羅葉婷(綜述)，李廣生(審校)

(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院 贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 贛州 341000)

近年來(lái)腦血管疾病高發(fā)病率、高病死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率等特征日益突顯[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)5年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)20%～40%[1-2]。IS急性期療效不顯著，關(guān)鍵在于盡早開展二級(jí)預(yù)防。IS二級(jí)預(yù)防是指發(fā)生過(guò)一次或多次的IS患者，通過(guò)治療可逆性病因或糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素，防止或延緩再卒中的發(fā)生，以減輕致殘程度。血壓的增高或降低在很大程度上導(dǎo)致了IS的發(fā)生，國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)兩者呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系：收縮壓每升高10 mm Hg,IS風(fēng)險(xiǎn)性增加47%；舒張壓每升高5 mm Hg，IS風(fēng)險(xiǎn)性增加46%[3]。國(guó)際降壓治療預(yù)防腦卒中再發(fā)研究機(jī)構(gòu)(PROGRESS)隨機(jī)隨訪了6105例IS患者5年，結(jié)果顯示治療組血壓較對(duì)照組下降9/4 mm Hg，IS再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降24%[4]?？梢姡{(diào)控血壓對(duì)于IS二級(jí)預(yù)防具有重要作用。

1 再發(fā)性IS與血壓關(guān)系

相關(guān)研究表明，各類高血壓(收縮期高血壓、舒張壓期高血壓以及混合型高血壓)均使腦卒中或再卒中風(fēng)險(xiǎn)增高。其風(fēng)險(xiǎn)分別是非高血壓及臨界高血壓患者的3～4倍和1.5倍。血壓長(zhǎng)期處于高或低水平均可致血流動(dòng)力學(xué)的改變。血流動(dòng)力學(xué)異?？赏ㄟ^(guò)影響血管內(nèi)皮的形態(tài)和功能、血管平滑肌細(xì)胞的增殖和凋亡、細(xì)胞外基質(zhì)的合成和消除等方面參與血管的結(jié)構(gòu)和功能重建,進(jìn)而影響動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[5]?！吨袊?guó)腦血管病防治指南》指出:高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。血壓水平與腦卒中呈正相關(guān)，且在腦血管病再發(fā)中亦起著至關(guān)重要的作用。國(guó)際降壓治療預(yù)防腦卒中再發(fā)研究機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果顯示,與安慰劑組相比,培哚普利聯(lián)合使用吲達(dá)帕胺可使腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降42%。而心臟后果預(yù)防評(píng)價(jià)研究顯示雷米普利使IS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降30%[6]。中國(guó)卒中后抗高血壓治療研究也表明，利尿劑使腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降25%[7]。而有關(guān)多項(xiàng)隊(duì)列研究也提示：在亞太、北美及西歐地區(qū),收縮壓每下降10 mm Hg,可使60～79歲年齡組的IS患者再卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降1/3[8]。以上研究結(jié)果均表明，血壓調(diào)控與IS再發(fā)密切相關(guān)。

IS二級(jí)預(yù)防中血壓調(diào)控應(yīng)保持在何種水平最佳，國(guó)內(nèi)外尚存爭(zhēng)議?！吨袊?guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》指出(2010版):有IS病史的高血壓患者危險(xiǎn)分層為極高危，需立即藥物治療，并將血壓控制在140/90 mm Hg以下[9]。值得注意的是，在雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%的患者中，血壓水平與腦卒中危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，因此對(duì)于此類患者在血管重建前應(yīng)謹(jǐn)慎行降低血壓的醫(yī)療措施[10]。

2 IS二級(jí)預(yù)防的血壓控制現(xiàn)狀

高血壓是我國(guó)最為常見的慢性病之一，然而其患者服藥依從性并不樂(lè)觀。來(lái)源于江蘇省無(wú)錫市黃巷社區(qū)的一項(xiàng)涉及475例高血壓病患者的《高血壓患者服藥依從性的調(diào)查》顯示，475例高血壓病患者中，125例(26.32%)自行減量,103例(21.68%)不按時(shí)服藥，41例(8.63%)自行停藥，31例(6.53%)自行更換藥品，不遵從醫(yī)囑行為總發(fā)生率為63.16%[11]?！吨袊?guó)缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》顯示，中國(guó)人群高血壓知曉率僅為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%，而同時(shí)期美國(guó)高血壓的知曉率、治療率和控制率已經(jīng)達(dá)到70%、59%和34%。由此可見，加強(qiáng)健康宣教提高高血壓患者服藥依從性已刻不容緩[9]。

另?yè)?jù)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)來(lái)源于14個(gè)城市、51家醫(yī)院、6417例平均年齡為64歲的IS患者的《缺血性腦卒中患者合并高血壓治療現(xiàn)狀的調(diào)查》顯示[12]，在74%(4748/6417)的已知有明確高血壓病史的IS患者中,20%(1283/6417)未服降壓藥,僅有21%(1348/6417)患者血壓控制達(dá)標(biāo)。IS再發(fā)率隨服用降壓藥種類的增多而逐漸降低。降壓藥物使用不足致高血壓患者血壓控制不理想。已明確高血壓病史的患者中僅80%(5133/6417)接受了藥物治療，且多數(shù)僅服一種藥物[12]。此外，無(wú)高血壓病史的患者中60%(3850/6417)血壓升高,提示對(duì)高危人群的血壓監(jiān)測(cè)仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。來(lái)源于200例IS門診患者的此類調(diào)查亦顯示，用藥治療并將血壓控制在標(biāo)準(zhǔn)水平以下的患者只占43.3%(2778/6417)[13]。

