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        小兒尿路結(jié)石微創(chuàng)治療新進(jìn)展

        2014-03-06 22:44:14綜述安尼瓦爾牙生審校
        醫(yī)學(xué)綜述 2014年13期
        關(guān)鍵詞:軟鏡腎鏡尿路

        孫 浩(綜述),安尼瓦爾·牙生(審校)

        (新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,烏魯木齊 830054)

        泌尿系統(tǒng)結(jié)石是全球性疾病,人群患病率很高,但小兒尿路結(jié)石發(fā)病率較低,占1%~3%,在欠發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較高[1]。小兒尿路結(jié)石主要是上尿路結(jié)石,發(fā)生率約占小兒尿路結(jié)石的76%,多發(fā)生在2~6歲兒童。兒童尿路結(jié)石的發(fā)病因素有代謝異常、生理畸形、尿路感染等,并且小兒特發(fā)性高鈣尿癥和低檸檬酸鹽尿癥也是小兒尿路結(jié)石的常見因素,其中最主要致病因素為尿道感染,據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)納入224例尿路結(jié)石患兒分析后得出62%的患兒合并尿路感染[2],因此小兒結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,尿路結(jié)石的外科治療已經(jīng)相當(dāng)成熟,并不斷進(jìn)行突破創(chuàng)新,目前體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、輸尿管碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡取石術(shù)(mininallyinvasive percutaneousnephrolithotomy,MPCNL)、輸尿管軟鏡等治療手段已在臨床廣泛應(yīng)用,特別是上述微創(chuàng)技術(shù)的綜合應(yīng)用,已經(jīng)基本上替代了既往的開放手術(shù)取石治療。目前已經(jīng)積累了很多成人尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的經(jīng)驗(yàn),在此基礎(chǔ)上展開小兒尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的新篇章。現(xiàn)就幾種主要方法的原理、適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)等進(jìn)行綜述。

        1 ESWL

        1986年國(guó)外首次報(bào)道ESWL成功治療小兒尿路結(jié)石,ESWL已成為公認(rèn)的首選治療小兒上尿路結(jié)石的方法[3]。ESWL治療上尿路結(jié)石成功率與結(jié)石的化學(xué)成分及被組織包裹的程度有關(guān)。小兒結(jié)石成分主要為磷酸鹽、磷酸鈣和草酸鈣等易碎結(jié)石[4],并且小兒結(jié)石多在短期內(nèi)形成,周圍組織結(jié)合疏松,較易于粉碎,加之小兒腎臟組織較薄,尿路順應(yīng)性好,排石能力較強(qiáng),因此ESWL已成為公認(rèn)的首選治療小兒上尿路結(jié)石的方法。ESWL治療輸尿管上段結(jié)石多采用ESWL原位治療,術(shù)后復(fù)查X線片,評(píng)定治療效果:碎石成功為結(jié)石碎末完全消除或殘留結(jié)石碎塊<4 mm。需要注意的術(shù)后可能并發(fā)癥:腎被膜下血腫、腎損傷等罕見合并癥有腹膜后血腫、腸穿孔等。根據(jù)泌尿外科疾病診斷治療指南推薦,ESWL治療次數(shù)一般為3~5次[5],否則應(yīng)選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。連續(xù)運(yùn)用ESWL治療尿路結(jié)石的時(shí)間間隔目前沒有確定標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)認(rèn)同時(shí)間應(yīng)在10~14 d,以利于腎組織挫傷的修復(fù)。

        2 輸尿管碎石術(shù)

        自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù),1980年P(guān)erez-Castro成功制造了第一條輸尿管鏡技術(shù)以來,經(jīng)過不斷地創(chuàng)新與改進(jìn),直到20世紀(jì)70年代末才在臨床應(yīng)用[6]。近幾年來隨著纖維光導(dǎo)設(shè)備技術(shù)的成熟與進(jìn)步,現(xiàn)代輸尿管鏡技術(shù)有了飛速的進(jìn)展,革新了尿路結(jié)石的治療方案,并確立了輸尿管鏡在腔內(nèi)泌尿外科的地位。輸尿管鏡適用于遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石,目前報(bào)道其在治療由于解剖異常存在而導(dǎo)致不能順利排出碎石的下尿路結(jié)石具有顯著的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)外國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道,首次輸尿管碎石術(shù)碎石后排石率為上段57%、中段80%、下段92%[7],顯示出下段較高的排石率。輸尿管碎石術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥主要以血尿多見,偶有輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)是20世紀(jì)90年代初出現(xiàn)的腔內(nèi)碎石新技術(shù)。其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量轉(zhuǎn)化為子彈體脈沖式?jīng)_擊波碎石,其碎石的效力是超聲波的20~30倍;氣道彈壓碎石術(shù)應(yīng)用時(shí)不消耗電能,很少產(chǎn)熱,且沖擊前后振幅不超過2 mm,僅對(duì)黏膜產(chǎn)生一過性輕微損傷;因其治療效果好、較安全、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),普及于臨床[9]。由于結(jié)石碎片在碎石過程中向尿路近端移位,使得輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)于輸尿管上段結(jié)石碎石效果欠佳,對(duì)于輸尿管下段結(jié)石效果確切[10]。20世紀(jì)90年代鈥激光開始應(yīng)用于泌尿外科手術(shù),鈥激光為通過光纖傳送的脈沖式激光,有如下特征[11]:①組織穿透深度很淺,僅0.5~1.0 mm,用于外科切割;②高能量脈沖可瞬間形成,粉碎各種化學(xué)成分的結(jié)石,碎石效率不受結(jié)石大小、成分的限制,碎石效率高;③鈥激光的光纖維纖細(xì),碎石后形成很細(xì)小的碎片,對(duì)結(jié)石的推動(dòng)力較小,碎石過程中不易產(chǎn)生結(jié)石移位,特別適用于輸尿管上段結(jié)石的碎石治療。因鈥激光穿透力小,準(zhǔn)確度高,不易產(chǎn)生結(jié)石移位從而被廣泛應(yīng)用于小兒腎結(jié)石。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于輸尿管鏡下鈥激光碎石效果較ESWL和氣壓彈道碎石顯著[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道,聯(lián)合使用軟輸尿管鏡和鈥激光治療小兒腎結(jié)石已經(jīng)取得很好療效[13]。由于鈥激光在碎石時(shí)能量較高,對(duì)軟組織有一定的切割力,應(yīng)用時(shí)注意要避免接觸輸尿管壁,以免造成損傷。

