，明確了西藥房、中藥房、住院藥房和靜脈用藥調配中心(PIVAS)各崗位的工作職責和操作流程。藥學部門對病人的藥學服務主要體現(xiàn)在調劑窗口的發(fā)藥交待和臨床藥師對住院病人的藥學服務等流程中，因此藥學部統(tǒng)一了所有發(fā)藥窗口的服務模式，以及藥學咨詢的服務內容和形式。通過實施SOP，使員工養(yǎng)成了良好的工作習慣。此外，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中添加四川美康醫(yī)藥信息公司研發(fā)的合理用藥軟件，在醫(yī)師開具醫(yī)囑時自動提示藥物的相互作用和配伍禁忌等信息，幫助藥師審核藥品使用的適應證和用法用量，從而提高處方審核質量。另外，還采取品管圈的工作模式，對病人排隊的影響因素進行了調查、分析，并積極探索改進措施。最終采取了增加咨詢窗口，以減少發(fā)藥窗口的工作量；調整名稱或外形相似藥品的儲存位置，以提高調劑正確率等多項措施，使病人排長隊的現(xiàn)象有所改善，保證病人在排隊10 min之內取到藥品。處方調配工作效率的提高，使藥師與病人交流的時間增加，再結合規(guī)范的交流內容和方式，大幅度提高了病人對窗口服務的滿意度，使?jié)M意率一直保持在85%以上。

2.3 通過多重機制監(jiān)管藥物使用過程的安全性 目前，病人自行濫用、不合理應用、錯誤用藥的現(xiàn)象較多，即便是在醫(yī)院就診也不能完全避免。為了更好地保障病人安全、合理用藥，更有效地提供專業(yè)的藥學服務與用藥指導，醫(yī)院藥師可以有計劃、有組織地對藥物的使用情況進行全程監(jiān)控，整理有關藥物不良反應(ADRs)、同類藥物的療效比較等資料作為合理用藥的依據(jù)，在全院范圍內發(fā)布。在臨床用藥的過程中，藥師應對藥物的療效與ADRs進行階段性評估，評估內容包括是否存在超說明書用藥，給藥途徑、劑量、療程是否合理，是否有不良藥物相互作用等。發(fā)現(xiàn)疑問立即與臨床醫(yī)師溝通，對嚴重的不合理用藥情況進行干預。對于治療范圍窄、易導致毒性反應的藥物，應提醒醫(yī)師進行治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring，TDM)，并根據(jù)TDM結果調整治療方案。藥學部將收集到的藥物療效和ADRs等資料匯總分析后，及時反饋至醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會，作為調整醫(yī)院藥品目錄的依據(jù)。藥學部還協(xié)助醫(yī)務科制定抗生素、化療藥物和全腸外營養(yǎng)液等特殊藥物的使用規(guī)范。

2.3.1 加強高危藥品的管理 近年來，高危藥品導致的ADRs逐漸引起人們重視。為了有效提升高危藥品的管理質量，避免不安全事件發(fā)生，本院藥學部建立了高危藥品目錄，并采取措施加強對高危藥品的管理。首先，嚴格限制高危藥品的可及性。例如，高濃度電解質只能存放在藥房之外的6個地方：兒童重癥監(jiān)護室、新生兒重癥監(jiān)護室、心臟病重癥監(jiān)護室、急診科、手術室和藥品轉運組。其次，將高危藥品分區(qū)單獨存放，標注醒目標識，將“高危藥品”的標簽粘貼到藥品的最小包裝。在醫(yī)師、藥師和護士工作站中，對于高危藥品均有特殊警示，盡量減少用藥風險[4]。

2.3.2 建立PIVAS，提高靜脈藥物調配質量 本院于2011年5月建立了PIVAS，實現(xiàn)了抗腫瘤化療藥物、全腸外營養(yǎng)液、抗生素和普通輸液的集中配置，加大了高危藥品和細胞毒藥品的安全性保障[5]，同時也極大地提高了病人的用藥有效性。在臺灣和美國專家的幫助下，藥學部結合本院的實際情況，從環(huán)境質量、人員培訓、配置過程、操作規(guī)范等各個方面建立、健全了規(guī)章制度及崗位職責，建立了符合PIVAS的管理模式。藥師在實際工作中發(fā)現(xiàn)對于孕婦、哺乳期婦女和兒童的臨床用藥參考資料甚少，藥品說明書提供的信息遠遠不能滿足臨床的需要。所以，在完成日常的調劑工作之外，PIVAS藥師還嘗試根據(jù)婦女、兒童的病理生理情況，設計合理的藥物配伍、給藥時間、輸注速度等，并發(fā)表了相關論文，實現(xiàn)了與臨床相結合的醫(yī)院藥學服務。此外，PIVAS可實現(xiàn)藥品的分次配置，減少了兒童小劑量處方造成的余藥浪費，降低了病人的藥費支出。本院的PIVAS實行24 h開放服務，把護士從靜脈用藥配置中解放出來，可以集中精力做好護理工作，提高了醫(yī)院的護理質量。

