熊春艷(綜述)，毛世華，張 煉(審校)

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，重慶 400016； 2.重慶三峽中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 404000)

子宮肌瘤為女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，其發(fā)病率為育齡婦女的20%～25%，其中黏膜下子宮肌瘤的發(fā)病率占整個(gè)子宮肌瘤的10%～15%[1]。黏膜下子宮肌瘤為肌瘤凸向?qū)m腔生長(zhǎng)，表面僅為黏膜層覆蓋而成，其底部易形成蒂，在宮腔內(nèi)生長(zhǎng)猶如異物，常引起子宮異常收縮致腹痛。其主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，周期紊亂，繼發(fā)貧血、不孕，陰道分泌物增加，伴感染時(shí)有膿樣或膿血性惡臭陰道排液等，其危害程度遠(yuǎn)大于漿膜下和肌壁間肌瘤。荷蘭Haarlem國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校按肌瘤與肌層關(guān)系將黏膜下肌瘤分為3種類型：0型為有蒂，未向肌層擴(kuò)展；Ⅰ型為無(wú)蒂，向肌層擴(kuò)展<50%；Ⅱ型為無(wú)蒂，向肌層擴(kuò)展>50%[2]。不同類型的黏膜下子宮肌瘤的治療方式在選擇上有差異，現(xiàn)就當(dāng)前常見的治療方式綜述如下。

1 藥物治療

子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病，藥物治療可通過降低體內(nèi)雌激素水平，引起肌瘤的繼發(fā)性萎縮，可有效緩解患者的臨床癥狀。對(duì)于黏膜下子宮肌瘤，藥物治療可以發(fā)揮以下兩方面作用：①對(duì)于經(jīng)量多、有嚴(yán)重貧血但不愿手術(shù)的45歲以上患者，藥物可減少肌瘤的血供，抑制肌瘤生長(zhǎng)，控制由肌瘤引起的臨床癥狀，同時(shí)促進(jìn)患者的絕經(jīng)進(jìn)程[3]。②對(duì)于肌瘤過大不宜手術(shù)治療者，用藥后可使肌瘤縮小，降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)的一次性成功率[4]。目前臨床上常用的藥物有米非司酮，促性腺激素釋放激素類似物以及雄激素類藥物,如丙酸睪丸酮、甲基睪丸素等。藥物治療并不能根除肌瘤，只是減少肌瘤的血供，促使肌瘤縮小，從而改善由肌瘤引起的臨床癥狀。同時(shí)治療本身干擾了人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，長(zhǎng)時(shí)間用藥會(huì)產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)，如拮抗糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)、骨質(zhì)疏松、男性化反應(yīng)等，且停藥后病灶易快速生長(zhǎng)或復(fù)發(fā)，癥狀反復(fù)。因此，藥物治療目前主要用于年輕有生育要求或近絕經(jīng)期、不接受或不宜手術(shù)者；也可用于手術(shù)前準(zhǔn)備或手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的患者。

2 子宮切除術(shù)

全子宮切除是最常見的婦科手術(shù)方式之一，目前常見的手術(shù)方式為傳統(tǒng)的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)及經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。黏膜下子宮肌瘤是各類子宮肌瘤中最易引起出血的一種，且大多數(shù)經(jīng)內(nèi)分泌治療不能奏效，為了止血，傳統(tǒng)的治療方法是進(jìn)行子宮切除。但不管是哪種方式的子宮切除術(shù)，術(shù)后都有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如陰道殘端出血、殘端感染、殘端息肉，甚至鄰近臟器的損傷等。子宮切除后患者的盆腔結(jié)構(gòu)、生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)、性生活質(zhì)量及心理等多方面也會(huì)受到各種負(fù)面影響[5]。因此，需根據(jù)患者的具體病情及要求選擇最佳的治療方式。

3 宮腔鏡手術(shù)

隨著宮腔鏡的問世，黏膜下子宮肌瘤的治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。宮腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不影響卵巢功能、門診治療等優(yōu)點(diǎn)已成為治療已婚婦女黏膜下子宮肌瘤最主要的保子宮手術(shù)方式。

