楊培根(綜述),吳尚勤(審校)

(天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)七科，天津 300051)

醫(yī)源性假性動脈瘤是指經(jīng)皮穿刺血管后，血液經(jīng)由損傷的動脈壁破裂口流出至血管周圍軟組織，形成1個或數(shù)個搏動性血腫，收縮期血液自載瘤動脈經(jīng)由穿刺孔及瘤頸部流入瘤腔內(nèi)，而舒張期則回流到載瘤動脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象。隨著內(nèi)科介入治療的不斷發(fā)展，介入手術(shù)的數(shù)量持續(xù)增加，由于抗凝、抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用，假性動脈瘤成為介入治療較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.05%～8%[1-2]。假性動脈瘤可出現(xiàn)血管破裂、壓迫周圍神經(jīng)、血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果，有自發(fā)性破裂、栓塞和局部壓迫的危險性，可影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。單純局部加壓包扎治療持續(xù)時間長、痛苦較大、治療效果不穩(wěn)定，且瘤腔閉合率僅為45%～87%[3]。

1 假性動脈瘤的診斷

假性動脈瘤一般發(fā)生在術(shù)后24～48 h，患者自覺穿刺部位疼痛，穿刺部位出現(xiàn)進行性增大的腫塊、搏動感及震顫，聽診可有吹風(fēng)樣雜音，表淺病灶質(zhì)地較硬，包塊周邊皮膚有較大范圍的瘀斑。超聲是診斷假性動脈瘤的首選方法，靈敏度為94%～97%[4]。超聲波示股動脈與腫塊之間有交通，腫塊內(nèi)可見典型的“雙期雙向”血流信號，血液收縮期通過瘤頸進入假腔，舒張期返回載瘤動脈。部分患者可出現(xiàn)活動受限及神經(jīng)功能障礙，并可出現(xiàn)損傷大出血，還有患者可并發(fā)感染、栓塞。

2 假性動脈瘤的原因及預(yù)防

假性動脈瘤發(fā)生的原因主要有穿刺技術(shù)欠規(guī)范、介入術(shù)中應(yīng)用動脈鞘較粗、術(shù)后壓迫止血方法不當(dāng)、圍術(shù)期使用抗凝和抗血小板治療、患者合并高血壓或肥胖，應(yīng)該根據(jù)其原因選擇相應(yīng)的預(yù)防措施。

2.1穿刺技術(shù)欠規(guī)范 介入手術(shù)操作人員由于穿刺點過高或過低，或刺破動脈后壁，或誤入股淺動脈均可導(dǎo)致假性動脈瘤的發(fā)生率增加。操作人員應(yīng)提高穿刺水平，在介入術(shù)前應(yīng)熟悉局部解剖；穿刺困難者應(yīng)在X線或超聲定位下穿刺，避免多次穿刺增加動脈壁的損傷。

2.2動脈鞘較粗 朱青峰等[5]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生假性動脈瘤的4例患者均為使用較粗的8F穿刺鞘后出現(xiàn)，而應(yīng)用6F穿刺鞘的50例患者均未發(fā)生穿刺部位假性動脈瘤，說明動脈穿刺部位破口大，薄弱區(qū)域相對較大，易發(fā)生假性動脈瘤。手術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)患者具體情況，滿足手術(shù)的條件下盡可能選擇較細的穿刺鞘管，以減少假性動脈瘤的發(fā)生。

2.3術(shù)后壓迫止血方法不當(dāng) 介入治療術(shù)后應(yīng)監(jiān)測活化凝血時間，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果確定拔出鞘管時間。拔出鞘管后在皮膚穿刺點的正上方1.5～2.0 cm處，至少壓迫15～20 min，力度以既能保證穿刺點不滲血，又能觸摸到足背動脈搏動為宜。研究顯示，局部壓迫時間<10 min，與假性動脈瘤的發(fā)生率增加相關(guān)[6]。如無出血，則局部加壓包扎24 h。嚴密觀察穿刺點周圍有無出血、血腫及足背動脈搏動情況。

2.4圍術(shù)期使用抗凝和抗血小板治療 由于介入術(shù)前、術(shù)后需要進行充分的抗凝和抗血小板治療，以減少支架植入術(shù)后急性、亞急性血栓形成。但強化抗凝和血小板治療可能導(dǎo)致術(shù)后動脈穿刺部位愈合時間延長，增加了假性動脈瘤發(fā)生的概率[7-8]。因此，術(shù)前應(yīng)關(guān)注患者的血常規(guī)及凝血功能，按照指南要求正確使用抗凝和血小板藥物。術(shù)后嚴密觀察穿刺部位皮膚周圍有無皮下瘀斑、血腫，監(jiān)測活化凝血時間，復(fù)查血常規(guī)及凝血功能。

