聶博淵(綜述),楊朝暉(審校)

(山西醫(yī)科大學(xué),太原 030001)

肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成，起于肩胛骨、附于肱骨頭周圍，在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu)，對(duì)支持和穩(wěn)定肩肱關(guān)節(jié)、維持肩關(guān)節(jié)腔的密閉功能、保持滑液營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨以及預(yù)防繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎起到重要作用。肩袖損傷是引起肩部疼痛中最重要的原因之一，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。肩袖損傷治療的目的在于減輕疼痛以及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。肩袖損傷的治療是多層面的，一般包括保守治療及手術(shù)治療。

1 肩袖損傷的保守治療

肩袖在損傷最初階段、一般傷后6周至3個(gè)月，可行非手術(shù)治療，除非是年輕患者的急性撕裂傷，應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)治療[2-3]。一般用外展架或石膏將肩關(guān)節(jié)固定于外展90°，前屈30°～45°，外旋30°～40°，以使肩袖斷裂部分相互接近而獲得愈合，固定4～6周后除去固定，加強(qiáng)功能鍛煉，并給予理療。在有癥狀的患者中延長保守治療時(shí)間會(huì)帶來一系列不良后果。這些不良后果包括擴(kuò)大撕裂范圍，加重撕裂斷端的回縮，增加修復(fù)難度以及脂肪浸潤帶來的肌萎縮，以上均可能導(dǎo)致不可逆的結(jié)果[4-6]。

盡管證據(jù)有限，物理療法在肩袖損傷的保守治療中仍占據(jù)中心位置。在物理療法中，熱療、拉伸訓(xùn)練、被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)范圍訓(xùn)練以及肌肉強(qiáng)度訓(xùn)練是必要的。同時(shí)對(duì)肩胸之間反常活動(dòng)的評(píng)估也同樣重要。如果有任何肩胸之間的反?；顒?dòng)出現(xiàn)，就應(yīng)積極給予理療糾正[7]。

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，保守治療成功率為33%(13/39)～82%(51/62)[3，8]。Kuhn等[9]在一次多通道前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，10%(45/452)的患者在行保守治療6周后選擇手術(shù)治療，而另外10%(46/452)的患者在行保守治療2年后選擇手術(shù)治療。也就是說，保守治療的成功率在6周內(nèi)達(dá)90%(407/452)，在2年內(nèi)可達(dá)80%(361/452)。據(jù)一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉在減輕疼痛及改善功能方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及明顯臨床效果，但是在活動(dòng)范圍及力量上則無明顯效果[10]。

當(dāng)計(jì)劃行保守治療時(shí)，應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：①患者對(duì)行保守治療的反應(yīng)性；②癥狀的再次發(fā)生。Tanaka等[11]對(duì)行保守治療后患者反應(yīng)性的研究發(fā)現(xiàn)，在以下因素中，患者對(duì)保守治療的反應(yīng)性有顯著差異：①撞擊征；②查體時(shí)的主動(dòng)外旋角度；③磁共振成像顯示岡上肌內(nèi)肌腱的完整性；④磁共振成像顯示岡上肌的萎縮程度。對(duì)上述四種因素有反應(yīng)性的患者其保守治療成功率為92%(113/123)，而沒有反應(yīng)性的患者其保守治療成功率為5.7%(7/123)。因此，這四種因素可在行保守治療前將患者予以判斷分類。當(dāng)肩部癥狀經(jīng)保守治療消失后再次出現(xiàn)時(shí)，一些無癥狀的肩袖損傷癥狀亦可出現(xiàn)。多項(xiàng)研究顯示，疼痛的殘存及復(fù)發(fā)與損傷范圍的擴(kuò)大有關(guān)[12-13]。Maman等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與肩袖損傷程度有關(guān)因素包括年齡>60歲、全層斷裂以及肩袖肌肉的脂肪浸潤。重體力勞動(dòng)及創(chuàng)傷的發(fā)生與肩袖損傷的擴(kuò)大有關(guān)。吸煙也與損傷的大小有關(guān)，吸煙指數(shù)越高損傷范圍越大[15]。因此，在準(zhǔn)備行保守治療時(shí)，以上因素也需要考慮。

