李菊蘭(綜述),余雪平,蘇智軍(審校)

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院感染科，福建 泉州 362000)

肝臟是人體最大的生化工廠，參與甲狀腺激素的生成、排泄、外周脫碘過程及甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(thyroxinebindingglobulin,TBG)的合成，在甲狀腺激素的新陳代謝過程中起重要作用[1-2]。肝臟發(fā)生病變時甲狀腺激素的代謝水平也會發(fā)生異常。近年來，有關(guān)肝病患者甲狀腺激素水平變化的研究較多，然而均無定論。多數(shù)研究顯示，三碘甲狀腺原氨酸總量(total tri-iodothyronine,TT3)、甲狀腺素總量(total thyroxine,TT4)在急性肝功能衰竭時顯著降低，且其下降幅度與肝臟損害程度呈正相關(guān)，促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)則變化不明顯[3-7]。而趙艷娟等[8]研究表明，在急性乙型病毒性肝炎早期，甲狀腺激素水平升高。該文就肝病患者甲狀腺激素水平的變化情況及其臨床意義綜述如下。

1 甲狀腺激素水平的影響因素

當(dāng)甲狀腺發(fā)生器質(zhì)性病變或炎癥時，甲狀腺激素產(chǎn)生過多或過低，導(dǎo)致血液循環(huán)中甲狀腺激素水平發(fā)生相應(yīng)的變化。臨床上，許多非甲狀腺疾病也會伴有甲狀腺激素水平的異常：①糖尿病患者隨著病情的加重，血清TT3降低，反三碘甲狀腺原氨酸(reverse tri-iodothyronine,rT3)升高，TT4正?；蚪档停琓SH正?；蜉p度升高[9-10]；一旦病情得到控制，上述甲狀腺激素水平也將恢復(fù)正常[11]。②肺心病患者血清TT3、TT4水平顯著低于健康對照組，TT3、TT4分泌減少致垂體TSH代償性分泌增加[12]。③冠心病患者可出現(xiàn)血清TT3、TT4和游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)水平下降，甲狀腺功能減退是冠心病及動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。④惡性腫瘤患者往往伴有內(nèi)分泌功能的紊亂，臨床上已有惡性腫瘤患者TT3、TT4降低的報(bào)道[14]，TT3、TT4的改變與腫瘤患者的分期、病情及預(yù)后判斷有較密切的關(guān)系[15]。⑤妊娠、雌激素、先天因素等可引起TBG升高，導(dǎo)致TT4增高；雄激素、糖皮質(zhì)激素、先天因素等可以引起TBG降低，導(dǎo)致TT4降低。

由于甲狀腺激素水平在許多疾病中均會發(fā)生變化，在分析肝病患者的甲狀腺激素水平時，應(yīng)先排除甲狀腺疾病、心臟病、肺部疾病、惡性腫瘤等，且近期無妊娠、服用性激素類藥物、嚴(yán)重應(yīng)激及感染病史等。

2 甲狀腺激素與肝臟的關(guān)系

甲狀腺分泌到血液中的甲狀腺激素主要為TT4和少量TT3，兩者在血液中大部分與TBG、甲狀腺激素結(jié)合前白蛋白和白蛋白結(jié)合，這三種蛋白均由肝臟合成。其中，TT4(75%)主要與TBG相結(jié)合，TT3(90%)主要與甲狀腺激素結(jié)合前白蛋白和血漿白蛋白結(jié)合[16]。

血液循環(huán)中的TT4100%來自甲狀腺；TT320%來自甲狀腺直接分泌，80%來自血漿TT4在外周轉(zhuǎn)化，95%以上rT3來自TT4在外周的脫碘作用。所以，真正代表甲狀腺功能的應(yīng)該是血清TT4濃度，而不是TT3濃度。甲狀腺激素在體內(nèi)代謝部分是從腎臟直接濾出，部分在體內(nèi)降解后排出，其降解主要發(fā)生在肝臟。甲狀腺素(thyroxine,T4)經(jīng)5′-脫碘酶作用從外環(huán)脫去1個碘生成三碘甲狀腺原氨酸(tri-iodothyronine,T3)，也可在5′-脫碘酶作用在內(nèi)環(huán)脫去1個碘生成rT3。

3 肝病患者甲狀腺激素水平變化及其機(jī)制

體內(nèi)75%的TT3是由TT4在肝臟中經(jīng)脫碘轉(zhuǎn)化而來，同時肝臟又是合成TBG的重要器官，肝損害時必然影響甲狀腺激素的代謝。肝病患者血清甲狀腺激素的下降幅度與病情輕重呈正相關(guān)，當(dāng)肝炎患者病情長期遷延不愈導(dǎo)致肝硬化、肝癌后，甲狀腺激素改變更為明顯[17]。由于肝臟作為機(jī)體最大的消化器官，對甲狀腺激素的合成、轉(zhuǎn)化和滅活起著重要的作用，當(dāng)發(fā)生慢性肝病時會出現(xiàn)甲狀腺激素合成、轉(zhuǎn)化、滅活等功能障礙，導(dǎo)致下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)控功能受到明顯干擾，從而出現(xiàn)血清甲狀腺激素水平的變化[18]。

