劉 曼，孟 耀(綜述)，張 強※(審校)

(1.南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院口腔疾病防治中心,廣東 深圳 518048； 2.深圳市兒童醫(yī)院口腔正畸科,廣東 深圳 518026)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種全身性骨代謝疾病，其特征為全身骨量減少，骨微結(jié)構破壞而導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折。老年人為主要患病人群,特別是在絕經(jīng)后婦女中發(fā)病率極高[1]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMO)是由于絕經(jīng)后卵巢功能減退引起雌激素分泌降低,導致骨形成與骨吸收偶聯(lián)失衡的一種多因素疾病,其特征為絕經(jīng)后出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換加速、骨量降低,骨組織微細結(jié)構破壞，骨脆性和骨折危險度增加。中老年婦女易患PMO,65歲以上的婦女超過1/3患有骨質(zhì)疏松，并受其并發(fā)癥的困擾[2]。近年來，PMO的防治已引起了國內(nèi)外醫(yī)學界的廣泛關注,并一致認為年齡在50歲左右的圍絕經(jīng)期(系指婦女在40歲以后,卵巢功能開始衰退至末次月經(jīng)后一年)及絕經(jīng)后婦女是防治重點[3]。近年來的研究顯示，骨質(zhì)疏松會引起全身骨量的流失(包括頜骨)，其對牙周治療的預后，種植體的骨整合及其修復后的遠期效果都有一定的影響[4-5]。目前，口腔治療中X光片的拍攝已成為非常普遍的診斷工具。雖然口腔X線片是用來診斷口腔疾病的，但是它也能提供其他有用的信息。由于口腔X線片檢查價格低廉而且許多國家大部分口腔患者都會定期進行口腔檢查并拍攝X線片，因此它作為對骨質(zhì)疏松發(fā)生危險的篩查工具具有很大的優(yōu)勢[6]。

1 絕經(jīng)期婦女全身骨密度的檢測方法

骨密度是骨質(zhì)量的一個重要標志，反映骨質(zhì)疏松程度，是預測骨折危險性的重要依據(jù)。臨床上通過測量骨密度變化來診斷OP，主要的檢測手段有平片骨密度儀、單光子測量、雙光子測量、單能或雙能X線吸收儀(dual X-ray absorptiometry，DXA)、定量CT、定量超聲測定(quantitative ultrasound，QUS)、放射攝影骨密度測定、磁共振成像[7]。其中DXA是目前公認的診斷骨質(zhì)疏松的“金標準”[8]。

DXA是通過能夠同時發(fā)射出兩種不同(高低)能量的Ⅹ射線球管對患者的骨量進行測量的一種儀器。這兩種不同能量的X射線,可以較好地區(qū)別人體骨組織、肌肉組織、脂肪組織,因此能將脂肪組織所造成的測量誤差減少到5%以下,使其測量的精確性得到明顯的提高。利用DXA可以測量被測部位的骨礦含量、面積以及以骨礦含量/面積計算得到的骨密度值等測量結(jié)果。腰椎和髖關節(jié)是最常用測量部位。診斷骨質(zhì)疏松主要依據(jù)腰椎和髖關節(jié)部位的測量結(jié)果。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的診斷標準和中華醫(yī)學會OP與骨礦鹽疾病分會制訂的OP診斷指南[9]，如果測量骨密度的T值低于峰值密度 M-2.5 SD(峰值減去2.5個標準差)則診斷為骨質(zhì)疏松，T值在低于峰值密度 M-1～-2.5 SD(峰值減去1～2個標準差)之間為骨量減少，T值高于峰值密度 M-1 SD為正常。采用DXA測量骨密度是早期診斷OP的最佳方法，但由于設備造價昂貴,難以普及推廣。

其他檢測方法中，QUS無創(chuàng)、無輻射，費用低，攜帶方便。QUS是通過超聲波的反射和穿透衰減評價骨量改變和骨結(jié)構的一種檢查方法，通常的應用指標是跟骨測量的聲速和振幅衰減值。有研究顯示，QUS在評價老年女性骨折風險危險度時，幾乎與DXA的效果一致，因此應用前景廣闊。QUS的缺點在于診斷標準還不明確，檢查部位僅局限在跟骨和手指[10]。

2 絕經(jīng)期婦女頜骨骨密度與全身骨密度的關系

牙槽骨骨質(zhì)疏松與全身性骨質(zhì)疏松的一致性尚不確定,但近年來越來越多的學者認為口腔頜骨作為全身骨骼的一部分,影響全身骨質(zhì)疏松的因素對頜骨有影響。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的患者，雌激素的缺乏將影響骨組織的再建，使骨吸收大于骨重建，從而導致骨質(zhì)流失。有研究證明，不用雌激素補充治療的絕經(jīng)后婦女較用激素治療的婦女缺失牙較多[11]。Binte Anwar等[12]將去卵巢猴牙槽骨的微結(jié)構與腰椎骨的骨密度進行比較發(fā)現(xiàn)，去卵巢組的骨密度比對照組(未去卵巢猴為對照組)顯著降低，第二磨牙區(qū)的根間隔區(qū)的骨小梁數(shù)減少、骨質(zhì)也更疏松多孔，說明雌激素的缺乏將導致磨牙區(qū)牙槽骨骨小梁更脆弱。

