姚 嵐(綜述)，劉玉蘭(審校)

(北京大學(xué)人民醫(yī)院消化科，北京100044)

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種以高球蛋白血癥、有多種自身抗體和匯管區(qū)呈屑樣壞死為特征的肝臟炎癥病變。AIH與遺傳因素有關(guān)，可發(fā)展為肝硬化。我國人群中AIH的發(fā)病率較低，但尚無相關(guān)確切的數(shù)字[1]。AIH的治療以免疫抑制劑為主，糖皮質(zhì)激素是治療AIH最重要的藥物[2]。糖皮質(zhì)激素在臨床應(yīng)用中仍受到一定的限制，如不適用于輕、中度AIH，合并高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、上消化道出血、腹水等并發(fā)癥者不宜使用。在實際臨床治療中，甘草酸類藥物在治療AIH中的地位逐漸突顯出來，但有關(guān)其臨床效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及治療機制方面的研究仍有待進(jìn)一步總結(jié)、提煉。

1 甘草酸制劑的作用

中藥甘草是一種用途廣泛的中藥材，不但具有補脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、調(diào)和諸藥的功效，還有抗菌、抗病毒、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、利尿等重要作用[3]。甘草的主要成分是甘草皂苷，又稱甘草酸或甘草甜素，從甘草根中提取，而甘草酸是甘草中最主要的活性成分[4]。甘草酸由一分子甘草苦質(zhì)酸(屬藥理活性分子)和二分子葡萄糖醛酸組成，以18α和18β兩種立體異構(gòu)體的形式存在[5]。甘草酸制劑從最初的甘草混合提取物，到第一代甘草酸制劑甘草甜素片以及第二代以β體甘草酸單銨鹽為主要成分的復(fù)方甘草制劑，都因為各自的局限性而在臨床使用中受限。隨著對甘草酸研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)甘草酸中含量較少的α體甘草酸具有親脂性好、抗炎活性強、肝臟靶向性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，因而研制出了第三代甘草酸制劑，代表藥物為甘草酸二銨鹽，為α體和β體的混合制劑，目前已被廣泛用于臨床治療肝臟疾病，并且取得了顯著的療效。第四代制劑異甘草酸鎂為單一的18-α異構(gòu)體甘草酸，已有的研究顯示較以往的甘草酸制劑有更好的療效和安全性[6]。

2 甘草酸類制劑治療AIH的臨床研究

2.1第一代至第三代甘草酸制劑治療AIH的臨床研究 Yasui等[7]認(rèn)為急性期AIH的臨床癥狀與急性肝炎類似，如果錯過早期應(yīng)用免疫抑制劑的時機，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，并且預(yù)后差，在對AIH急性期患者進(jìn)行甘草酸早期治療的研究中，選取31例AIH急性期患者，其中17例早期靜脈滴注足量甘草酸(100 mg/d)，14例早期靜脈滴注甘草酸及糖皮質(zhì)激素，并觀察兩組治療后的臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)(以谷丙轉(zhuǎn)氨酶為主)及治療應(yīng)答，結(jié)果顯示，早期單獨應(yīng)用甘草酸與聯(lián)合應(yīng)用甘草酸和糖皮質(zhì)激素相比，兩組患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平無顯著差異；整體治療效果相比，單純應(yīng)用甘草酸優(yōu)于聯(lián)合用藥；同時指出，患者對治療的應(yīng)答取決于治療前的疾病嚴(yán)重程度，而不是治療時程，因此早期應(yīng)用足量甘草酸可阻抑急性AIH進(jìn)程。

劉震霞等[8]在觀察甘草酸苷制劑聯(lián)合熊去氧膽酸治療AIH和原發(fā)性硬化性膽管炎的臨床效果時，對7例AIH患者在熊去氧膽酸治療[13～15 mg/(kg·d)]的基礎(chǔ)上，加用甘草酸苷制劑(復(fù)方甘草酸苷60～80 mL或甘利欣30～40 mL或強力寧120～200 mL)每日1次靜脈滴注，4～6周后改甘利欣膠囊150 mg，每日3次口服，療程8～12周，于治療前后每日觀察癥狀變化情況、血清生化指標(biāo)及藥物不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，AIH患者血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶水平較治療前顯著下降，無一例不良反應(yīng)發(fā)生，說明聯(lián)合甘草酸苷制劑和熊去氧膽酸治療AIH安全、有效。