但是，由于宮腔鏡下操作可視度較局限及操作技術(shù)有限等問題，有可能導(dǎo)致黏膜下肌瘤切除不完整，從而引起相關(guān)臨床癥狀在術(shù)后2～3年復(fù)發(fā)，需要再次行手術(shù)治療。Van Dongen等[6]報(bào)道，對(duì)于0型黏膜下肌瘤，宮腔鏡下完整切除率可達(dá)90.2%，癥狀改善率達(dá)100%；而對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，可分別有34.1%和56.1%無(wú)法完整切除。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及技術(shù)的進(jìn)步，最新研究顯示，宮腔鏡電切術(shù)治療0型、Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤的滿意切除率達(dá)100%，Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤的術(shù)后滿意率稍欠佳，為95.2%，手術(shù)均為一次性完成，無(wú)二次手術(shù)者[7]。因此，0型和大多數(shù)Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤，宮腔鏡下電切術(shù)是首選治療方式，而對(duì)于向肌層突起較多的Ⅱ型黏膜下肌瘤，則需根據(jù)患者的具體情況，選擇腹腔鏡下肌瘤剔除或其他術(shù)式相對(duì)安全。

在適應(yīng)證優(yōu)化的基礎(chǔ)上，采用宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤是安全的。有時(shí)因瘤體大，宮腔術(shù)野狹小，手術(shù)完全切除困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，電能的傳導(dǎo)及切入的深度難以估量等原因，有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥的發(fā)生率為2.7%[8]。其中，子宮穿孔和水中毒較常見，發(fā)生率分別為0.75%和0.2%[9]。因此，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，使用利尿劑并定期檢測(cè)患者血電解質(zhì)，加快手術(shù)進(jìn)程縮短手術(shù)時(shí)間，或采用B型超聲聯(lián)合宮腔鏡以更好地把握手術(shù)適應(yīng)證，或術(shù)中B型超聲和(或)腹腔鏡監(jiān)護(hù)彌補(bǔ)宮腔鏡電切術(shù)中不能立體窺視子宮肌層的不足，以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥[10]。也可通過術(shù)前輔助用藥以縮小肌瘤體積、減少血供以及通過改進(jìn)技術(shù)，改善手術(shù)條件、縮短手術(shù)時(shí)間達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生的目的[4]。

4 子宮動(dòng)脈栓塞

子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)是通過栓塞子宮動(dòng)脈，使肌瘤缺血壞死而逐漸縮小，對(duì)子宮內(nèi)膜壓迫逐漸減輕，同時(shí)內(nèi)膜本身的生長(zhǎng)受到抑制，進(jìn)而使相關(guān)臨床癥狀得以緩解。研究顯示，UAE治療黏膜下子宮肌瘤時(shí)肌瘤可以完全或大部分經(jīng)陰道排出，以致子宮及肌瘤體積的縮小均較其他類型子宮肌瘤顯著而迅速[11]。UAE一般用于治療肌瘤直徑<10 cm的患者，如果瘤體太大，治療后體積縮小緩慢，則不宜進(jìn)行UAE治療。由于UAE對(duì)子宮內(nèi)膜和卵巢的損傷及肌瘤經(jīng)陰道排出對(duì)內(nèi)膜的影響，UAE治療黏膜下子宮肌瘤的主要并發(fā)癥有月經(jīng)過少和宮腔感染，因此需要規(guī)范操作和恰當(dāng)掌握栓塞程度，積極預(yù)防并及時(shí)處理并發(fā)癥。

UAE近年開展較多，雖其治療子宮肌瘤的有效性和安全性都得到了證實(shí)，但仍存在以下問題：①子宮動(dòng)脈交通支復(fù)雜，難以完整栓塞，肌瘤有重獲血供、早期復(fù)發(fā)的可能；②栓塞引起子宮本身的顯著缺血，出現(xiàn)永久性閉經(jīng)伴子宮內(nèi)膜萎縮；③在栓塞子宮動(dòng)脈時(shí)會(huì)影響卵巢的血液供應(yīng)，有導(dǎo)致卵巢功能下降的可能；④栓塞后綜合征是最常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生率幾乎達(dá)100%，包括栓塞后疼痛、惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱等；⑤其他的異位栓塞，如腦栓塞、肺栓塞等，導(dǎo)致永久性傷害，甚至死亡[11-13]。因此，臨床上選擇應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

5 消融治療

腫瘤消融治療是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下，利用化學(xué)或熱能直接殺滅腫瘤，達(dá)到根治或?qū)嵸|(zhì)性破壞腫瘤的目的。目前用于臨床消融黏膜下子宮肌瘤的能源形式有射頻和高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)；又可根據(jù)其路徑分為侵入性消融治療和非侵入性消融治療。

