孫 浩(綜述)，安尼瓦爾·牙生(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊 830054)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是全球性疾病，人群患病率很高，但小兒尿路結(jié)石發(fā)病率較低，占1%～3%，在欠發(fā)達國家和發(fā)展中國家發(fā)病率較高[1]。小兒尿路結(jié)石主要是上尿路結(jié)石，發(fā)生率約占小兒尿路結(jié)石的76%，多發(fā)生在2～6歲兒童。兒童尿路結(jié)石的發(fā)病因素有代謝異常、生理畸形、尿路感染等，并且小兒特發(fā)性高鈣尿癥和低檸檬酸鹽尿癥也是小兒尿路結(jié)石的常見因素，其中最主要致病因素為尿道感染，據(jù)相關(guān)文獻納入224例尿路結(jié)石患兒分析后得出62%的患兒合并尿路感染[2]，因此小兒結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，尿路結(jié)石的外科治療已經(jīng)相當(dāng)成熟，并不斷進行突破創(chuàng)新，目前體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、輸尿管碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡取石術(shù)(mininallyinvasive percutaneousnephrolithotomy,MPCNL)、輸尿管軟鏡等治療手段已在臨床廣泛應(yīng)用，特別是上述微創(chuàng)技術(shù)的綜合應(yīng)用，已經(jīng)基本上替代了既往的開放手術(shù)取石治療。目前已經(jīng)積累了很多成人尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的經(jīng)驗，在此基礎(chǔ)上展開小兒尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的新篇章。現(xiàn)就幾種主要方法的原理、適應(yīng)證、優(yōu)缺點等進行綜述。

1 ESWL

1986年國外首次報道ESWL成功治療小兒尿路結(jié)石，ESWL已成為公認的首選治療小兒上尿路結(jié)石的方法[3]。ESWL治療上尿路結(jié)石成功率與結(jié)石的化學(xué)成分及被組織包裹的程度有關(guān)。小兒結(jié)石成分主要為磷酸鹽、磷酸鈣和草酸鈣等易碎結(jié)石[4]，并且小兒結(jié)石多在短期內(nèi)形成，周圍組織結(jié)合疏松，較易于粉碎，加之小兒腎臟組織較薄，尿路順應(yīng)性好，排石能力較強，因此ESWL已成為公認的首選治療小兒上尿路結(jié)石的方法。ESWL治療輸尿管上段結(jié)石多采用ESWL原位治療，術(shù)后復(fù)查X線片，評定治療效果：碎石成功為結(jié)石碎末完全消除或殘留結(jié)石碎塊<4 mm。需要注意的術(shù)后可能并發(fā)癥：腎被膜下血腫、腎損傷等罕見合并癥有腹膜后血腫、腸穿孔等。根據(jù)泌尿外科疾病診斷治療指南推薦，ESWL治療次數(shù)一般為3～5次[5]，否則應(yīng)選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。連續(xù)運用ESWL治療尿路結(jié)石的時間間隔目前沒有確定標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)認同時間應(yīng)在10～14 d，以利于腎組織挫傷的修復(fù)。

2 輸尿管碎石術(shù)

自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)，1980年P(guān)erez-Castro成功制造了第一條輸尿管鏡技術(shù)以來，經(jīng)過不斷地創(chuàng)新與改進，直到20世紀70年代末才在臨床應(yīng)用[6]。近幾年來隨著纖維光導(dǎo)設(shè)備技術(shù)的成熟與進步，現(xiàn)代輸尿管鏡技術(shù)有了飛速的進展，革新了尿路結(jié)石的治療方案，并確立了輸尿管鏡在腔內(nèi)泌尿外科的地位。輸尿管鏡適用于遠端輸尿管結(jié)石，目前報道其在治療由于解剖異常存在而導(dǎo)致不能順利排出碎石的下尿路結(jié)石具有顯著的優(yōu)勢。根據(jù)外國文獻報道，首次輸尿管碎石術(shù)碎石后排石率為上段57%、中段80%、下段92%[7]，顯示出下段較高的排石率。輸尿管碎石術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥主要以血尿多見，偶有輸尿管穿孔等嚴重并發(fā)癥[8]。輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)是20世紀90年代初出現(xiàn)的腔內(nèi)碎石新技術(shù)。其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量轉(zhuǎn)化為子彈體脈沖式?jīng)_擊波碎石，其碎石的效力是超聲波的20～30倍；氣道彈壓碎石術(shù)應(yīng)用時不消耗電能，很少產(chǎn)熱，且沖擊前后振幅不超過2 mm，僅對黏膜產(chǎn)生一過性輕微損傷；因其治療效果好、較安全、治療費用低等優(yōu)點，普及于臨床[9]。由于結(jié)石碎片在碎石過程中向尿路近端移位，使得輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)對于輸尿管上段結(jié)石碎石效果欠佳，對于輸尿管下段結(jié)石效果確切[10]。20世紀90年代鈥激光開始應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)，鈥激光為通過光纖傳送的脈沖式激光，有如下特征[11]：①組織穿透深度很淺,僅0.5～1.0 mm，用于外科切割；②高能量脈沖可瞬間形成，粉碎各種化學(xué)成分的結(jié)石，碎石效率不受結(jié)石大小、成分的限制，碎石效率高；③鈥激光的光纖維纖細,碎石后形成很細小的碎片，對結(jié)石的推動力較小，碎石過程中不易產(chǎn)生結(jié)石移位，特別適用于輸尿管上段結(jié)石的碎石治療。因鈥激光穿透力小，準(zhǔn)確度高，不易產(chǎn)生結(jié)石移位從而被廣泛應(yīng)用于小兒腎結(jié)石。多數(shù)學(xué)者認為對于輸尿管鏡下鈥激光碎石效果較ESWL和氣壓彈道碎石顯著[12]。有文獻報道，聯(lián)合使用軟輸尿管鏡和鈥激光治療小兒腎結(jié)石已經(jīng)取得很好療效[13]。由于鈥激光在碎石時能量較高，對軟組織有一定的切割力，應(yīng)用時注意要避免接觸輸尿管壁，以免造成損傷。