2 肩袖損傷的手術(shù)治療

肩袖損傷最早是由Monro在1788年提出的，并將其描述為肱盂關(guān)節(jié)囊韌帶上邊緣參差不齊的洞[16]。自從此描述問世后，外科醫(yī)師對(duì)肩袖損傷的手術(shù)修復(fù)方法不盡相同。

部分肩袖撕裂患者在行保守治療后，癥狀再次加重或保守治療失敗者，應(yīng)盡快行手術(shù)治療；肩袖完全斷裂患者，可先行6～8周保守治療，若無明顯改善，則應(yīng)積極行手術(shù)治療。對(duì)撕裂的肩袖進(jìn)行修復(fù)能夠緩解疼痛和改善功能，并使全部患者有很高的滿意度[17]。手術(shù)的類型主要包括：開放性手術(shù)、微創(chuàng)性手術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。手術(shù)的方式主要包括：肩袖修復(fù)術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、肩峰成形術(shù)、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)等。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，開放性、微創(chuàng)性以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)改善肩關(guān)節(jié)功能無明顯差別。然而，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的恢復(fù)時(shí)間通常較其余兩種手術(shù)方式短[18]。

手術(shù)治療結(jié)果一般都是令人滿意的，但是Mansat等[19]研究發(fā)現(xiàn)大約有38%(44/116)的肩袖損傷患者有術(shù)后并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，肩袖損傷修復(fù)術(shù)后行磁共振成像評(píng)估，肩胛下肌再斷裂率達(dá)4%(2/48)，岡上肌再斷裂率達(dá)19%(9/48)[20]，但是患者在遭受再斷裂之后其疼痛及功能仍有明顯改善[21]。而對(duì)于更大的撕裂患者來說，其2年后的再斷裂率幾乎翻倍(41%～49%)[22]。對(duì)于初次肩袖修復(fù)失敗并再次行肩袖修復(fù)者，其預(yù)后低于初次修復(fù)成功率，只有69%(55/80)的患者滿意[23]。盡管有并發(fā)癥及肌腱再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，肩袖修復(fù)對(duì)于有癥狀患者來說仍能顯著降低疼痛及改善力量和功能[24]。

2.1肩袖修復(fù)術(shù) 肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)是否優(yōu)于微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)，這一論點(diǎn)在文獻(xiàn)中廣為辯論。Lindley等[25]在最近的系統(tǒng)回顧中發(fā)現(xiàn)，對(duì)術(shù)后結(jié)果或再斷裂風(fēng)險(xiǎn)而言，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)與微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)可短期內(nèi)減少患者術(shù)后疼痛。除了手術(shù)修復(fù)方法外，修復(fù)技巧也同樣成為熱點(diǎn)話題，如單排修復(fù)、雙排修復(fù)或橋式縫合修復(fù)。Trappey等[26]通過對(duì)大量文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧來解釋這一問題。他們進(jìn)行了4次隨機(jī)控制試驗(yàn)，所有試驗(yàn)均表明單排修復(fù)及雙排修復(fù)在臨床預(yù)后方面無差別。近期，Gartsman等[27]研究表明，單排修復(fù)和雙排橋式縫合修復(fù)在術(shù)后再斷裂率上有明顯不同，單排修復(fù)達(dá)25%(10/40)，而雙排橋式縫合修復(fù)只有7%(3/43)。但是，他們并沒有估計(jì)其臨床預(yù)后，而且這種改善了的再斷裂率可能使患者有更好的預(yù)后結(jié)果。因此，Trappey等[26]建議，需要進(jìn)行更多的預(yù)后分析來明確雙排修復(fù)的優(yōu)勢。

