□呂小英LV Xiao-ying 徐玲芬XU Ling-fen 李敏LI Min

護(hù)理是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，稍有不慎就有可能引發(fā)護(hù)理不良事件的產(chǎn)生。近年來(lái)，醫(yī)療糾紛案件不斷上升，即使是在擁有先進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體系的國(guó)家，醫(yī)療缺陷率仍可高達(dá)10%-15%。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)1999年11月發(fā)布的官方報(bào)告，每年約有100萬(wàn)例的醫(yī)療缺陷發(fā)生，其中約4.4-9.8萬(wàn)人死亡，而這些醫(yī)療缺陷半數(shù)以上是可以避免的[1]。為了減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，近年來(lái)我院對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件分析時(shí)引入根原因分析法（Root Cause Analysis，RCA，以下簡(jiǎn)稱RCA），以防止類似不良事件再次發(fā)生。RCA是一種回溯性失誤分析工具，分析已發(fā)生的不良事件，從錯(cuò)誤中找出系統(tǒng)中的弱點(diǎn)并加以矯正，以避免類似事件再次發(fā)生[2]。通過(guò)采用RCA管理手段，建立了風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，將行之有效的管理手段和方法予以制度化、規(guī)范化，做到以制度防范安全隱患，將護(hù)理不良事件遏制在萌芽狀態(tài)?，F(xiàn)將我們的做法報(bào)告如下。

一般資料

我院是一所綜合性的三級(jí)甲等醫(yī)院，開(kāi)放床位1200張，年收治病人4萬(wàn)多人。2010年1月至2012年12月，三年中共發(fā)生護(hù)理不良事件57起，經(jīng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)討論，從根原因上分析，認(rèn)為31起屬于系統(tǒng)原因造成，占54.4%，26起屬個(gè)人原因造成，占45.6%；從直接原因上分析，查對(duì)制度執(zhí)行不到位17起，占29.8%，未按流程操作8起，占14.0%，?？浦R(shí)不扎實(shí)5起，占8.8%，病情觀察欠到位7起，占12.3%，溝通不到位11起，占19.3%，其他9起（包括多個(gè)原因造成者），占15.8%。

方法

1.成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)。委員會(huì)成立于2010年初，由護(hù)理部人員和護(hù)士長(zhǎng)組成。成立時(shí)制定了詳細(xì)的工作制度和工作職責(zé)，包括建立護(hù)理不良事件的RCA機(jī)制，及時(shí)對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論。

2.對(duì)委員會(huì)成員進(jìn)行RCA相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容為：RCA應(yīng)用方法，與之相關(guān)的個(gè)體分析能力、專業(yè)實(shí)踐能力、解決問(wèn)題能力等等。

3.按照實(shí)施RCA的四個(gè)階段開(kāi)展工作。一旦有護(hù)理不良事件發(fā)生，委員會(huì)成員根據(jù)事件性質(zhì)的不同進(jìn)行即時(shí)的和定期的分析討論。對(duì)性質(zhì)嚴(yán)重的不良事件立刻組織團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行處理，對(duì)一般性的事件則每月進(jìn)行討論。

3.1 由RCA團(tuán)隊(duì)成員，對(duì)性質(zhì)較為嚴(yán)重的護(hù)理不良事件進(jìn)行調(diào)查及確認(rèn)近端原因。首先請(qǐng)當(dāng)事人或與事件密切相關(guān)的人員對(duì)已發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行情境簡(jiǎn)述，由RCA團(tuán)隊(duì)人員收集事件相關(guān)資料(包括人員、記錄、設(shè)備、地點(diǎn)，盡快收集包括目擊者說(shuō)明、觀察資料、物證及書(shū)面文件證明)，根據(jù)收集到的信息進(jìn)行原因分析。分析時(shí)采用頭腦風(fēng)暴法，列出與事件相關(guān)的原因，從中查找問(wèn)題發(fā)生的原因，錯(cuò)在哪里？后果如何？造成該事件的護(hù)理程序和執(zhí)行過(guò)程是否與設(shè)計(jì)相一致，評(píng)估設(shè)計(jì)的操作程序的合理程度，找出事件有無(wú)存在人為因子、技術(shù)因子、設(shè)備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境因子等，再收集資料以佐證近端原因，針對(duì)原因，如性質(zhì)嚴(yán)重的不良事件及時(shí)介入，采取相應(yīng)措施，使不良事件造成對(duì)病人的損失降低到最低限度。

