胥 嬌，張東華，董靖竹，周 佳，薄 紅

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

醫(yī)學(xué)教育的生命和持續(xù)發(fā)展的動力和源泉在于學(xué)生質(zhì)量，在于培養(yǎng)出符合社會要求的、利于專業(yè)發(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才［1］。因此，以不斷提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量，培養(yǎng)復(fù)合型、應(yīng)用型高層次臨床醫(yī)學(xué)人才為著眼點和出發(fā)點，探索醫(yī)學(xué)生臨床能力評價方法在醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)中的應(yīng)用具有突出的現(xiàn)實意義。臨床能力特指完成醫(yī)療保健活動所需的特殊能力，是醫(yī)學(xué)生臨床知識、臨床技能、臨床思維、臨床經(jīng)驗、職業(yè)態(tài)度在臨床工作實踐中的綜合體現(xiàn)。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證理事會（ACG－ME）認為，醫(yī)師需具備六項基本能力，包括：醫(yī)學(xué)知識、診治患者、職業(yè)精神、人際交往技巧、基于實踐的學(xué)習(xí)和提高、基于醫(yī)療體系的實踐［2］。美國國家醫(yī)學(xué)考試委員會 （NBME）研究認為，醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備下列臨床能力：收集病史；體格檢查；運用診斷性輔助檢查；診斷能力；作出醫(yī)療決策能力；執(zhí)行醫(yī)療決策能力；繼續(xù)醫(yī)療決策能力；繼續(xù)治療護理能力；正確處理醫(yī)患關(guān)系；職業(yè)態(tài)度。文獻研究表明，SPE／Xs（Standardized Patient Experiences／Exam），OSCE，Mini－CEX，Direct Observation of Procedural Skills（DOPS），Case based discussion（CBD），Multi－source feedback（MSF），360°反饋評價等等均可從不同側(cè)重點評價醫(yī)學(xué)生的臨床能力，因此，本文選取了在評價醫(yī)學(xué)生臨床能力中最為常見的、極具代表性的三種評價方法作為本研究的主要對象，通過對其概念、內(nèi)涵、在醫(yī)學(xué)生臨床能力評價中的應(yīng)用進展以及應(yīng)用優(yōu)勢的闡述，為醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)和教學(xué)評價提供有益的支持。

1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）

1.1 OSCE的概念及其內(nèi)涵

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）也稱為多站式臨床考試［3］，受試者在規(guī)定時間內(nèi)依次通過一系列模擬臨床情景的考站，對站內(nèi)的標準化病人（Standardized Patients，SP）進行檢查、接受站內(nèi)考官的提問，同時提出相應(yīng)的診斷結(jié)果和處理方法等，進而獲得測試成績。OSCE通過提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，使得各醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)機構(gòu)或考試機構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法。自O(shè)SCE誕生之日起，就因其將考試的范圍和內(nèi)容從片面的理論知識和單一的技能操作拓展到更寬廣的臨床能力范疇，并重視受試者與患者間的互動交流以及對受試者的臨床思維能力的客觀評價，是臨床考核體現(xiàn)考試客觀化和標準化發(fā)展趨勢的臨床能力評價方法，從而在醫(yī)學(xué)教育界受到普遍認可。

1.2 OSCE在醫(yī)學(xué)生臨床能力評價中的應(yīng)用進展

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試于1975年由英國Dundee大學(xué)的M.R.Harden等人提出并付諸實踐，繼Harden之后，OSCE在醫(yī)學(xué)教育和資格考試領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。1988年8月，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會愛丁堡會議提出OSCE是一種考察學(xué)生是否掌握了技能、態(tài)度、行為準則和知識的評估方法。美國、加拿大、英國、日本等國的多數(shù)醫(yī)學(xué)院校先后引入這一新型考試模式，用以測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力、循證醫(yī)學(xué)、評判性思維以及知識遷移等較高層次的綜合能力，并在考試中逐步創(chuàng)新，如引入電話訪談、病人錄像、計算機模擬等先進手段，從而有利于得到一致性更好的病例表現(xiàn)，提高考試的客觀性。OSCE除了用于醫(yī)學(xué)生臨床能力評估外，還用于住院醫(yī)師的能力評估、醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的能力評估，而且也用于醫(yī)師執(zhí)照考試的臨床能力評估。美國和加拿大則在醫(yī)師資格考試第二階段考試中引入OSCE，目前在美國的醫(yī)學(xué)院中，96%的院校運用不同類型的標準化病人評價醫(yī)學(xué)生的臨床技能，60%的院校將OSCE考試應(yīng)用于學(xué)生臨床能力的考核［4］。

在國內(nèi)，1991年后浙江醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)院等院校陸續(xù)將OSCE引入教學(xué)實踐中，用以考察教學(xué)效果，不僅在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生臨床技能的考核、評估和教學(xué)工作等方面發(fā)揮了重要作用，同時也在研究生出科考試、研究生畢業(yè)技能考試、住院醫(yī)師考核等方面得到了廣泛應(yīng)用。以外，國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校也在不斷探索適于學(xué)校條件、具有自身特色并能體現(xiàn)OSCE思想精髓的有效的臨床能力考核途徑，如1999年，國內(nèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試和國際針灸專業(yè)人員水平考試首次引入OSCE，在醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域，如放射醫(yī)學(xué)、理療學(xué)、護理學(xué)等方面，OSCE也廣泛用于其臨床能力的評價中。