巫繼等[9]將收治的76例AIH患者隨機平均分成兩組，治療組予復(fù)方甘草酸苷片,每日6片，平均療程為65.4 d；對照組應(yīng)用潑尼松治療，應(yīng)用劑量初始為40～60 mg，以后的劑量根據(jù)患者實際情況逐漸減少，劑量為7.5～10 mg/d，平均療程為68.5 d，兩組患者在性別、年齡、療程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察兩組患者臨床癥狀的改善，肝功能指標(biāo)的變化及復(fù)發(fā)情況，對比分析兩組患者的臨床療效，結(jié)果表明，治療組的轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素顯著下降，完全應(yīng)答率為82.54%，對照組完全應(yīng)答率為84.13%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；無論是甘草酸制劑還是激素治療AIH，Ⅰ、Ⅲ型的療效好于Ⅱ型。李蘊銣等[10]應(yīng)用甘草酸單胺(120 mL/d)、甘草酸二胺(30 mL/d)、復(fù)方甘草甜素(160 mL/d)治療79例AIH，并予潑尼松治療(初始劑量為40～60 mg)后,根據(jù)病情2～4周調(diào)整一次劑量，出院后繼續(xù)減量后與7.5～10 mg/d維持的21例AIH進(jìn)行比較，觀察3組患者的肝功能，評價療效，3組患者在用藥療程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果表明，應(yīng)用甘草酸類制劑治療AIH可顯著降低血清ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素及直接膽紅素，但應(yīng)答率與激素組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；甘草酸類制劑及激素治療AIH,Ⅰ、Ⅲ型的療效好于Ⅱ型。巫繼等[9]和李蘊銣等[10]均認(rèn)為，甘草酸類制劑治療AIH可獲得與激素相同的近期療效，但長期療效有待進(jìn)一步評價。

2.2第四代甘草酸制劑治療AIH的臨床研究 近年來，關(guān)于異甘草酸鎂治療AIH的研究逐漸成為熱點。Sun等[11]通過對中國健康志愿者單劑量及多劑量靜脈滴注異甘草酸鎂來研究其臨床Ⅰ期安全性及藥動學(xué)，研究人員對單劑量組志愿者分別靜脈滴注100、200及300 mg異甘草酸鎂，對多劑量組靜脈滴注異甘草酸鎂100 mg/d，共9 d，結(jié)果顯示，單劑量組血漿藥物濃度與藥物注入濃度呈正比，多劑量組呈中等藥物聚集，表明異甘草酸鎂藥動學(xué)較好、安全，可用于治療急、慢性肝損傷。茅益民等[12]對包括AIH、病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝等在內(nèi)的480例慢性肝病患者進(jìn)行多中心、隨機、雙盲、多劑量、陽性藥物平行對照臨床研究，探索異甘草酸鎂能否顯著降低患者血清轉(zhuǎn)氨酶，將480例患者分為三組，即靜脈滴注異甘草酸鎂100 mg/d組、靜脈滴注異甘草酸鎂150 mg/d組和靜脈滴注陽性藥復(fù)方甘草酸苷對照組120 mg/d組，記錄患者治療前、治療2～4周、停藥后2周的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)氨酶水平，結(jié)果表明，治療2～4周時，三組的轉(zhuǎn)氨酶水平較前顯著下降，治療2周時，靜脈滴注異甘草酸鎂150 mg/d組的ALT下降幅度顯著低于靜脈滴注陽性藥復(fù)方甘草酸苷對照組120 mg/d組，但在治療第4周時，三組ALT下降幅度、改善總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療4周后，三組的臨床總有效率、總療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此異甘草酸鎂注射液可安全、有效地治療ALT升高的慢性肝病。宋菲菲等[13]在探討異甘草酸鎂治療AIH肝硬化失代償期炎性活動的療效時，對44例AIH患者(試驗組)予異甘草酸鎂200 mg靜脈滴注3周，其余44例(對照組)予復(fù)方甘草酸苷200 mg靜脈滴注3周，結(jié)果表明，試驗組療效顯著優(yōu)于對照組。