3.2 分析造成該不良事件結(jié)果，確認(rèn)根原因。列出與事件相關(guān)的組織與系統(tǒng)分類，從系統(tǒng)中篩選出根原因。確認(rèn)根原因的關(guān)鍵在于明確直接原因與結(jié)果之間的關(guān)系，在調(diào)查當(dāng)事人原因的時(shí)候，重點(diǎn)要注意有無(wú)人為因素和流程系統(tǒng)的原因，如為流程系統(tǒng)原因，則應(yīng)進(jìn)一步追蹤。有資料顯示，系統(tǒng)原因是護(hù)理缺陷的根原因，75%的醫(yī)療缺陷來(lái)自系統(tǒng)的問(wèn)題。而護(hù)理缺陷顯示系統(tǒng)不同程度缺陷達(dá)81.5%[3]。本院近三年的57起事件中，由于系統(tǒng)流程不完善引起的占54.4%。絕大多數(shù)護(hù)理缺陷并不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中的某一個(gè)或幾個(gè)發(fā)生改變所致。既有系統(tǒng)原因，也有個(gè)人原因[4]。因此分析過(guò)程中應(yīng)多著眼于系統(tǒng)的改進(jìn)而不是處罰個(gè)人，有效避免類似事件重復(fù)發(fā)生。

3.3 找出引起該不良事件的直接原因，再次在小組成員中采用頭腦風(fēng)暴法確定事件發(fā)生的直接原因。在查找原因時(shí)我們通常采用魚(yú)骨圖對(duì)可能的原因進(jìn)行深入分析，然后按人為因素、設(shè)備因素、可控不可控等外界環(huán)境因素，進(jìn)一步明確導(dǎo)致該不良事件的直接原因。

3.4 制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。根據(jù)確認(rèn)的根原因和直接原因，制訂切實(shí)可行的改進(jìn)計(jì)劃，制定改進(jìn)計(jì)劃時(shí)遵照PDCA循環(huán)原理，改進(jìn)措施力求簡(jiǎn)單和可操作性。以事實(shí)為依據(jù)，以確保實(shí)施效果的有效性。具體改進(jìn)計(jì)劃如下。

3.4 .1 系統(tǒng)改進(jìn)流程再造。通過(guò)對(duì)三年護(hù)理不良事件的分析，認(rèn)為系統(tǒng)原因占54.4%，其中制度流程的不完善占34%，因此對(duì)與之相關(guān)的流程及制度進(jìn)行完善至關(guān)重要。完善過(guò)程中反復(fù)征求各方意見(jiàn)，使制度與流程符合實(shí)際工作，簡(jiǎn)便易于執(zhí)行和操作，符合法律法規(guī)，符合各級(jí)行政部門的要求。近年來(lái)本院共完善護(hù)理制度289個(gè)，流程300個(gè)，編制制度和流程時(shí)按崗位類別、工作程序進(jìn)行，便于護(hù)士學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)并在工作中有效執(zhí)行。

3.4 .2 引入病人安全文化理念。病人安全文化作為一種新的安全管理理念已受到越來(lái)越多的管理者的重視，并嘗試將其運(yùn)用到護(hù)理管理中，應(yīng)著力提高護(hù)士重視病人安全，促使其安全護(hù)理行為的養(yǎng)成，從而改善病人安全。美國(guó)衛(wèi)生文化和衛(wèi)生安全專家凱澤教授將其定義為：個(gè)人或機(jī)構(gòu)行為的一種整體模式，以共同的信仰和價(jià)值為基礎(chǔ)，不斷努力，將服務(wù)過(guò)程中可能引起的病人傷害降至最低[5]。等級(jí)醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)中病人安全管理也要求病人自覺(jué)參與安全管理，因此病人參與安全管理作為一種業(yè)內(nèi)文化已融入到護(hù)理人員的固有思維中。