1.3 OSCE的應(yīng)用優(yōu)勢

SP的應(yīng)用是OSCE最重要的特點之一。OSCE通過SP病人的應(yīng)用模擬臨床場景，從而改變了傳統(tǒng)的床邊考試形式注重對學(xué)生知識的評價，更加注重體現(xiàn)對學(xué)生能力進行評估的現(xiàn)實需求，克服了重理論輕實踐的傾向；此外，OSCE具有較高的真實性、客觀性、可重復(fù)性及公平性的特點，這使臨床能力的評價更加準確、客觀及標準，可以較好地測量醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。在OSCE中采用了SP使得每個學(xué)生面對同樣的問題，病人的病史和體征均標準化，且評價的病種在一定程度上是穩(wěn)定的，從而使評價公平、真實；由SP作為評估者，制定了具體的評分標準，可把不同時間、地點的評價結(jié)果進行比較，使評分客觀性增強。

2 迷你臨床演練評估（Mini－CEX）

2.1 Mini－CEX的概念及其內(nèi)涵

迷你臨床演練評估（Mini－Clinical Evaluation Exercise，Mini－CEX）是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（ABIM）在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上，開發(fā)的一套迷你臨床評價量表，兼具評價醫(yī)師臨床能力和教學(xué)功能的作用，目前已成為國外醫(yī)學(xué)院校臨床實踐考核的常用演練性工具。Mini－CEX為迷你型的多次重點式評估，在門診、急診或住院工作中，由考官直接觀察考生對病人進行的醫(yī)療行為，待結(jié)束觀察后對考生有關(guān)病人的診療計劃進行詢問，并依據(jù)結(jié)構(gòu)化的表格項目進行評分，將考核結(jié)果及時反饋給考生。通常情況下，Mini－CEX的評估項目主要包括：病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流、臨床診斷、治療方案、整體評價等七種能力考核，基本涵蓋了NBME要求的九大臨床能力的培訓(xùn)范疇。

2.2 Mini－CEX在醫(yī)學(xué)生臨床能力評價中的應(yīng)用進展

Mini－CEX緣起于美國，目前已廣泛應(yīng)用于美國多所醫(yī)學(xué)院校，逐漸成為ABI M評估住院醫(yī)師臨床技能的標準測評工具之一。除了住院醫(yī)師外，美國加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院和賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院也使用Mini－CEX來評估在校醫(yī)學(xué)生臨床能力，亦被證實具備相當(dāng)可靠的可行性和信、效度［5］。目前，英國、荷蘭、阿根廷、澳大利亞等國都已陸續(xù)將Mini－CEX應(yīng)用于住院醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)生的考評和教學(xué)之中。在中國臺灣，臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)萬芳醫(yī)院也已經(jīng)采用Mini－CEX對在該院的實習(xí)醫(yī)學(xué)生進行能力的評估。

近年來，我國多所醫(yī)學(xué)院校也開始借鑒 Mini－CEX的理念及考核手段，結(jié)合國情進行適當(dāng)改良，如復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院將自行開發(fā)的Mini－CEX表格應(yīng)用于在醫(yī)院的實習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生、專業(yè)學(xué)位碩士研究生的考核評估［6］。廣州中山醫(yī)科大學(xué)也在住院醫(yī)師培養(yǎng)中應(yīng)用了 Mini－CEX，并取得了較滿意的效果。上海華山醫(yī)院、長海醫(yī)院、第一人民醫(yī)院、岳陽醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院也先后采用Mini－CEX評估和培訓(xùn)住院醫(yī)師、全科醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生［7］。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院對Mini－CEX進行了引進，并根據(jù)中醫(yī)教育的特點對其進行了中醫(yī)臨床能力考核的植入和嫁接，命名為中醫(yī)迷你臨床演練評 估（TCM－Mini CEX），使其在擁有原Mini－CEX優(yōu)勢的同時兼具中醫(yī)臨床特色，并在中醫(yī)住院醫(yī)師及實習(xí)生的考核中得到了合理的運用［8］。

2.3 Mini－CEX的應(yīng)用優(yōu)勢

Mini－CEX應(yīng)用于評價醫(yī)師能力的一大特點在于與臨床例行工作同步進行，不增加額外負擔(dān)，具有可行性高且簡便易行的特點，考核全面。傳統(tǒng)臨床技能考試需要考官和受試者在指定的時間、地點進行，還需事先安排病人，占用教師和學(xué)員大量時間。而 Mini－CEX在很短的時間內(nèi)利用真實病人對學(xué)員作出測試，測試內(nèi)容可以是整體問診的一部分或全部，不受場地和時間的限制，可廣泛用于病房、門診、急診等科室，與實際的臨床工作可同步進行，不影響臨床工作。此外，與傳統(tǒng)臨床技能考試缺乏對醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷重視不足相比，Mini－CEX通過受試者與患者面對面的溝通，更加強調(diào)了加強對醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流能力的評估，體現(xiàn)了加強人文關(guān)懷和提高醫(yī)患溝通能力的NBME對醫(yī)學(xué)生臨床能力的要求。