3 MPCNL

自1985年Wooside等[14]首次成功對小兒腎結(jié)石進行MPNCL后，許多報道應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)26F或28F的Amplatz腎造瘺擴張器鞘作為工作通道，然后用24F腎鏡取石可完整取出小結(jié)石[15-16]。MPCNL可以縮短手術(shù)時間，減少灌注液的吸收，避免水電解質(zhì)平衡失調(diào),但由于術(shù)后出血較多，并且對腎臟損傷較大，小兒集合系統(tǒng)細小，操作困難，需要多通道取石，從而使推廣受限制[17]。直到1993年吳開俊等[18]提出了經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)及應(yīng)用8/9.8F輸尿管鏡代替腎鏡，加入水沖洗并用取石鉗取石，這樣可以減少腎組織損傷及出血，由于輸尿管鏡細小，擺動角度大可在一個通道內(nèi)到達多個腎盞及輸尿管上段，適合于復(fù)雜的多通道取石術(shù)，更適用于集合系統(tǒng)纖細的患兒。此手術(shù)方式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)。為減少對患兒腎皮質(zhì)的損傷，取石率較低，常需要二期取石。有學(xué)者提出了MPCNL方法：用F14或F16經(jīng)皮腎穿刺造瘺工作通道，棄用腎鏡改為用F8/9.8輸尿管鏡，先經(jīng)工作通道行一期碎石，若有較大結(jié)石，可聯(lián)合氣壓彈道碎石機或鈥激光行碎石后取出，這樣使得碎石成功率明顯提高，對患兒皮質(zhì)系統(tǒng)損傷較小，手術(shù)并發(fā)腎臟大出血、穿孔、鄰近組織損傷等的發(fā)生率低，治療范圍不斷擴大[19-20]。手術(shù)方法：一般采用全麻，麻醉生效后，患兒取結(jié)石位，經(jīng)尿道置入膀胱鏡至膀胱，尋至輸尿管口后置入5F輸尿管導(dǎo)管，輸尿管順利插入，退出膀胱鏡病變留置14F氣囊尿管，兩者固定。患兒改俯臥位，輸尿管導(dǎo)管接生理鹽水制造人工積水，在超聲引導(dǎo)下穿刺臟腎中盞，引流出乳白色膿性尿液后置入導(dǎo)絲，擴張器逐個擴張至16F，放置外鞘通道，并放入15F小兒腎鏡，沖出尿液后，可逐次探及腎盂腎上盞及腎下盞尋及結(jié)石，行鈥激光碎石術(shù)，能量1.2 J,頻率15 Hz，取石鉗夾出或灌洗出部分結(jié)石碎片;改變腎鏡角度，觀察其他能見各盞，若術(shù)野中仍可見結(jié)石殘留，可改用氣壓彈道碎石。碎石后退出腎鏡，留置輸尿管導(dǎo)管及12F腎造瘺管。若術(shù)中仍有結(jié)石殘留，考慮手術(shù)時間較長，可聯(lián)合ESWL或擇期二期手術(shù)。若無結(jié)石殘留，可縫合固定，術(shù)畢[21]。目前經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡下碎石已廣泛應(yīng)用于臨床之中，而且MPCNL可以處理復(fù)雜的腎鹿角形結(jié)石，取代了以往的開放手術(shù)，給無法耐受開放手術(shù)的患兒治療帶來了新曙光[22]。目前MPCNL聯(lián)合氣壓彈道和鈥激光碎石顯著提高了MPCNL術(shù)的一期取石成功率，手術(shù)時間顯著縮短，對患兒腎臟損傷小，安全性高，使MPCNL成為小兒腎、輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的重要治療方法[23-24]。據(jù)文獻報道，目前輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合使用新型超聲碎石及氣壓彈道碎石機可使單位時間內(nèi)結(jié)石清除率明顯提高，可處理各種化學(xué)成分的結(jié)石，碎石成功率較高。這將是未來輸尿管軟鏡碎石術(shù)的發(fā)展方向[25]。

