羅葉婷(綜述)，李廣生(審校)

(南昌大學附屬贛州醫(yī)院 贛州市人民醫(yī)院神經內科，江西 贛州 341000)

近年來腦血管疾病高發(fā)病率、高病死率、高致殘率及高復發(fā)率等特征日益突顯[1]。據統(tǒng)計，缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)5年內復發(fā)率可達20%～40%[1-2]。IS急性期療效不顯著，關鍵在于盡早開展二級預防。IS二級預防是指發(fā)生過一次或多次的IS患者，通過治療可逆性病因或糾正相關危險因素，防止或延緩再卒中的發(fā)生，以減輕致殘程度。血壓的增高或降低在很大程度上導致了IS的發(fā)生，國內研究發(fā)現兩者呈對數線性關系：收縮壓每升高10 mm Hg,IS風險性增加47%；舒張壓每升高5 mm Hg，IS風險性增加46%[3]。國際降壓治療預防腦卒中再發(fā)研究機構(PROGRESS)隨機隨訪了6105例IS患者5年，結果顯示治療組血壓較對照組下降9/4 mm Hg，IS再發(fā)風險下降24%[4]?？梢?，調控血壓對于IS二級預防具有重要作用。

1 再發(fā)性IS與血壓關系

相關研究表明，各類高血壓(收縮期高血壓、舒張壓期高血壓以及混合型高血壓)均使腦卒中或再卒中風險增高。其風險分別是非高血壓及臨界高血壓患者的3～4倍和1.5倍。血壓長期處于高或低水平均可致血流動力學的改變。血流動力學異?？赏ㄟ^影響血管內皮的形態(tài)和功能、血管平滑肌細胞的增殖和凋亡、細胞外基質的合成和消除等方面參與血管的結構和功能重建,進而影響動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[5]?！吨袊X血管病防治指南》指出:高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。血壓水平與腦卒中呈正相關，且在腦血管病再發(fā)中亦起著至關重要的作用。國際降壓治療預防腦卒中再發(fā)研究機構的研究結果顯示,與安慰劑組相比,培哚普利聯合使用吲達帕胺可使腦卒中復發(fā)風險下降42%。而心臟后果預防評價研究顯示雷米普利使IS復發(fā)風險下降30%[6]。中國卒中后抗高血壓治療研究也表明，利尿劑使腦卒中復發(fā)風險下降25%[7]。而有關多項隊列研究也提示：在亞太、北美及西歐地區(qū),收縮壓每下降10 mm Hg,可使60～79歲年齡組的IS患者再卒中的風險下降1/3[8]。以上研究結果均表明，血壓調控與IS再發(fā)密切相關。

IS二級預防中血壓調控應保持在何種水平最佳，國內外尚存爭議?！吨袊毖阅X卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》指出(2010版):有IS病史的高血壓患者危險分層為極高危，需立即藥物治療，并將血壓控制在140/90 mm Hg以下[9]。值得注意的是，在雙側頸動脈狹窄≥70%的患者中，血壓水平與腦卒中危險呈負相關，因此對于此類患者在血管重建前應謹慎行降低血壓的醫(yī)療措施[10]。

2 IS二級預防的血壓控制現狀

高血壓是我國最為常見的慢性病之一，然而其患者服藥依從性并不樂觀。來源于江蘇省無錫市黃巷社區(qū)的一項涉及475例高血壓病患者的《高血壓患者服藥依從性的調查》顯示，475例高血壓病患者中，125例(26.32%)自行減量,103例(21.68%)不按時服藥，41例(8.63%)自行停藥，31例(6.53%)自行更換藥品，不遵從醫(yī)囑行為總發(fā)生率為63.16%[11]?！吨袊毖阅X卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010》顯示，中國人群高血壓知曉率僅為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%，而同時期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經達到70%、59%和34%。由此可見，加強健康宣教提高高血壓患者服藥依從性已刻不容緩[9]。