5.1侵入性消融治療 射頻消融是指利用高頻交變電流(350～500 kHz)使電極周圍組織中的離子發(fā)生振蕩摩擦產(chǎn)熱，使局部溫度達(dá)80～100 ℃以上，導(dǎo)致電極周圍組織發(fā)生凝固性壞死，壞死組織被機(jī)體吸收或自動(dòng)排出。目前射頻用于子宮肌瘤的消融治療一般在B型超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺和經(jīng)皮穿刺兩種路徑，適用于3～5 cm的單發(fā)肌瘤。據(jù)現(xiàn)有報(bào)道，任何大小的帶蒂黏膜下子宮肌瘤，單發(fā)直徑<5 cm的肌壁間肌瘤以及個(gè)數(shù)≤3個(gè)、直徑<3 cm的多發(fā)性子宮肌瘤，均適合采用射頻消融治療[14-16]。臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)治療有蒂黏膜下子宮肌瘤的一次手術(shù)成功率為100%[17]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者用宮腔鏡聯(lián)合射頻消融治療黏膜下子宮肌瘤，特別是治療直徑較大、位置較深的黏膜下子宮肌瘤，術(shù)后隨訪表明臨床療效逐步提高[14]。

但射頻消融是侵入性治療、非適形治療和有限性治療。治療時(shí)需將直徑幾毫米的針穿刺進(jìn)入病灶；消融的形態(tài)相對(duì)固定，不隨肌瘤的形態(tài)變化，因此殘留機(jī)會(huì)比較大，30%～40%的患者需要一次以上的治療；治療的范圍或適應(yīng)證是有限的，通常只能消融直徑3～5 cm的肌瘤，太大熱擴(kuò)散受限，太小則天線或電極放置困難。多項(xiàng)研究顯示，治療過程及術(shù)后患者均有不同程度的下腹不適[15-17]。目前尚缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)的積累以反映其并發(fā)癥，但理論上穿刺及熱傳導(dǎo)有可能致出血、子宮穿孔、膀胱損傷、腸道損傷以及治療后感染等。

5.2非侵入性消融治療 HIFU作為一種新的體外消融治療技術(shù)，其治療子宮肌瘤的安全性和有效性已得到證實(shí)[18-23]。

HIFU消融應(yīng)用于有癥狀的黏膜下子宮肌瘤的保守性治療，其基本原理是將體外低強(qiáng)度超聲波穿透聚焦于體內(nèi)靶區(qū)，焦點(diǎn)處高強(qiáng)度超聲波產(chǎn)生高溫效應(yīng)，使局部組織溫度驟升至60～100 ℃，進(jìn)而發(fā)生凝固性壞死，壞死組織逐漸被吸收縮小或自動(dòng)排出。該治療為肌瘤的適形消融治療，特別注重肌瘤宮腔內(nèi)黏膜下部分的治療，使相關(guān)臨床癥狀得到顯著改善或緩解。王婷等[22]通過HIFU治療黏膜下肌瘤獲得了評(píng)價(jià)77%的體積消融率，術(shù)后部分肌瘤組織可經(jīng)陰道排出而致肌瘤縮小更為理想。他們認(rèn)為HIFU消融Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤具有良好的安全性，同時(shí)又有較高的消融療效及良好的臨床療效，消融后不良反應(yīng)輕，復(fù)發(fā)率低，有望成為Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤新的保守性治療方法，值得進(jìn)一步研究。既往Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤臨床保守治療的難點(diǎn)，主要是對(duì)于肌層內(nèi)的肌瘤組織不容易做到安全徹底地清除，而HIFU消融治療是在影像實(shí)時(shí)監(jiān)控下，通過控制焦點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，使焦點(diǎn)以點(diǎn)-線-面-體組合的方式進(jìn)行適形性消融治療，對(duì)治療邊界及消融范圍都能較精確地控制，特別是侵入肌層較深的部分，而對(duì)于顯著突出宮腔的部分肌瘤組織，可結(jié)合宮腔鏡治療，或可為黏膜下子宮肌瘤的治療提供療效更好、更安全的治療方式。

6 小結(jié)與展望

藥物療法只能控制并不能根除肌瘤，且療程長(zhǎng)、見效慢、不良反應(yīng)多、停藥后癥狀復(fù)發(fā)。子宮全切雖為黏膜下子宮肌瘤及其臨床癥狀徹底被治愈的一種方式，但會(huì)給患者的生殖系統(tǒng)、盆腔器官、性生活質(zhì)量及心理等多方面帶來(lái)各種負(fù)面影響和后遺癥，不適于有生育要求和心理不能接受的患者。宮腔鏡為目前黏膜下子宮肌瘤首選的治療方式，特別是0型黏膜下肌瘤，完整切除率很高，癥狀改善率可達(dá)100%，但對(duì)于直徑較大、位置較深的子宮肌瘤，宮腔鏡手術(shù)切除有一定困難。非侵入性的HIFU治療可彌補(bǔ)宮腔鏡對(duì)黏膜下肌瘤肌層部分清除不徹底的缺陷，值得進(jìn)一步研究，有望為不同類型黏膜下子宮肌瘤的保守性治療提供更安全有效的治療方式。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：323-326.