也有許多研究探討異甘草酸鎂聯(lián)合其他藥物治療AIH的療效。張國順等[14]對86例藥物誘導(dǎo)的AIH進(jìn)行異甘草酸鎂聯(lián)合胸腺肽α1的療效，結(jié)果表明，應(yīng)用異甘草酸鎂治療AIH，肝功明顯好轉(zhuǎn)，但治療前后的血清肝纖維化指標(biāo)及球蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而應(yīng)用異甘草酸鎂聯(lián)合胸腺肽α1治療后，肝功改善程度、血清肝纖維化指標(biāo)及球蛋白下降程度顯著好于單用異甘草酸鎂。賀延新等[15]對29例AIH或重疊綜合征患者進(jìn)行靜脈滴注異甘草酸鎂200 mg,每日1次聯(lián)合口服熊去氧膽酸250 mg,每日3次治療，29例對照組患者予等劑量熊去氧膽酸治療，兩組共治療4周，結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥的血清學(xué)改善情況顯著好于單用熊去氧膽酸組。

目前關(guān)于甘草酸類制劑的臨床研究有很多，但仍存在不少問題：①現(xiàn)有研究多局限在國內(nèi)的小、中量樣本，并沒有權(quán)威性更高的臨床觀察；②現(xiàn)有的臨床研究多是探討近期療效，而對遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)率卻并未過多涉及，因此更要加強甘草酸類制劑的遠(yuǎn)期療效隨訪；③應(yīng)對不同種類甘草酸類制劑的劑量、療程有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；④對于甘草酸類制劑是否能從組織病理學(xué)角度緩解、治療AIH，目前還沒有相應(yīng)文獻(xiàn)報道。

3 甘草酸類制劑治療AIH的機制探討

3.1抗炎作用 Fujisawa等[16]認(rèn)為，甘草酸制劑通過活化經(jīng)典及選擇性途徑，而非影響免疫黏附，從而影響攻膜復(fù)合物形成，抑制補體溶胞途徑，阻止C5或更后續(xù)的補體級聯(lián)反應(yīng)。這說明甘草酸類制劑可阻止攻膜復(fù)合物引起的組織損傷，進(jìn)而用于AIH、慢性肝炎等疾病的治療。

哺乳動物DNA聚合酶具有DNA修復(fù)、重識、促進(jìn)細(xì)胞增殖的作用，并且DNA聚合酶高度保守，種間催化單元的變異很少[17]。豆蔻酰佛波醇乙酯可促進(jìn)腫瘤增生，影響細(xì)胞增殖[18]。Ishida等[19]將甘草酸、甘草酸鉀、甘草次酸作用于聚合酶及豆蔻酰佛波醇乙酯誘導(dǎo)的炎癥小鼠，觀察甘草酸類制劑對DNA聚合酶及炎性反應(yīng)的抑制作用，結(jié)果表明，甘草次酸對哺乳動物DNA聚合酶α、γ、κ、λ的抑制作用最強；甘草次酸對脂多糖誘導(dǎo)產(chǎn)生的腫瘤壞死因子α、核因子κB、豆蔻酰佛波醇乙酯誘導(dǎo)產(chǎn)生的炎癥的抑制作用更強，因此包括甘草次酸等在內(nèi)的甘草酸制劑有很好的抗炎作用。

3.2抗肝細(xì)胞凋亡作用 Gwak等[20]研究表明，甘草酸類制劑通過抑制p38依賴的線粒體途徑減弱高遷移率族蛋白1 (high mobility group box-1 protein,HMGB1)誘導(dǎo)的肝細(xì)胞凋亡。HMGB1是存在于所有真核細(xì)胞的細(xì)胞核中的蛋白，與DNA復(fù)制、翻譯、損傷等有關(guān)；而p38屬絲裂原活化蛋白激酶家族，與炎癥后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞增殖、分化及凋亡有關(guān)。Gwak等[20]研究顯示，HMGB1雖可增加胱天蛋白酶3(一種凋亡蛋白酶)分裂，但并不影響胱天蛋白酶8(一種啟動外源性凋亡途徑)的活化，說明HMGB1是通過線粒體途徑(即內(nèi)源性凋亡途徑)誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡的；HMGB1誘導(dǎo)的胱天蛋白酶3活化被p38抑制物顯著抑制，說明HMGB1通過p38依賴的線粒體途徑誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡，研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，甘草酸類制劑可顯著抑制HMGB1誘導(dǎo)的肝細(xì)胞凋亡(劑量依賴性)及p38活化，因此認(rèn)為甘草酸類制劑可顯著降低由HMGB1誘導(dǎo)的肝細(xì)胞的凋亡。