3 360°反饋評價

3.1 360°反饋評價的概念及其內(nèi)涵

360°反饋（360°feedback）也稱全視角考核（full－circle appraisal）或多個考評者考核 （multi－rater assessment），通過采用調(diào)查表、問卷的形式對與被考核者發(fā)生工作關(guān)系的多方主體那里獲得被考核者的信息，如團隊合作、溝通能力、決策能力、處理問題的能力等等［9］。它的考核主體是多方的，可以是與被評價人有密切工作關(guān)系的人，如評價人的上級、同級、下級、自己；考核方式是通過對被評價人進行匿名評價的綜合評價系統(tǒng)，從而全面、客觀地搜集被評價人工作表現(xiàn)的信息，了解被評價人的優(yōu)勢和不足等；其目的在于通過總結(jié)分析和評價，幫助被評價人進行科學(xué)的自我評價，促進被評價人不斷成長。目前，360°績效考評作為績效管理的一種新工具已被管理者越來越廣泛地使用。

3.2 360°反饋評價在醫(yī)學(xué)生臨床能力評價中的應(yīng)用進展

20世紀90年代，360°反饋在歐美國家企業(yè)中流行開來，較多用于對企業(yè)管理者的評價，自20世紀后期，歐美國家將360°反饋評價方法引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，對醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的許多問題，如住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果、醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)評價、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面進行評價［10］。在國內(nèi)，360°評價方法亦廣泛用于醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)務(wù)工作者能力評價等方面，聞捷馥等人運用360°評價方法對其管理干部能力進行綜合評價；童素梅等人運用該方法對護士長能力進行了評估與應(yīng)用；在醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中，360°評價方法亦用于醫(yī)學(xué)生態(tài)度領(lǐng)域和操作領(lǐng)域的能力評價，用以評價臨床人際交往能力，團隊合作、臨床決策能力、專業(yè)素養(yǎng)和與病人治療等相關(guān)方面的表現(xiàn)，且國內(nèi)研究表明，360°評價方法在臨床帶教中具有科學(xué)的指導(dǎo)作用，在醫(yī)學(xué)生自身能力的發(fā)展和公正考核評價方面具有顯著效果。

3.3 360°反饋評價的應(yīng)用優(yōu)勢

360°反饋評價由于可對醫(yī)學(xué)生的臨床態(tài)度和臨床操作能力等進行全面、高效的評價，作為一種新的臨床醫(yī)學(xué)生臨床表現(xiàn)的評價方法，近來越來越受到醫(yī)學(xué)教育界的重視。由于360°反饋評價是多層次多角度全方位的綜合評價模式，可以較好地避免單一的信息獲取渠道所帶來的弊端，在評價醫(yī)學(xué)生臨床能力方面，其合理性在于不僅能夠獲得廣泛的信息、避免片面獲取信息的產(chǎn)生，同時，也因為任何一個層次的考評者都將有若干人，使得考評結(jié)果能夠避免一些統(tǒng)計上的誤差，具有更趨于合理的優(yōu)勢特點，因此，360°考核法可信度高、誤差小的特點可以充分體現(xiàn)該考核法對個體自身能力的反饋。此外，這種動態(tài)反饋過程打破了原有上級考核下屬的傳統(tǒng)的、單線式的考核制度，從而避免“個人偏見”、“考核盲點”和“光環(huán)效應(yīng)”等現(xiàn)象，具有公正考核評價的優(yōu)勢。

［1］耿 敏，周 典，趙嘉蕓，等.臨床醫(yī)學(xué)研究生臨床技能培養(yǎng)現(xiàn)狀及對策研究［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（8）：116－117.

［2］Ronald M，Edward M.Defining and assessing professional competence［J］.JAMA，2002，287（2）：226－235.

［3］何 琳，鄧 漾，臧 潞，等.OSCE在外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（1）：171－173.

［4］栗景峰，龔海峰，周 鐵，等.臨床多站式考評（OSCE）在研究生臨床技能考核中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（4）：707－709.

［5］Corrigan G，Bowden FJ，Owen C.Mini－clinEx versus Mini－CEX［J］.Med Educ，2006（40）：599－600.

［6］李 劍，高繼明，呂 玨，等.Mini－CEX在內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)中的使用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（9）：71－72.

［7］董靖竹，張東華，周 佳，等.在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生出科考試中運用 Mini－CEX的研究［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（12）：126－127.

［8］黃 平，宋巧玲，姚定國，等.TCM－Mini CEX在中醫(yī)臨床考核評估中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（9）：94－95.

［9］Teresa L，Massagli MD，Jan D.Reliability of a 360－Degree evaluation to assess resident competence［J］.Am.J.Phys.Med Rehabil，2007，86（10）：845－852.

［10］Isser D，Kelly J.360－Degree physician performance assessment［J］.Healthcare Quarterly，2010，13（2）：71－76.