[2] 夏恩蘭.宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(7)：387-389.

[3] 張寒英.米非司酮治療子宮肌瘤臨床觀察(附78例報(bào)告)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(9)：12-13.

[4] 楊尚武,朱素君,王小婕,等.GnRHa聯(lián)合等離子宮腔鏡在黏膜下子宮肌瘤切除中的應(yīng)用[J].中國(guó)婦幼健康研究,2011，22(6)：780-782.

[5] 邵曉雯,童曉文.全子宮和次全子宮切除術(shù)對(duì)患者盆底功能及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2009,10(2)：151-152.

[6] Van Dongen H,Emanuel MH,Smeets MJ,etal.Follow-up after incomplete hysteroscopic removal of uterine fibroids[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2006,85(12)：1463-1467.

[7] 胡迪.宮腔鏡電切術(shù)對(duì)黏膜下子宮肌瘤的療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(8)：80.

[8] Propst AM,Liberman RF,Harlow BL,etal.Complications of hysteroscopic surgery：predicting patients at risk[J].Obstet Gynecol,2000,96(4)：517-520.

[9] Jansen FW,Vredevoogd CB,van Ulzen K.Complications of hysteroscopy：a prospective,multicenter study[J].Obstet Gynecol,2000,96(2)：266-270.

[10] 譚毅,林鐵成,江珍云,等.宮腔鏡聯(lián)合B超診治子宮肌瘤72例分析[J],國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2009,15(24)：31-33.

[11] 陳桂瑜,劉萍,陳春林,等.子宮動(dòng)脈栓塞治療黏膜下子宮肌瘤的研究[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2006,7(6)：440-448.

[12] 王新,李麗偉.碘油-平陽(yáng)霉素乳劑加明膠海綿栓塞治療子宮肌瘤的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(22)：103-104.

[13] 呂靜.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(18)：600.

[14] 張巍.宮腔鏡聯(lián)合射頻消融治療黏膜下子宮肌瘤的療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2009,9(7)：39-40.

[15] 陳焱,張繼菊,許燕,等.超聲引導(dǎo)下射頻治療粘膜下子宮肌瘤的研究[J].中國(guó)超聲診斷雜志,2004,5(1)：21-23.

[16] 趙林樺,李冠夏.射頻自凝刀治療子宮壁肌瘤臨床療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,12(28)：74-75.

[17] 玉兆芬,易蕾,袁葉虹.超聲引導(dǎo)下射頻治療有蒂黏膜下子宮肌瘤52例分析[J].中外婦兒健康：學(xué)術(shù)版,2011,19(4)：118-119.

[18] Peng S,Xiong Y,Li K,etal.Clinical utility of a microbubble-enhancing contrast("SonoVue")in treatment of uterine fibroids with HIFU：a retrospective study[J].Eur J Radiol,2012,81(12)：3832-3838.

[19] Zhang L,Chen WZ,Liu YJ,etal.Feasibility of magnetic resonance imaging-guided high intensity focused ultrasound therapy for ablating uterine fibroids in patients with bowel lies anterior to uterus[J].Eur J Radiol,2010,73(2)：396-403.

[20] 胡亮,陳文直,陳錦云,等.超聲消融鄰近骶尾部子宮肌瘤的臨床策略及其安全性的隨機(jī)對(duì)照研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,37(1)：75-78.

[21] Smart OC,Hindley JT,Regan L,etal.Gonadotrophin-releasing hormone and magnetic-resonance-guided ultrasound surgery for uterine leiomyomata[J].Obstet Gynecol,2006,108(1)：49-54.

[22] 王婷,汪偉,陳文直,等.超聲消融治療子宮黏膜下肌瘤的安全性和療效評(píng)價(jià)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(6)：407-411.

[23] 陳文直,唐良萏,楊武威,等.超聲消融治療子宮肌瘤的安全性及有效性[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(12)：909-912.