楊 婷(綜述)，陸澤元(審校)

(廣東醫(yī)學院附屬深圳福田區(qū)人民醫(yī)院內分泌科，深圳 518033)

1988年,Reaven[1]首次提出了代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)的概念,主要表現(xiàn)為向心性肥胖、糖耐量異?；蛱悄虿?、高胰島素血癥和血脂異常。Jia等[2]對上海兩個社區(qū)調查顯示，MS的患病率為10.95%。在美國，男性MS的患病率為24%，女性為23.4%[3]。

近年來腎結石的發(fā)生率呈上升趨勢。彭績等[4]對深圳市6224名居民進行調查，男性腎結石患病率為8.00%；女性為5.12%。Ferraro等[5]研究顯示，腎結石的患病率為8.12%。Ando等[6]對日本13 418例男性研究發(fā)現(xiàn)，12.2%有腎結石。在美國，尿酸結石占所有腎結石的7%～10%，其他國家的腎結石發(fā)病率也在不斷地變化，瑞典為4%～15%，日本、德國為20%～25%，以色列高達40%[7]。

Rendina等[8]研究526例腎結石患者，發(fā)現(xiàn)無MS的患病率為4.8%，而有MS的為7.7%。Jeong等[3]調查發(fā)現(xiàn)，MS的患病率為13.7%，腎結石的患病率為2.4%，MS 0,1,2,3,4,5個組分的增加腎結石的患病率分別為1.8%、2.4%、2.8%、3.9%、3.1%、4.4%。Kim[9]調查發(fā)現(xiàn)，腎結石的患病率為6.1%，且腎結石組MS的患病率為15.9%，對照組MS的患病率為11.2%。以上研究表明，MS和腎結石之間存在著一定的聯(lián)系。

1 MS與尿pH

近年來，由于我國經濟迅速增長,伴隨著飲食習慣及生活方式的改變，肥胖、高血脂、高血糖、高血壓等代謝方面的疾病逐漸受到關注,由此導致與肥胖相關的MS的流行，尤其是因代謝問題而引起的腎損傷導致人體體液酸堿平衡失調,尿pH的改變。陳穎等[10]對2519名當地常住居民體檢調查，發(fā)現(xiàn)無論男性還是女性，隨著MS組分的增加，尿液pH呈下降趨勢。Otsuki等[11]在健康男性中發(fā)現(xiàn)，尿液的酸性程度與腹型肥胖和MS的患病率呈負相關。

低尿pH水平與MS之間關系的機制尚未完全明確，研究顯示可能與胰島素抵抗有關。有研究報道，尿液pH低的人群腎小管酸化功能障礙，氨(NH3)排出減少，糖尿病和糖調節(jié)受損的患病率增高[7]。一方面，胰島素可通過刺激腎小管合成NH3和Na+-H+交換，調節(jié)NH3的排泄影響尿液pH水平。另一方面，胰島素抵抗可影響體內酸堿平衡和腎小管濃縮稀釋功能，引起尿液pH的改變[12]。而胰島素抵抗是代謝綜合征的核心機制。

Maalouf等[13]通過橫斷面研究發(fā)現(xiàn)尿pH與MS之間呈負相關。胰島素抵抗是肥胖、2型糖尿病和MS的一個共同特點，故Maalouf認為在這些條件下導致患者低的尿pH。研究表明24 h尿pH與胰島素抵抗指數之間存在顯著的關系。低尿pH可能會導致酸排泄增加，尿緩沖障礙，或兩者均有。

2 尿酸與尿pH

尿酸是嘌呤代謝的終端產物，嘌呤代謝是指次黃嘌呤到黃嘌呤的轉換和黃嘌呤到尿酸的轉化。催化這兩種反應的酶是黃嘌呤氧化還原酶，能夠被別嘌呤所抑制。尿酸合成的增加或尿酸排泄的減少，或兩個機制的共同作用，都可以導致高尿酸血癥。

高尿酸血癥可能是由于各種原因引起嘌呤代謝異常，進而導致血尿酸水平升高的一種疾病。國際上通用的高尿酸血癥的診斷標準為：男性尿酸水平超過416 μmoL/L，女性尿酸水平超過357 μmol/L。高尿酸血癥產生的主要原因，可能是尿酸排泄的減少或尿酸合成的增加，或兩者兼之。在肝臟合成脂肪酸時，常常伴隨著嘌呤從頭合成，從而產生更多的尿酸。攝入過多含豐富果糖的食品和過量的乙醇(特別是啤酒)可能會引起高尿酸血癥。