另據國內一項來源于14個城市、51家醫(yī)院、6417例平均年齡為64歲的IS患者的《缺血性腦卒中患者合并高血壓治療現狀的調查》顯示[12]，在74%(4748/6417)的已知有明確高血壓病史的IS患者中,20%(1283/6417)未服降壓藥,僅有21%(1348/6417)患者血壓控制達標。IS再發(fā)率隨服用降壓藥種類的增多而逐漸降低。降壓藥物使用不足致高血壓患者血壓控制不理想。已明確高血壓病史的患者中僅80%(5133/6417)接受了藥物治療，且多數僅服一種藥物[12]。此外，無高血壓病史的患者中60%(3850/6417)血壓升高,提示對高危人群的血壓監(jiān)測仍需進一步加強。來源于200例IS門診患者的此類調查亦顯示，用藥治療并將血壓控制在標準水平以下的患者只占43.3%(2778/6417)[13]。

綜上可見，中國IS患者的血壓控制現狀仍不樂觀，需有效落實各項二級預防措施。做好IS患者的血壓控制工作，尤其是患有其他心血管并發(fā)癥和糖尿病的患者，有望大幅度降低IS的再發(fā)率。

3 IS二級預防的血壓控制策略

循證醫(yī)學證據支持IS二級預防采取ABCDE策略[1]。其中B即血壓控制，最為簡便、實效，且不良反應少，為IS二級預防首選療法。多個隨機對照研究及系統(tǒng)性回顧分析均證明：組織化、個體化的治療，能夠顯著降低IS再發(fā)率及腦卒中急性期的病死率。首次IS的6個月內是腦卒中復發(fā)最高危時段，應及早開展個體化的二級預防，定期隨訪并行相應項目的檢測以增加患者對藥物的依從性[14]。其中合理控制血壓是IS二級預防中最為重要的環(huán)節(jié)之一[15]。

臨床常用的降壓藥如下：鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB)、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinⅡ receptor blockers，ARB)。但腦卒中患者應選長效降壓藥，可于24 h內平穩(wěn)降壓并能有效控制清晨血壓。推薦首選循證醫(yī)學證實有效的藥物：包括ARB、CCB和ACEI。據國外研究報道，ARB在抗高血壓作用的同時，還有心腎等靶器官保護、減少新發(fā)糖尿病、輕度調脂等有益于心腦血管病防治的優(yōu)點，適于腦卒中的各級防治，可作為IS二級預防的一線用藥[16]。此外,因CCB可透過血腦屏障能減少腦缺血后的鈣超負荷，從而保護腦細胞，還能抗動脈粥樣硬化，也常作IS二級預防的一線用藥[16-17]。

為使IS患者降壓更為平穩(wěn)、有效,臨床常聯合用藥。其方式有ACEI+CCB(或利尿劑),ARB+利尿劑，ACEI或ARB+CCB+利尿劑。心率快的患者可加用β2受體阻滯劑?！?011年美國缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》總結了荷蘭短暫性腦缺血發(fā)作試驗、卒中后抗高血壓治療試驗和心臟后果預防評價、國際降壓治療預防腦卒中再發(fā)研究機構的一系列試驗的薈萃分析結果，認為利尿劑或利尿劑與ACEI聯合使用可預防腦卒中復發(fā)(Ⅰ類；A級證據)[18-19]。其他文獻亦提示，ACEI+CCB(或利尿劑)被視為最理想組合[20]。為更有效預防再卒中發(fā)生,高血壓患者服用降壓藥物期間應注意以下事項：①規(guī)律、足量用藥；②服用長效藥以期控制24 h血壓；③謹慎停藥,突然停服降壓藥可引起血壓驟升；④老年患者勿睡前服藥,以免夜間血壓過低而促發(fā)腦血栓的形成[5]。在控制血壓的同時還需防治腦卒中的其他風險，如高脂血癥、糖尿病和肥胖等，并盡量避免其誘發(fā)因素(如過度勞累、情緒激動等)。此外，IS后降壓的非藥物治療包括限鹽、控制體質量、有氧運動等方式。