2.5高血壓與肥胖 高血壓患者多伴有動脈粥樣硬化，血管彈性較差，且血管內(nèi)壓力較高，穿刺部位不易愈合，血液沿穿刺部位形成壓力梯度，術(shù)后容易形成假性動脈瘤。肥胖者由于穿刺部位動脈搏動不明顯，導(dǎo)致反復(fù)動脈穿刺，血管壁損傷較重，術(shù)后穿刺部位不能正確壓迫和包扎，血液容易從血管外溢形成局部血腫及假性動脈瘤。同時，肥胖患者穿刺后局部加壓固定困難，導(dǎo)致假性動脈瘤發(fā)生。因此，對于體型肥胖患者，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行穿刺，必要時在超聲定位輔助下穿刺。拔出鞘管后確保壓迫股動脈穿刺處，密切觀察患者傷口情況及壓迫裝置是否出現(xiàn)移位、松懈等。

3 假性動脈瘤的治療

3.1超聲引導(dǎo)下局部壓迫法 超聲引導(dǎo)下假性動脈瘤頸部壓迫法于1986年由Cope等[9]最先應(yīng)用于臨床。該方法應(yīng)用多普勒超聲檢查假性動脈瘤的大小及瘤頸部的位置，然后將超聲探頭直接放置在假性動脈瘤的頸部，進行局部加壓，直到瘤頸部血流停止。通常加壓時間約為10 min，然后再次應(yīng)用多普勒超聲檢查假性動脈瘤瘤體及瘤頸部。如果不成功，可重復(fù)操作，患者痛苦較大，操作時間較長，并可能出現(xiàn)假性動脈瘤擴大、瘤體破裂、皮膚壞死、遠端栓塞等并發(fā)癥。研究顯示，瘤體直徑<4 cm者成功率較高，但失敗率高達27%，復(fù)發(fā)約為4%[10-11]。

3.2超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)凝血酶注射法 患者取平臥位，先用彩色多普勒超聲檢查假性動脈瘤位置、大小、血流及載瘤動脈等情況，再應(yīng)用超聲確定穿刺點、穿刺深度、穿刺點到瘤頸的距離。將三通管分別連接7號穿刺針、生理鹽水注射器及凝血酶注射器，常規(guī)消毒，在彩色多普勒超聲監(jiān)測引導(dǎo)下徒手穿刺，當(dāng)超聲提示針尖清晰顯示假性動脈瘤瘤腔內(nèi)并回血良好時，術(shù)者將生理鹽水注入瘤腔，見有閃爍，即提示穿刺成功，隨后將已配制的凝血酶溶液緩慢注入瘤腔，利用彩色多普勒觀察假性動脈瘤腔內(nèi)血栓形成情況，若瘤腔內(nèi)與瘤口或瘺道處血栓形成良好，彩色血流信號消失，代之為團狀高回聲即可拔針。平臥休息10 min后，彩超復(fù)查瘤內(nèi)血栓及載瘤動脈情況，假性動脈瘤內(nèi)異常血流信號消失為成功，同時局部聽診血管雜音消失。術(shù)中、術(shù)后密切觀察患者有無發(fā)熱、患肢遠端疼痛和麻木及患肢足背動脈血流。

臨床研究顯示，假性動脈瘤瘤腔內(nèi)凝血酶注射法具有操作簡便、微創(chuàng)、快速有效、風(fēng)險較小等優(yōu)點，臨床效果良好，修復(fù)成功率>96%，復(fù)發(fā)率<1.5%[12-16]。瘤腔內(nèi)凝血酶注射法最嚴重的并發(fā)癥為凝血酶進入血液循環(huán)，導(dǎo)致動脈栓塞。由于凝血酶進入血液循環(huán)后濃度較低，股動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率很低，對機體的凝血系統(tǒng)及血液流變學(xué)指標均未見明顯影響[4,17]。

瘤內(nèi)凝血酶注射可直接使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，促進血液凝固，為預(yù)防凝血酶進入動脈腔內(nèi)造成下游動脈栓塞，針尖盡量遠離瘤頸部而位于瘤腔遠端邊緣及假性動脈瘤頸部、股動脈、靜脈及鄰近的其他分支血管[12-13]。注射凝血酶前確認針尖在瘤體內(nèi)，另外應(yīng)該緩慢注射，防止其進入周圍動脈引起血栓，凝血酶的用量根據(jù)瘤腔體積來確定，建議使用最小量，但低濃度的凝血酶(200 IU/mL)閉合動脈瘤的成功率只有70%[14,18]。若對假性動脈瘤近心端動脈加壓，可以減少或阻斷進出假性動脈瘤內(nèi)的血流。凝血酶注射治療假性動脈瘤存在其他風(fēng)險如過敏、感染等，應(yīng)注意詢問患者過敏史，注意過敏體質(zhì)并嚴格無菌操作，減少并發(fā)癥。