2.3.3 加強醫(yī)師、藥師和護士的藥學知識培訓 在治療過程中，醫(yī)囑的開具與執(zhí)行對治療效果都有直接影響，因此藥學知識的培訓對象不僅局限于藥學人員，應該針對所有可能接觸到藥品的人員，包括醫(yī)師、護士、病人及家屬。為病人的用藥全過程提供藥學服務，解答醫(yī)師和護士有關用藥的疑問，普及用藥常識，是醫(yī)院藥師的工作內容，也是其價值體現(xiàn)。合理用藥涉及相關的醫(yī)學和藥物治療學等綜合知識，藥師需要不斷增加知識儲備，提高服務意識和服務技能，加強與臨床醫(yī)師的溝通，促進臨床合理用藥[6]。醫(yī)師接受藥學知識培訓，有利于制定合理的給藥方案，實現(xiàn)藥物資源的優(yōu)化。護士接受了藥學知識培訓，在轉錄醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑，可以及時提醒醫(yī)師修改，并且有利于嚴格執(zhí)行SOP，按正確的用法和時間間隔給病人服藥，及時向醫(yī)師反映病人用藥后的狀況，防止用藥過程中出現(xiàn)配伍禁忌和ADRs，更好地實現(xiàn)用藥監(jiān)護。向病人傳授相關的藥學知識，可以鼓勵其積極參與治療方案的實施，增強病人的用藥依從性，最終達到安全、有效治療的目的。在所有藥品中，關于高危藥品的知識培訓是重中之重。高危藥品是由于使用錯誤可能對病人造成嚴重傷害的藥品，雖然錯誤使用這些藥品的概率并不比其他藥品高，但其后果卻嚴重得多。本院針對高危藥品的知識培訓主要包括高危藥品的概念、目錄的制訂及修訂、各種高危藥品的使用高危因素，以及高危藥品的風險管理措施(專區(qū)放置、醒目標識和上鎖管理)。通過培訓加強了臨床醫(yī)務人員對高危藥品的認識，也提高了病人對此類藥品的特殊關注。

2.4 運用PDCA工具實現(xiàn)藥學服務質量的改進 JCI的精髓是實現(xiàn)醫(yī)療質量的持續(xù)改進，質量改進的工具就是“計劃-執(zhí)行-檢查-行動”(plan-do-check-action，PDCA)循環(huán)。理論上來說，只要是人為操作就會不可避免地發(fā)生錯誤。質量管理的重點不在于防止錯誤的發(fā)生，而是建立一套完善的機制來減少錯誤的發(fā)生，避免已經(jīng)發(fā)生的錯誤給病人帶來傷害；病人一旦受到傷害，有及時、有效的補救措施；同時針對已經(jīng)發(fā)生的問題分析原因，采取合理的改進措施，避免類似錯誤再次發(fā)生；對改進措施的實施情況進行監(jiān)控，及時糾正不合適的措施，合適的措施保持并固定下來。藥學部設立了相應的質量監(jiān)測指標和檢查措施，在不同部門成立了品質控制小組，針對具體的質量改進項目及目標值進行整改。例如，西藥房提出將門診處方調配差錯率控制在≤3‰的改進目標，并開展了一系列措施。(1)不同規(guī)格、不同劑型的同一藥品粘貼警示語標簽，提醒調配人員注意；(2)包裝相似的藥品分區(qū)放置；(3)每日交班時重申調劑的準確率，提醒藥師在工作時集中注意力，上班期間不討論與現(xiàn)行工作無關的事情，減少干擾因素；(4)調劑藥師將藥品傳給校對藥師前再次核實所調劑的藥品；(5)引導有疑問的病人到咨詢窗口進行咨詢，并將病人經(jīng)常咨詢的問題制作成PPT，在咨詢窗口的顯示屏幕上滾動播放，從而加強咨詢窗口的宣傳功能；(6)保持藥架上藥品數(shù)量充足，排列整齊；(7)發(fā)現(xiàn)錯誤或不合理處方時，用自制的聯(lián)絡單與醫(yī)師聯(lián)系。通過PDCA循環(huán)實施上述7項措施之后，調配差錯從115件/周降至47件/周。

3 討 論

本院藥學部在迎接JCI評審過程中所做的一系列改進措施，不僅使藥學服務工作與國外先進的藥事管理和藥學服務理念相接軌，促進了藥品信息化管理，而且通過培養(yǎng)工作人員的責任心和增強團隊合作，達到了持續(xù)提高藥品質量管理水平的目的。本院藥學部依照JCI標準，在實際工作中深化改革，建立了一套行之有效的藥學服務管理模式，取得了滿意的效果。自2010年起，本院合理用藥水平不斷提高，清潔手術圍手術期抗生素的使用率一直控制在≤30%。在醫(yī)療體制改革的新形勢下，時代賦予了藥師新的使命。藥師要利用藥學知識，為醫(yī)護人員及病人提供藥學資訊，促進臨床合理用藥，開創(chuàng)醫(yī)院藥學管理和藥學服務的新局面。

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