4 輸尿管軟鏡碎石術(shù)

基于導(dǎo)光纖維技術(shù)在腔道內(nèi)鏡中的應(yīng)用，1964年Marshall[26]首次報道了應(yīng)用9F輸尿管軟鏡觀察輸尿管；1971年Takagi等[27]制成了可彎曲的6F輸尿管軟鏡完成對腎臟及輸尿管的診斷檢查。由于工藝的限制，最早的輸尿管軟鏡有很多缺點，如鏡體中沒有沖洗通道及工作通道，內(nèi)鏡的聚焦倍數(shù)低，無法碎石而未能應(yīng)用于臨床手術(shù)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)等的飛速進展，輸尿管軟鏡配套設(shè)備迅猛升級，開創(chuàng)了一條新的腎結(jié)石微創(chuàng)治療道路。窺鏡的圖像清晰度明顯改善，輸尿管軟鏡的管徑十分纖細，可順利通過輸尿管腔，由可導(dǎo)光纖維束組成纖維輸尿管軟鏡的光源和鏡體，導(dǎo)光纖有主動彎曲及輔助彎曲的作用，可使軟鏡末端向上彎曲可達185°，向下彎曲可達275°，可探查到整個集合系統(tǒng)，幾乎無視野盲區(qū)[28]。輸尿管軟鏡常具備安全、微創(chuàng)、視野清晰、纖細柔軟易于通過輸尿管扭曲狹窄段，可用于包括至整個腎臟集合系統(tǒng)中所有位置結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、出血性素質(zhì)、過度肥胖、腎臟解剖部位異常，如孤立腎、腎重復(fù)畸形等特殊患者，甚至過度肥胖、孕婦等特殊患者[29]。Turna等[30]報道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石對于出血體質(zhì)的患者適用，即便患者術(shù)前仍在使用抗凝藥物，手術(shù)仍是安全可行的。輸尿管軟鏡碎石效果良好,安全性高。輸尿管軟鏡更具有不可替代的優(yōu)越性，被廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)。多發(fā)性腎結(jié)石一直是泌尿外科的難題，對于治療困難的小兒多發(fā)腎結(jié)石，至今未能找到有效而統(tǒng)一的手術(shù)方法，目前有報道可在腎盂或腎竇腎盂開放手術(shù)基礎(chǔ)上，輔以輸尿管軟鏡及氣壓彈道碎石來治療多發(fā)性腎結(jié)石，效果顯著[31]。在術(shù)中應(yīng)用輸尿管軟鏡，可順利到達腎盂和各個腎盞，有效提高結(jié)石清除率。與腎實質(zhì)切開及腎部分切除等開放手術(shù)相比對腎臟的創(chuàng)傷小，而且減少了因阻斷腎蒂血流對腎臟帶來的損傷，有效減少術(shù)中及術(shù)后出血，減少因積尿引起的感染[32]。因此，經(jīng)皮腎鏡微造瘺輸尿管軟鏡碎石術(shù)相對開放手術(shù)而言是治療小兒腎結(jié)石更加安全有效的治療方法，有望成為小兒復(fù)雜腎結(jié)石首選的治療方法。

5 結(jié) 語

ESWL是<1.5 cm的小兒上尿路結(jié)石的首選方案。中、下段輸尿管結(jié)石首選輸尿管鏡碎石。輸尿管鏡聯(lián)合氣道彈壓碎石術(shù)及鈥激光碎石效果更佳。MPCNL是治療>2.0 cm的結(jié)石及部分鹿角形結(jié)石的首選微創(chuàng)方案。輸尿管軟鏡是最新開展的治療直徑>2.5 cm腎結(jié)石及復(fù)雜性腎結(jié)石的有效方案。小兒尿路結(jié)石微創(chuàng)治療因結(jié)石清除率高、手術(shù)時間短、對腎臟損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點已經(jīng)基本取代了開放性手術(shù)，成為小兒尿路結(jié)石治療的首選治療。

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