Ikeda等[21]在給小鼠注射脂多糖/D-半乳糖胺前30 min注射甘草酸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甘草酸能顯著抑制由脂多糖/D-半乳糖胺造成的轉(zhuǎn)氨酶升高，他們用triphosphate-biotin nick and labeling(TUNEL)法標(biāo)記凋亡肝細(xì)胞的DNA片段，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在脂多糖/D-半乳糖胺誘導(dǎo)的肝損傷模型中，甘草酸可顯著降低TUNEL法標(biāo)記的凋亡肝細(xì)胞數(shù)量。因此可以推測，甘草酸制劑能抑制由脂多糖/D-半乳糖胺誘導(dǎo)的肝損傷及肝細(xì)胞凋亡。

3.3抑制肝纖維化及氧化應(yīng)激 陳尉華等[22]在探討異甘草酸鎂對大鼠星狀細(xì)胞增殖及氧化應(yīng)激影響的過程中發(fā)現(xiàn)，實驗組與對照組比較，高濃度范圍內(nèi)的異甘草酸鎂顯著抑制肝星狀細(xì)胞增殖；在次氮基三乙酸誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激中，一定濃度范圍內(nèi)的異甘草酸鎂可有效增加肝星狀細(xì)胞超氧化物歧化酶的活性并降低細(xì)胞中的丙二醛水平，因此認(rèn)為異甘草酸鎂可顯著抑制肝星狀細(xì)胞增殖，并保護次氮基三乙酸誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激。

3.4抑制免疫性肝損傷 刀豆蛋白A誘導(dǎo)產(chǎn)生的肝損傷在肝功能及肝臟病理學(xué)方面與人類AIH類似[23]。金娟等[24]通過建立刀豆蛋白A誘導(dǎo)的小鼠肝損傷模型，探討異甘草酸鎂的療效及部分治療機制，結(jié)果如下。①血清酶學(xué)水平：模型組的轉(zhuǎn)氨酶及髓過氧化物酶均升高，而異甘草酸鎂組及地塞米松組的血清酶學(xué)水平則顯著降低；②肝臟組織病理學(xué)：異甘草酸鎂組和地塞米松組的肝臟損傷、壞死、炎性細(xì)胞浸潤程度顯著下降；③相關(guān)免疫因子：異甘草酸鎂組和地塞米松組的腫瘤壞死因子α、干擾素γ、丙二醛水平顯著降低，超氧化物歧化酶活性顯著升高，證明了異甘草酸鎂對免疫誘導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷具有保護作用。

王佩等[25]以D-半乳糖胺和弗氏全佐劑建立小鼠免疫性肝損模型，研究異甘草酸鎂對免疫性慢性肝損傷的治療作用，在造模2 h后，通過腹腔注射不同濃度的異甘草酸鎂制劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)異甘草酸鎂可顯著改善肝功能，降低血漿一氧化氮水平，增加小鼠存活率，且療效屬劑量依賴，具有治療免疫所致肝損傷的作用。

3.5類固醇樣作用 甘草酸與糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)相似，因而對肝臟內(nèi)的類固醇激素代謝酶(A5-8-還原酶)有強親和力，可抑制可的松和醛同酮在肝內(nèi)的滅活，從而減緩γ類固醇的代謝速度，發(fā)揮其類固醇樣作用，盡管也會出現(xiàn)與激素類似的外周水腫、低鉀、高血壓等假醛固酮樣作用[26]。

4 小 結(jié)

目前的研究證據(jù)表明，無論是從臨床效果，還是從治療機制角度加以解釋，甘草酸類制劑都可較好地治療AIH。關(guān)于甘草酸類制劑的臨床及基礎(chǔ)研究雖然并不少見，但臨床研究多集中在國內(nèi)中、小樣本，缺乏遠(yuǎn)期療效隨訪，沒有甘草酸類制劑的統(tǒng)一劑量、療程標(biāo)準(zhǔn)，也沒有觀察應(yīng)用甘草酸類制劑后的組織學(xué)改善情況；基礎(chǔ)研究方面，現(xiàn)有研究對治療機制的探討還不夠深入，沒有更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒灁?shù)據(jù)加以佐證、支持。甘草酸類制劑在治療AIH中的應(yīng)用還有很大的空間和未知領(lǐng)域去探索和研究。

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