4 結語和展望

血壓的穩(wěn)定是IS可控制的最重要的因素，也是IS二級預防中最有效的措施。具有突發(fā)血管事件危險因素的患者，接受正確的二級預防后能顯著減少各類心腦血管事件及相關并發(fā)癥的復發(fā)。近年來國內腦卒中及再卒中發(fā)病明顯存在年輕化傾向,這更需要積極地做好IS的二級預防工作。在有效控制各項可逆性高危因素的基礎上,長期規(guī)律地堅持二級預防能顯著降低IS的復發(fā)率。個體化治療及聯合用藥是平穩(wěn)長效控制血壓的理想治療理念，應落實在今后臨床工作中。

[1] 王琪,趙紅,黃燕,等.缺血性腦卒中二級預防研究進展[J].吉林中醫(yī)藥,2009,3(29):271-273.

[2] Li C,Hedblad B,Rosvall M,etal.Stroke incidence,recurrence,and case-fatality in relation to socioeconomic position:A population based study of middle-aged swedish men and women[J].Stroke,2008,39(8):2191-2196.

[3] 郭贊,董京輝,馬會杰,等.正確認識引發(fā)腦卒中的多種危險因素[J].臨床薈萃,2010,25(17):1561-1563.

[4] Progress Collaborative Group.Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack[J].Lancet,2001,358(9287):1033-1041.

[5] 陳淑麗.控制高血壓在腦卒中預防中的應用[J].中華現代內科學雜志,2009,6(1):28-29.

[6] van Gijn J.The progress trial:preventing st rokes by lowering blood pressure in patients with cerebral ischemia.Emerging therapies:critique of an important advance[J].Stroke,2002,33(1):391-320.

[7] 張紅,段素蘭,郭素梅.缺血性卒中二級預防的相關因素和干預措施的研究進展[J].臨床薈萃,2009,13(24):1189-1190.

[8] Lawes CM,Bennett DA,Feiqin VL,etal.Blood pressure and stroke.an overview of published reviews[J].Stroke,2004,35(4):1024.

[9] 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南[J].中華神經科雜志,2010,43(2):154-160.

[10] 趙梅花，方向華.降壓治療與腦卒中二級預防[J].中華高血壓雜志,2008,16(8):685-687.

[11] 孫慧.高血壓患者服藥依從性的調查分析及對策[J].中外健康文摘,2011,40(8):118-119.

[12] 富克非,孟祥亞.200例缺血性腦卒中門診患者二級預防的現況調查[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,26(8):136-138.

[13] 李靜,張丹,李希,等.缺血性腦卒中患者合并高血壓治療現狀的調查[J].中華高血壓雜志,2011,3(19):246-250.

[14] 李娜,周衡,王擁軍.缺血性腦卒中的亞型分析[J].中國綜合臨床,2008,24(8):796-797.

[15] Touzé E,Coste J,Voicu M,etal.Importance of in-hospitalinitiation of therapies and therapeutic inertia in secondary stroke prevention:implementation of prevention after a cerebrovascular event(IMPACT) study[J].Stroke,2008,39(6):1834-1843.

[16] Hackam DG.Angiotensin receptor blockers should be regarded as first-line drugs for stroke prevention in both primary and secondary prevention settings:Yes[J].Stroke,2009,40(9):3159-3161.

[17] Papadopoulos DP,Papademetriou V.Aggressive blood pressure control and stroke prevention:role of calcium channel blockers[J].J Hypertens,2008,26(5):844-852.

[18] Naylor AR.Letter by naylor regarding article,"Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association"[J].Stroke,2011,42(6):e385.

[19] Sacco RL,Adams R,Albers G,etal.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association council on stroke:co-sponsored by the council on cardiovascular radiology and intervention:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J].Stroke,2006,37(2):577-617.

[20] Inaba S,Iwai M,Tomono Y,etal.Prevention of vascular injury by combination of an AT1 receptor blocker,olmesartan,with various calcium antagonists[J].Am J Hypertens,2009,22(2):145-150.