綜上可見，中國(guó)IS患者的血壓控制現(xiàn)狀仍不樂(lè)觀，需有效落實(shí)各項(xiàng)二級(jí)預(yù)防措施。做好IS患者的血壓控制工作，尤其是患有其他心血管并發(fā)癥和糖尿病的患者，有望大幅度降低IS的再發(fā)率。

3 IS二級(jí)預(yù)防的血壓控制策略

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持IS二級(jí)預(yù)防采取ABCDE策略[1]。其中B即血壓控制，最為簡(jiǎn)便、實(shí)效，且不良反應(yīng)少，為IS二級(jí)預(yù)防首選療法。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究及系統(tǒng)性回顧分析均證明：組織化、個(gè)體化的治療，能夠顯著降低IS再發(fā)率及腦卒中急性期的病死率。首次IS的6個(gè)月內(nèi)是腦卒中復(fù)發(fā)最高危時(shí)段，應(yīng)及早開展個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防，定期隨訪并行相應(yīng)項(xiàng)目的檢測(cè)以增加患者對(duì)藥物的依從性[14]。其中合理控制血壓是IS二級(jí)預(yù)防中最為重要的環(huán)節(jié)之一[15]。

臨床常用的降壓藥如下：鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB)、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinⅡ receptor blockers，ARB)。但腦卒中患者應(yīng)選長(zhǎng)效降壓藥，可于24 h內(nèi)平穩(wěn)降壓并能有效控制清晨血壓。推薦首選循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的藥物：包括ARB、CCB和ACEI。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，ARB在抗高血壓作用的同時(shí)，還有心腎等靶器官保護(hù)、減少新發(fā)糖尿病、輕度調(diào)脂等有益于心腦血管病防治的優(yōu)點(diǎn)，適于腦卒中的各級(jí)防治，可作為IS二級(jí)預(yù)防的一線用藥[16]。此外,因CCB可透過(guò)血腦屏障能減少腦缺血后的鈣超負(fù)荷，從而保護(hù)腦細(xì)胞，還能抗動(dòng)脈粥樣硬化，也常作IS二級(jí)預(yù)防的一線用藥[16-17]。

為使IS患者降壓更為平穩(wěn)、有效,臨床常聯(lián)合用藥。其方式有ACEI+CCB(或利尿劑),ARB+利尿劑，ACEI或ARB+CCB+利尿劑。心率快的患者可加用β2受體阻滯劑?！?011年美國(guó)缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》總結(jié)了荷蘭短暫性腦缺血發(fā)作試驗(yàn)、卒中后抗高血壓治療試驗(yàn)和心臟后果預(yù)防評(píng)價(jià)、國(guó)際降壓治療預(yù)防腦卒中再發(fā)研究機(jī)構(gòu)的一系列試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果，認(rèn)為利尿劑或利尿劑與ACEI聯(lián)合使用可預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)(Ⅰ類；A級(jí)證據(jù))[18-19]。其他文獻(xiàn)亦提示，ACEI+CCB(或利尿劑)被視為最理想組合[20]。為更有效預(yù)防再卒中發(fā)生,高血壓患者服用降壓藥物期間應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①規(guī)律、足量用藥；②服用長(zhǎng)效藥以期控制24 h血壓；③謹(jǐn)慎停藥,突然停服降壓藥可引起血壓驟升；④老年患者勿睡前服藥,以免夜間血壓過(guò)低而促發(fā)腦血栓的形成[5]。在控制血壓的同時(shí)還需防治腦卒中的其他風(fēng)險(xiǎn)，如高脂血癥、糖尿病和肥胖等，并盡量避免其誘發(fā)因素(如過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)等)。此外，IS后降壓的非藥物治療包括限鹽、控制體質(zhì)量、有氧運(yùn)動(dòng)等方式。

4 結(jié)語(yǔ)和展望

血壓的穩(wěn)定是IS可控制的最重要的因素，也是IS二級(jí)預(yù)防中最有效的措施。具有突發(fā)血管事件危險(xiǎn)因素的患者，接受正確的二級(jí)預(yù)防后能顯著減少各類心腦血管事件及相關(guān)并發(fā)癥的復(fù)發(fā)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)腦卒中及再卒中發(fā)病明顯存在年輕化傾向,這更需要積極地做好IS的二級(jí)預(yù)防工作。在有效控制各項(xiàng)可逆性高危因素的基礎(chǔ)上,長(zhǎng)期規(guī)律地堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防能顯著降低IS的復(fù)發(fā)率。個(gè)體化治療及聯(lián)合用藥是平穩(wěn)長(zhǎng)效控制血壓的理想治療理念，應(yīng)落實(shí)在今后臨床工作中。

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