3.4 .3 病人安全走訪，排查護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患。病人安全走訪（Patient Safety Rounds）也稱為管理者走訪，要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者經(jīng)常走訪基層，詢問(wèn)一些有關(guān)病人安全的具體問(wèn)題，病人提供的一些信息可給領(lǐng)導(dǎo)者找出安全隱患的機(jī)會(huì)，討論其原因，并記錄交談中的一些關(guān)鍵信息，加以分析，同時(shí)對(duì)系統(tǒng)做出改進(jìn)。我院從2010年開(kāi)始通過(guò)病人的安全走訪，查找工作中的風(fēng)險(xiǎn)隱患，并將查找到的隱患在科室每月的風(fēng)險(xiǎn)管理小組會(huì)議上進(jìn)行討論，把本科室內(nèi)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患，帶有共性問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)隱患向全院通報(bào)，一定程度上規(guī)避了較多的護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3.4 .4 建立自愿報(bào)告系統(tǒng)。倡導(dǎo)護(hù)理安全文化，一旦發(fā)生護(hù)理不良事件，當(dāng)事者及時(shí)上報(bào)，為自己也為別人提供了一個(gè)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的機(jī)制。自愿報(bào)告系統(tǒng)成功的關(guān)鍵是建立了非懲罰性的環(huán)境，報(bào)告方式簡(jiǎn)潔和及時(shí)有效的反饋[6]。報(bào)告內(nèi)容包括給藥錯(cuò)誤、管道滑脫、標(biāo)本問(wèn)題、操作失誤、跌倒、壓瘡、燙傷、儀器設(shè)施故障、觀察病情、服務(wù)溝通、投訴、醫(yī)院感染等，涉及護(hù)理工作各個(gè)方面，RCA團(tuán)隊(duì)得到事件的報(bào)告后，及時(shí)分析、查找原因，提出相應(yīng)的整改方案。

3.4 .5 建立培訓(xùn)制度。有資料顯示，在2000年對(duì)美國(guó)醫(yī)療缺陷的根原因調(diào)查中，培訓(xùn)和溝通不足是最常見(jiàn)的根原因，超過(guò)50%[7]。本組護(hù)理不良事件由于培訓(xùn)和溝通不足占40.4%，包括?？浦R(shí)不扎實(shí)，病情觀察欠到位，溝通不到位等。針對(duì)護(hù)理不良事件的發(fā)生原因，設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容，主要包括：正確的工作流程和工作方法、改進(jìn)后的流程和方法、團(tuán)隊(duì)合作與溝通交流技巧訓(xùn)練、特殊藥物的使用、新藥配伍禁忌、相應(yīng)?？评碚?、基礎(chǔ)護(hù)理、操作技能、?？茟?yīng)急處理能力及病人防跌倒等知識(shí)。以增強(qiáng)護(hù)士的工作能力，確保護(hù)理工作有效、有序、安全進(jìn)行。

3.4 .6 其他措施。為防止不良事件的發(fā)生，可讓患者之間互相提醒，合理配置護(hù)士人力資源，改革排班模式，實(shí)施彈性排班等。

體會(huì)

護(hù)理安全是護(hù)理工作的重中之重。護(hù)理安全應(yīng)是在實(shí)施護(hù)理全過(guò)程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷、死亡，它包括一切護(hù)理缺陷和安全隱患。通過(guò)引入RCA對(duì)近三年護(hù)理不良事件的分析，使我們充分認(rèn)識(shí)到，只有了解了事件發(fā)生的原因，才能有效杜絕。RCA的主要精神是發(fā)掘事件發(fā)生過(guò)程，探討事件發(fā)生原因，找出系統(tǒng)或流程中存在的問(wèn)題，提出切實(shí)可行的改進(jìn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。RCA的核心理念為：分析整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程存在的問(wèn)題而非個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生，從而營(yíng)造一種護(hù)理安全文化[8]。該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討[9]。通過(guò)采用該方法后，從系統(tǒng)、從個(gè)人、從外界等方面尋找發(fā)生護(hù)理不良事件原因，制定相應(yīng)防范措施并進(jìn)一步改進(jìn)，使同一問(wèn)題不再出現(xiàn)、堵住漏洞，提升了安全護(hù)理的意識(shí)，提高了管理者分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。通過(guò)采用該方法還提高了護(hù)理人員運(yùn)用科學(xué)管理工具的能力，增強(qiáng)了護(hù)理人員批判性思維能力，引導(dǎo)我們樹(shù)立深思熟慮的思考態(tài)度，尤其是理智的反思態(tài)度，幫助我們養(yǎng)成清晰性、相關(guān)性、一致性、正當(dāng)性和預(yù)見(jiàn)性等好的思維品質(zhì)，培養(yǎng)了護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，推進(jìn)了護(hù)理安全文化建設(shè)，減少了護(hù)患糾紛的發(fā)生。

綜上所述，RCA既改變了傳統(tǒng)的解決單一事件、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，又重點(diǎn)解決了根原因。在護(hù)理管理中應(yīng)用此法，使護(hù)理人員對(duì)護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題有了更為清楚和深入的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)系統(tǒng)和流程的改造，制度的完善，避免了潛在安全隱患，為病人提供了高質(zhì)量的病人安全治療環(huán)境。

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