2.2肩峰成形術(shù) 對(duì)于因肩部撞擊而引起肩袖損傷的患者，除了進(jìn)行對(duì)肩袖的修復(fù)之外，更重要的是，通過上下兩個(gè)方向?qū)绶逑麻g隙進(jìn)行減壓，以消除撞擊因素。目前，常用的手術(shù)方法有：①喙肩韌帶切斷或切除術(shù)；②肩峰切除術(shù)；③外側(cè)肩峰切除術(shù)；④肩峰形成術(shù)；⑤肩峰下滑囊切除術(shù)。其中最為常用的是肩峰成形術(shù)。鑒于撞擊癥的病變部位主要是在肩峰下1/3以及肩鎖關(guān)節(jié)下部，Neer[28]首先提出了部分切除肩峰前下緣的肩峰成形術(shù)。此術(shù)式既解除了撞擊因素，又對(duì)三角肌肩峰附著點(diǎn)予以保留，避免了肩峰切除術(shù)對(duì)肩部外觀及三角肌功能的影響，是目前較為理想的治療方法。

2.3肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)最初用于治療肩袖損傷性關(guān)節(jié)病[29]。對(duì)于伴有假性麻痹以及不可修復(fù)的肩袖損傷也適用于肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，其可明顯減輕疼痛并改善肩關(guān)節(jié)功能。但是，需要注意類似于肩袖損傷引起假性麻痹的情況，如腋神經(jīng)損傷、三角肌開裂或頸神經(jīng)根病。此時(shí)雖癥狀相似，但是不能行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)[30]。三角肌功能嚴(yán)重受損，單純性岡上肌撕裂，以及有主動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展功能的大面積肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)炎也是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的非適應(yīng)證[31]。

2.4肌腱轉(zhuǎn)移術(shù) 對(duì)于大面積不可修復(fù)的肩袖損傷，肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)也是一種可供選擇的治療方法。盡管其手術(shù)適應(yīng)證尚未明確，但通常認(rèn)為理想的患者是年輕的以及無明顯肩關(guān)節(jié)炎的患者。肌腱轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢在于緩解疼痛并有增強(qiáng)肩部力量的可能。從生物力學(xué)角度講，肌腱轉(zhuǎn)移恢復(fù)了肱盂關(guān)節(jié)力矩，這就有可能恢復(fù)正常的肩部動(dòng)力學(xué)。

供體肌腱的選擇取決于肩袖損傷的定位。Gavriilidis等[32]通過對(duì)15例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示，胸大肌腱轉(zhuǎn)移對(duì)治療不可修復(fù)的前上部肩袖損傷是一種可靠的方法，并能減輕疼痛、改善功能以及穩(wěn)定肱盂關(guān)節(jié)。需注意的是，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)臂叢神經(jīng)及肌皮神經(jīng)免受損傷。Oh等[33]認(rèn)為，背闊肌腱轉(zhuǎn)移對(duì)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外旋運(yùn)動(dòng)、肱骨的內(nèi)旋及外旋平衡、肱盂關(guān)節(jié)的外展有幫助。但是，背闊肌腱轉(zhuǎn)移的模擬有限性會(huì)導(dǎo)致過度補(bǔ)償，使正常的生物力學(xué)進(jìn)一步惡化，尤其是在肩關(guān)節(jié)處于更大的外展角度時(shí)。Gille等[34]經(jīng)研究得出，三角肌腱轉(zhuǎn)移可在短中期內(nèi)減輕疼痛、改善功能以及穩(wěn)定肱盂關(guān)節(jié)。Omid等[35]認(rèn)為，斜方肌腱轉(zhuǎn)移可用于肩袖后上部大面積損傷的替代治療，但其療效仍需長期隨訪。

3 結(jié) 語

肩袖損傷是引起肩部疼痛最重要的原因之一，其治療目的在于減輕疼痛以及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。目前對(duì)于肩袖損傷治療方法的選擇，僅局限于有限的證據(jù)及較少的科學(xué)研究。但是，癥狀持續(xù)時(shí)間、全身情況、肩袖損傷范圍以及肩袖周圍肌肉萎縮程度等因素應(yīng)重點(diǎn)考慮。手術(shù)治療因其療效確切，能顯著緩解癥狀并能明顯改善肩關(guān)節(jié)功能，是治療肩袖損傷的最主要方法。其中，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢受到廣大患者及外科醫(yī)師的青睞。在手術(shù)治療的方法選擇上，應(yīng)該根據(jù)每一位患者的具體的情況，制訂最符合該患者的治療策略，實(shí)現(xiàn)療效的最大化。

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