Horner等[13]在臨床上使用DXA檢測下頜骨骨密度，發(fā)現(xiàn)其預測全身骨流失是最為敏感的部位。相對于對照組(健康者)，骨質(zhì)疏松患者的下頜骨更容易發(fā)生骨質(zhì)流失[14-15]。White等[16]觀測切牙區(qū)的牙槽骨骨小梁的結(jié)構變化，發(fā)現(xiàn)在老年女性中牙槽骨骨小梁結(jié)構的改變與髖骨骨折的發(fā)生風險有顯著相關性。Ramesh等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女中，牙槽骨量的改變與其全身骨密度的改變密切相關，這種變化可能是全身骨密度降低或骨質(zhì)疏松發(fā)生的信號。Vlasiadis等[18]發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者相對于健康人其下頜骨的骨密度顯著下降，尤其是在更年期婦女中其下頜骨骨密度與脊椎骨骨密度密切相關。Jonasson等[19]研究發(fā)現(xiàn)，第一雙尖牙區(qū)牙槽突厚度與前臂遠中端骨密度密切相關,同時還發(fā)現(xiàn)尖牙與側(cè)切牙間牙槽突厚度亦與前臂遠中端骨密度相關,從而認為下頜骨骨密度可用于推測全身骨質(zhì)疏松狀態(tài)。

3 口腔X線片檢測頜骨骨密度的相關指數(shù)

近年來許多學者利用數(shù)字曲面斷層X線片的一些測量指數(shù)，如余留牙量、牙槽骨的吸收水平、牙槽骨相對骨密度、硬骨板寬度、下頜骨皮質(zhì)骨厚度等作為全身骨密度篩查的簡單方法，同時為OP的早期發(fā)現(xiàn)、早期預防提供指導。一般采用三種方式分析頜骨骨密度。

3.1X線片肉眼骨密度分析法 該方法根據(jù)肉眼直接觀察X線片上的牙槽骨骨文理粗細及數(shù)量的改變來判斷有無皮質(zhì)骨或骨小梁的吸收。但因骨密度的量值至少減小30%～50%才能鑒別出來[20]，同時，此法又受投照劑量、膠片質(zhì)量等因素影響，使其敏感性較差，不做研究使用。

3.2計算機輔助圖像灰度分析法 這是一種簡單有效地測量牙槽骨骨密度的方法，該方法主要是利用計算機輔助圖像密度分析技術及直接數(shù)字化攝影技術，通過在標準化數(shù)字曲面體層片上利用計算機對比空氣灰度、對比檢驗區(qū)灰度值的方法來表示牙槽骨的相對骨密度[21]。近年來,有學者研究認為,計算機數(shù)字減影技術不僅可用于平行定位投照根尖片的定性研究,而且可以結(jié)合計算機輔助圖像密度分析技術，利用特定區(qū)域內(nèi)的象素×平均灰度值來表達骨密度的相對值[22]。

3.3頜骨曲面斷層X線片形態(tài)分析法 形態(tài)測定分析法是通過曲面斷層X線片的線距測量得到下頜骨皮質(zhì)指數(shù)和曲面斷層下頜指數(shù)，以此來表達下頜骨的骨密度。下頜骨皮質(zhì)指數(shù)是通過雙側(cè)頦孔中點分別作垂直于下頜骨下緣的切線，沿切線各自測量雙側(cè)下頜骨下緣皮質(zhì)骨的厚度值。曲面斷層下頜指數(shù)則是頦孔對應處的下頜骨下緣皮質(zhì)骨厚度與頦孔上(下)緣至下頜骨下緣距離的比值，是一種反映下頜骨皮質(zhì)骨骨量變化的指標[23]。也有利用下頜骨前段下緣皮質(zhì)骨的形態(tài)及寬度改變來預測全身骨密度的降低及骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風險的提高，即下頜角區(qū)域皮質(zhì)骨的厚度<1 mm時就說明下頜骨出現(xiàn)骨量流失。Klemetti等[24]利用曲面斷層片對雙側(cè)頦孔遠中下頜骨下緣的皮質(zhì)骨形態(tài)進行了分類，共分為3類。CⅠ:雙側(cè)皮質(zhì)骨骨內(nèi)膜邊緣平滑整齊；CⅡ：一側(cè)或雙側(cè)下頜骨下緣皮質(zhì)骨骨內(nèi)膜表現(xiàn)為半月形缺損(骨陷窩吸收所致)或者有1～3層形成骨內(nèi)膜皮質(zhì)殘余(吸收不完全所致)；CⅢ:皮質(zhì)骨形成嚴重的骨內(nèi)膜皮質(zhì)殘余，呈多孔狀。Taguchi等[14]應用下頜骨頦孔區(qū)下緣皮質(zhì)骨厚度作為觀察指標,發(fā)現(xiàn)其與腰椎松質(zhì)骨骨量具有相關性，認為該指標可作為檢測骨質(zhì)疏松的可信指標。Lee等[25]對絕經(jīng)后女性用曲面斷層X線片測定頦孔區(qū)下頜骨下緣皮質(zhì)骨的厚度,同時用雙能X線測定腰椎和股骨頸的骨質(zhì)密度來檢測絕經(jīng)后女性下頜骨下緣皮質(zhì)骨厚度與全身骨密度的關系，結(jié)果顯示頜骨骨密度與全身骨密度相關，可以用來輔助判斷全身骨密度的變化。

4 小 結(jié)

絕經(jīng)期婦女頜骨骨密度與全身骨密度密切相關，隨著越來越多的學者對口腔數(shù)字X線片的不斷研究與觀測，相信會找到更為有效的參數(shù)來評價絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松的發(fā)生風險，為骨質(zhì)疏松的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷提供更加經(jīng)濟、簡單、有效的檢測手段，從而對絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松進行早期干預，早期治療，減小后期并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年生活質(zhì)量。

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