肥胖是MS的一個特征，也與尿的pH低有關[14]，因此尿的pH低也可能伴有MS，表明血清尿酸水平高和低尿pH與MS或胰島素抵抗有關。胰島素抵抗導致血尿酸升高，高血尿酸又反過來可加重胰島素抵抗，從而引起代謝性疾病。酸性尿也可加重胰島素抵抗，而加劇的胰島素抵抗又進一步降低尿的pH[15]。高尿酸血癥和酸性尿在MS的發(fā)展中起協(xié)同作用，控制高尿酸血癥和酸性尿以防止MS的發(fā)生，可能會成為長期干預MS的一個新戰(zhàn)略。

3 低尿pH與腎結石

目前較普遍地認為，腎結石是由多種因素造成的,它與營養(yǎng)狀況、自然環(huán)境、社會生活條件、種族遺傳因素和傳輸的異常及泌尿系統(tǒng)本身的疾病有關。

尿液pH降低是腎結石特別是尿酸腎結石形成的重要因素。尿酸溶解性差，在37 ℃時酸度系數(即pKa，酸解離常數，是酸解離平衡常數的負對數)為5.51。尿液pH升高超過酸度系數時，尿酸易沉淀結晶形成結石[16]。尿酸結石的前提是尿液中尿酸溶解度下降和過飽和化,導致尿酸結石形成的因素有三個：①低尿pH。持續(xù)性酸性尿是尿酸結石形成最重要因素，在pH為6.0時，尿中尿酸溶解度約為500 mg/L；而pH為5.0時，其溶解度降為100 mg/L。②高尿酸尿癥。③尿量減少[17]。

研究表明酸性尿是MS和尿酸結石相關的一個橋梁。酸性尿的機制可能包括：①凈酸排泄(net acid excretion，NAE)增加；②腎臟排銨減少；③腎脂毒性[17]。

3.1NAE增加 腎酸排泄由Na+-H+交換(近曲小管和髓襻升支粗段的循環(huán))或由H+-ATP酶泵(集合管的閏細胞)實現(xiàn)。腎小管H+排泄需重吸收及過濾。在管狀腔體，碳酸酐酶加速碳酸的解離，產生的物質分泌H+和過濾HCO3-，從而形成H2O和CO2，然后由腎小管上皮細胞重吸收。細胞內H2O分解為H+和OH-，后者催化細胞內的碳酸酐酶與二氧化碳結合，形成HCO3-。再通過腎小管上皮細胞的基膜，HCO3-返回到全身血液循環(huán)中[18]。凈效應幾乎是完整的重吸收過濾HCO3-，從而保持酸堿平衡。

3.2腎臟排銨減少 銨是一個重要的泌尿緩沖區(qū)，且腎銨產生和排泄受酸堿環(huán)境的影響。在標準代謝飲食下，特發(fā)性尿酸結石患者銨排泄減少，急性酸負荷后缺陷會明顯增大。尿銨排泄NAE(NH4+/NAE)的比例是用來描述尿氨生成酸的攝入量，而這個比例在特發(fā)性尿酸結石患者中與對照組相比較低[19]。這些研究結果表明，腎氨生成緩沖作用減弱，而且進一步導致由NAE增加引起的酸性尿增多[20]。腎氨生成障礙和低尿pH可能是MS的一個特征，而非孤立于特發(fā)性尿酸結石的患者，在非結石的人群，MS患者有低尿pH和NH4+/NAE的特征[13]。

3.3腎脂毒性 正常情況下，當攝入的熱量與熱量利用率相匹配時，大多數的三酰甘油沉積成脂肪細胞。在體內平衡機制的調控下，三酰甘油重新分配到肝實質細胞、心肌細胞、骨骼肌細胞、胰腺β細胞內。脂肪蓄積在脂肪細胞以外的其他組織，稱為脂毒性[14]。目前，沒有足夠的數據表明，MS患者腎脂毒性影響胰島素信號轉導通路的改變，引起內源性酸的產生，并降低腎氨生成，從而導致酸性尿異常。

在低尿pH的情況下，即使尿酸排泄率是完全正常的，也可以產生大量尿酸結晶，隨后形成結石。腎結石尤其是尿酸結石與MS和2型糖尿病相關聯(lián)，尿pH低是尿酸結石形成的必要條件，所以通過調節(jié)尿pH預防腎結石的形成可能會成為未來研究的方向。

4 小 結

MS是一組以高血糖、肥胖、血脂異常及高血壓等為主要表現(xiàn)的綜合征。MS患者腎結石的患病率明顯增加，且尿液pH隨著MS組分的增加，呈下降趨勢。而酸性尿是腎結石形成的重要因素。所以，MS患者除了關注糖尿病、心血管疾病的發(fā)生，也需警惕尿液pH的變化，及早預防腎結石的發(fā)生。

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