        3 MPCNL

        自1985年Wooside等[14]首次成功對(duì)小兒腎結(jié)石進(jìn)行MPNCL后,許多報(bào)道應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)26F或28F的Amplatz腎造瘺擴(kuò)張器鞘作為工作通道,然后用24F腎鏡取石可完整取出小結(jié)石[15-16]。MPCNL可以縮短手術(shù)時(shí)間,減少灌注液的吸收,避免水電解質(zhì)平衡失調(diào),但由于術(shù)后出血較多,并且對(duì)腎臟損傷較大,小兒集合系統(tǒng)細(xì)小,操作困難,需要多通道取石,從而使推廣受限制[17]。直到1993年吳開俊等[18]提出了經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)及應(yīng)用8/9.8F輸尿管鏡代替腎鏡,加入水沖洗并用取石鉗取石,這樣可以減少腎組織損傷及出血,由于輸尿管鏡細(xì)小,擺動(dòng)角度大可在一個(gè)通道內(nèi)到達(dá)多個(gè)腎盞及輸尿管上段,適合于復(fù)雜的多通道取石術(shù),更適用于集合系統(tǒng)纖細(xì)的患兒。此手術(shù)方式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)。為減少對(duì)患兒腎皮質(zhì)的損傷,取石率較低,常需要二期取石。有學(xué)者提出了MPCNL方法:用F14或F16經(jīng)皮腎穿刺造瘺工作通道,棄用腎鏡改為用F8/9.8輸尿管鏡,先經(jīng)工作通道行一期碎石,若有較大結(jié)石,可聯(lián)合氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光行碎石后取出,這樣使得碎石成功率明顯提高,對(duì)患兒皮質(zhì)系統(tǒng)損傷較小,手術(shù)并發(fā)腎臟大出血、穿孔、鄰近組織損傷等的發(fā)生率低,治療范圍不斷擴(kuò)大[19-20]。手術(shù)方法:一般采用全麻,麻醉生效后,患兒取結(jié)石位,經(jīng)尿道置入膀胱鏡至膀胱,尋至輸尿管口后置入5F輸尿管導(dǎo)管,輸尿管順利插入,退出膀胱鏡病變留置14F氣囊尿管,兩者固定?;純焊母┡P位,輸尿管導(dǎo)管接生理鹽水制造人工積水,在超聲引導(dǎo)下穿刺臟腎中盞,引流出乳白色膿性尿液后置入導(dǎo)絲,擴(kuò)張器逐個(gè)擴(kuò)張至16F,放置外鞘通道,并放入15F小兒腎鏡,沖出尿液后,可逐次探及腎盂腎上盞及腎下盞尋及結(jié)石,行鈥激光碎石術(shù),能量1.2 J,頻率15 Hz,取石鉗夾出或灌洗出部分結(jié)石碎片;改變腎鏡角度,觀察其他能見各盞,若術(shù)野中仍可見結(jié)石殘留,可改用氣壓彈道碎石。碎石后退出腎鏡,留置輸尿管導(dǎo)管及12F腎造瘺管。若術(shù)中仍有結(jié)石殘留,考慮手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),可聯(lián)合ESWL或擇期二期手術(shù)。若無結(jié)石殘留,可縫合固定,術(shù)畢[21]。目前經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡下碎石已廣泛應(yīng)用于臨床之中,而且MPCNL可以處理復(fù)雜的腎鹿角形結(jié)石,取代了以往的開放手術(shù),給無法耐受開放手術(shù)的患兒治療帶來了新曙光[22]。目前MPCNL聯(lián)合氣壓彈道和鈥激光碎石顯著提高了MPCNL術(shù)的一期取石成功率,手術(shù)時(shí)間顯著縮短,對(duì)患兒腎臟損傷小,安全性高,使MPCNL成為小兒腎、輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的重要治療方法[23-24]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,目前輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合使用新型超聲碎石及氣壓彈道碎石機(jī)可使單位時(shí)間內(nèi)結(jié)石清除率明顯提高,可處理各種化學(xué)成分的結(jié)石,碎石成功率較高。這將是未來輸尿管軟鏡碎石術(shù)的發(fā)展方向[25]。