3.3血管內(nèi)球囊阻斷和凝血酶注射 常規(guī)消毒、局麻后，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈或肱動脈(如股動脈病灶則穿刺對側(cè))，引入5F動脈鞘組，經(jīng)動脈鞘引入導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管至載瘤動脈近心端，血管造影確定為單純的假性動脈瘤后，將導(dǎo)絲放至載瘤動脈破口遠端，送入球囊至破口段(破口位于球囊導(dǎo)管的標記之內(nèi))。造影證實球囊位置后，充盈球囊至應(yīng)力壓，阻塞載瘤動脈，封閉漏口。同時透視監(jiān)視下，用頭皮針經(jīng)皮向球囊方向刺入瘤腔內(nèi)，注入200～500 U凝血酶，1～2 min后抽癟球囊。造影觀察瘤腔填塞情況，若填塞滿意則再次充盈球囊后，瘤區(qū)繃帶加壓包扎，回抽球囊。拔管，加壓包扎動脈穿刺點，絕對臥床24 h。

張文華等[19]臨床研究一次性治療成功率為100%，且未出現(xiàn)臨床并發(fā)癥，術(shù)后24 h復(fù)查彩色多普勒顯示瘤體內(nèi)為疏密不均血栓回聲；術(shù)后隨訪3～6個月假性動脈瘤均完全閉塞、無復(fù)發(fā)，遠端動脈血流通暢。

3.4覆膜支架假性動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù) 熊斌等[20]采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，造影明確病變性質(zhì)及部位，將導(dǎo)絲選擇性通過動脈瘤處，置于遠側(cè)動脈內(nèi)，再根據(jù)載瘤血管直徑選擇合適直徑的覆膜支架，通常支架直徑大于血管直徑10%～20%。如動脈瘤或夾層累及髂內(nèi)動脈開口，評估用覆膜支架封堵后可能出現(xiàn)經(jīng)髂內(nèi)動脈的內(nèi)漏，則先用彈簧鋼圈閉塞髂內(nèi)動脈主干，再行覆膜支架腔內(nèi)隔絕治療。

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是利用覆膜支架將載瘤動脈和假性動脈瘤瘤腔完全隔絕，從而使瘤腔內(nèi)血流停止，瘤腔內(nèi)血栓形成而自行閉塞。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)能立即將動脈瘤腔完全隔絕，防止假性動脈瘤破裂出血及瘤腔內(nèi)附壁血栓脫落致遠端動脈栓塞；重建載瘤動脈，恢復(fù)載瘤動脈遠端血供。臨床實踐顯示，所有患者均成功植入覆膜支架行腔內(nèi)隔絕治療，動脈瘤腔內(nèi)血栓形成而閉塞，瘤體搏動消失，逐漸機化縮小，對周圍器官組織的壓迫明顯減輕，即時封閉效果滿意，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[20-22]。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是一種微創(chuàng)、安全且高效的外周血管完整性修復(fù)方法。

3.5瘤內(nèi)血小板膠注射法 先用彩色多普勒超聲仔細檢查假性動脈瘤情況，確定其位置、大小、數(shù)目以及載瘤股動脈破口的位置。常規(guī)消毒局部皮膚，在超聲指引下選擇進針路徑，同時在無菌條件下將三通管分別連接至血小板膠注射器、生理鹽水注射器及超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺針。在生理鹽水注射器保持負壓的情況下將穿刺針經(jīng)皮穿刺進入假性動脈瘤瘤腔，針尖應(yīng)盡量遠離瘤頸部而位于瘤腔遠端邊緣,證實穿刺針針尖位于假性動脈瘤的瘤腔內(nèi)，再緩慢將血小板膠注入瘤腔，直至瘤頸部和瘤腔內(nèi)的彩色血流信號消失。

血小板膠能加速傷口軟組織再生、組織修復(fù)，刺激膠原合成，減少感染[23-24]。聶樹濤等[25]研究顯示，血小板膠由血小板膠注射液2 mL、機采濃縮血小板、凝血酶200 U及0.01 mol/L鈣離子混合制成，所有患者均使用血小板膠2 mL，19例假性動脈瘤患者中14例瘤腔及瘤頸部完全封閉成功，于術(shù)后超聲顯示在4～8 s內(nèi)可見瘤腔內(nèi)出現(xiàn)低回聲的疏松血栓形成，血液信號消失，即刻成功率為73.7%，其余5例超聲可見瘤頸部殘存少許血液信號，經(jīng)局部壓迫止血，術(shù)后復(fù)查超聲顯示破口完全封閉，所有病例注射前后血小板計數(shù)、凝血功能和D-二聚體等指標的差異無顯著性。

4 小 結(jié)

假性動脈瘤臨床較為常見，可出現(xiàn)壓迫周圍神經(jīng)、血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果，并可能產(chǎn)生明顯的癥狀，甚至危及生命，具有較大的危害性。既往單純局部加壓包扎治療持續(xù)時間長，痛苦較大，治療效果不穩(wěn)定。隨著對本病認識的不斷深入及超聲等檢查手段的發(fā)展，本病的診斷及防治取得了很大的進步。介入術(shù)后，臨床醫(yī)師應(yīng)該密切觀察患者傷口情況，及時發(fā)現(xiàn)并采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，減小危害。在既往研究的基礎(chǔ)上，探索更為有效的診治方法，以期提高療效。

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