趙艷娟等[8]觀察了36例急性乙型肝炎患者，結(jié)果顯示急性乙型肝炎患者血清甲狀腺激素TT4、TT3、游離甲狀腺素(FT4)、FT3水平均明顯升高，血清TSH則明顯下降。分析甲狀腺激素水平升高的原因可能為急性乙型肝炎起病時間短，短時間內(nèi)肝臟功能急劇損傷，對其滅活能力降低所致，隨著肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，異常的甲狀腺激素可逐漸恢復(fù)正常。

李晨等[19]對172例不同類型慢性肝病患者的血清甲狀腺激素水平進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，普通肝炎(慢性輕、中、重度肝炎)各組之間的TT3、TT4、FT3比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即各型普通慢性肝炎組患者的血清甲狀腺激素水平未出現(xiàn)規(guī)律性變化，這可能由于普通慢性肝炎患者肝功能尚處于代償期，肝臟損害對血清甲狀腺激素水平影響不明顯。

Georgia等[4]研究發(fā)現(xiàn)，急性肝功能衰竭時，血清TT4、TT3水平明顯下降，而FT3、TSH水平并沒有發(fā)生改變。同時，TT4、TT3降低水平與肝功能衰竭程度密切相關(guān)，低蛋白血癥是引起TT3、TT4水平降低的原因。雖然只有TT4水平與總蛋白和白蛋白水平相關(guān)，但這歸因于TT4與白蛋白及其他結(jié)合蛋白質(zhì)如轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白、甲狀腺素結(jié)合球蛋白緊密聯(lián)系。因而，急性肝功能衰竭時肝臟合成蛋白的減少決定了甲狀腺激素水平的下降。

肝硬化患者由于肝細(xì)胞的病理改變導(dǎo)致甲狀腺激素的代謝異常，出現(xiàn)低TT3、TT4綜合征，且其血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH的水平隨著病情的加重而降低[5]。肝硬化患者肝功能嚴(yán)重障礙，甲狀腺激素脫碘代謝紊亂，主要由于5′-脫碘酶活力下降，致TT4轉(zhuǎn)化為TT3減少，合成無生物活性的rT3增多，并且TT3的降低幅度較TT4更加明顯，TT3水平愈低提示肝硬化病情也愈重。此外，肝硬化時肝臟合成TBG能力降低，循環(huán)血中TBG水平減少致甲狀腺激素水平降低[20]。肝硬化時，肝細(xì)胞合成與分泌凝血因子和血漿清蛋白嚴(yán)重不足，蛋白質(zhì)與碘等常用營養(yǎng)素、微量元素?cái)z入不足，營養(yǎng)吸收障礙，人體內(nèi)環(huán)境與微循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生重要改變，造成機(jī)體電解質(zhì)代謝紊亂，水鈉潴留，蛋白分解產(chǎn)物增多，血氨濃度增高，多巴胺下降，應(yīng)激狀態(tài)增強(qiáng)等因素，均可引起甲狀腺激素濃度的下降[21]。

4 肝病患者甲狀腺激素水平與相關(guān)肝臟指標(biāo)的關(guān)系

血清膽紅素、白蛋白及凝血酶原時間等對評估肝功能障礙具有十分重要的意義。Ertugrul等[22]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者血清膽紅素與T3、T4水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.65，P=0.014；r=-0.298，P=0.047)，凝血酶原時間與T3、T4、FT3水平亦呈負(fù)相關(guān)(r=-0.594，P<0.01；r=-0.476，P=0.001；r=-0.515，P=0.001)；血清白蛋白與T3、T4、FT3水平呈正相關(guān)(r=0.634，P<0.01；r=0.397，P=0.007；r=0.394，P=0.011)；甲狀腺激素濃度與谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、γ球蛋白(電泳)、堿性磷酸酶、甲胎蛋白、免疫球蛋白等無相關(guān)。

5 肝病患者甲狀腺激素水平測定的臨床意義

既往研究認(rèn)為，非甲狀腺疾病的甲狀腺功能改變是下丘腦的一種保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制，有利于病情的緩解和康復(fù)。近年研究表明，低T3綜合征并非機(jī)體的保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制，而是危重疾病的損傷性后果[23]。當(dāng)肝臟損傷程度越重時，血清膽紅素升高越明顯，凝血酶原時間亦顯著延長，血清白蛋白水平則下降越明顯。Ertugrul等[22]研究結(jié)果顯示，肝病患者的血清膽紅素、凝血酶原時間與甲狀腺激素水平呈負(fù)相關(guān)，而血清白蛋白則與其呈正相關(guān)，推測甲狀腺激素水平降低程度越大，肝病病情越嚴(yán)重，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[22,24-25]。李庭贊等[26]回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，治療前血清甲狀腺激素的異常變化愈明顯，則患者預(yù)后愈差；反之，則預(yù)后較佳。

6 小 結(jié)

肝臟是許多激素作用的靶器官，在甲狀腺激素的合成、轉(zhuǎn)化和滅活過程中起著重要的作用，所以甲狀腺激素水平是肝病患者病情嚴(yán)重程度評估、判斷的敏感和重要指標(biāo)。此外，可以根據(jù)甲狀腺激素異常升高發(fā)生的時間來估計(jì)疾病發(fā)生的時間，并且可以作為急、慢性重癥鑒別診斷的一個參考依據(jù)。因此,在臨床上甲狀腺激素水平的測定可作為一項(xiàng)常規(guī)檢測的指標(biāo)。

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