        4 輸尿管軟鏡碎石術(shù)

        基于導(dǎo)光纖維技術(shù)在腔道內(nèi)鏡中的應(yīng)用,1964年Marshall[26]首次報(bào)道了應(yīng)用9F輸尿管軟鏡觀察輸尿管;1971年Takagi等[27]制成了可彎曲的6F輸尿管軟鏡完成對(duì)腎臟及輸尿管的診斷檢查。由于工藝的限制,最早的輸尿管軟鏡有很多缺點(diǎn),如鏡體中沒有沖洗通道及工作通道,內(nèi)鏡的聚焦倍數(shù)低,無法碎石而未能應(yīng)用于臨床手術(shù)。近年來,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)等的飛速進(jìn)展,輸尿管軟鏡配套設(shè)備迅猛升級(jí),開創(chuàng)了一條新的腎結(jié)石微創(chuàng)治療道路。窺鏡的圖像清晰度明顯改善,輸尿管軟鏡的管徑十分纖細(xì),可順利通過輸尿管腔,由可導(dǎo)光纖維束組成纖維輸尿管軟鏡的光源和鏡體,導(dǎo)光纖有主動(dòng)彎曲及輔助彎曲的作用,可使軟鏡末端向上彎曲可達(dá)185°,向下彎曲可達(dá)275°,可探查到整個(gè)集合系統(tǒng),幾乎無視野盲區(qū)[28]。輸尿管軟鏡常具備安全、微創(chuàng)、視野清晰、纖細(xì)柔軟易于通過輸尿管扭曲狹窄段,可用于包括至整個(gè)腎臟集合系統(tǒng)中所有位置結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、出血性素質(zhì)、過度肥胖、腎臟解剖部位異常,如孤立腎、腎重復(fù)畸形等特殊患者,甚至過度肥胖、孕婦等特殊患者[29]。Turna等[30]報(bào)道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石對(duì)于出血體質(zhì)的患者適用,即便患者術(shù)前仍在使用抗凝藥物,手術(shù)仍是安全可行的。輸尿管軟鏡碎石效果良好,安全性高。輸尿管軟鏡更具有不可替代的優(yōu)越性,被廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)。多發(fā)性腎結(jié)石一直是泌尿外科的難題,對(duì)于治療困難的小兒多發(fā)腎結(jié)石,至今未能找到有效而統(tǒng)一的手術(shù)方法,目前有報(bào)道可在腎盂或腎竇腎盂開放手術(shù)基礎(chǔ)上,輔以輸尿管軟鏡及氣壓彈道碎石來治療多發(fā)性腎結(jié)石,效果顯著[31]。在術(shù)中應(yīng)用輸尿管軟鏡,可順利到達(dá)腎盂和各個(gè)腎盞,有效提高結(jié)石清除率。與腎實(shí)質(zhì)切開及腎部分切除等開放手術(shù)相比對(duì)腎臟的創(chuàng)傷小,而且減少了因阻斷腎蒂血流對(duì)腎臟帶來的損傷,有效減少術(shù)中及術(shù)后出血,減少因積尿引起的感染[32]。因此,經(jīng)皮腎鏡微造瘺輸尿管軟鏡碎石術(shù)相對(duì)開放手術(shù)而言是治療小兒腎結(jié)石更加安全有效的治療方法,有望成為小兒復(fù)雜腎結(jié)石首選的治療方法。

        5 結(jié) 語

        ESWL是<1.5 cm的小兒上尿路結(jié)石的首選方案。中、下段輸尿管結(jié)石首選輸尿管鏡碎石。輸尿管鏡聯(lián)合氣道彈壓碎石術(shù)及鈥激光碎石效果更佳。MPCNL是治療>2.0 cm的結(jié)石及部分鹿角形結(jié)石的首選微創(chuàng)方案。輸尿管軟鏡是最新開展的治療直徑>2.5 cm腎結(jié)石及復(fù)雜性腎結(jié)石的有效方案。小兒尿路結(jié)石微創(chuàng)治療因結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)腎臟損傷小,術(shù)后并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)基本取代了開放性手術(shù),成為小兒尿路結(jié)石治療的首選治療。

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        輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波碎石在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用研究
        連續(xù)筋膜擴(kuò)張法和球囊擴(kuò)張法建立經(jīng)皮腎鏡通道在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的對(duì)比研究
        經(jīng)皮腎鏡圍手術(shù)期的中醫(yī)辨證施護(hù)體會(huì)
        清熱化瘀排石湯治療尿路結(jié)石32例
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