張 鯤，李 曼(綜述)，王力甚(審校)

(荊州中心醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434020)

氯普魯卡因(chloroprocaine,CP)的化學(xué)結(jié)構(gòu)是普魯卡因的對氨基苯甲酸的二位上用氯原子取代而產(chǎn)生的,故又稱2-CP，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上形成了麻醉效應(yīng)強、麻醉后恢復(fù)快的優(yōu)點。2-CP在體內(nèi)迅速被膽堿酯酶水解，血漿半衰期短，全身毒性低于其他局部麻醉藥[1]。由于其臨床使用中體內(nèi)蓄積少，停藥后立即恢復(fù)，不易通過胎盤，對嬰兒影響小，所以特別適用于產(chǎn)科麻醉,并且也可以用于老年人和兒童?，F(xiàn)將2-CP因用于門診手術(shù)麻醉中的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 局部浸潤麻醉

國外有研究表明,2-CP皮內(nèi)注射優(yōu)于利多卡因,研究者用8.4%碳酸氫鈉、2% 2-CP+8.4%碳酸氫鈉、2% 2-CP以及1%利多卡因+8.4%碳酸氫鈉、1%利多卡因、0.9%氯化鈉分別注射在自愿者前臂手掌側(cè)，然后用視覺模擬量表評分，結(jié)果顯示,2-CP組與2% 2-CP+8.4%碳酸氯鈉組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但此兩組與其他組相比較，注射疼痛顯著減輕(P<0.05)[2]。

傅潤喬等[3]在做包塊切除、肛門及拔牙手術(shù)時，用1% 2-CP與1%普魯卡因做對比性研究發(fā)現(xiàn),1% 2-CP麻醉起效較快[(1.5±0.4) min vs (1.9±1.1) min,P<0.05]，兩組患者麻醉消失時間大致相同。Cass等[4]對行白內(nèi)障手術(shù)患者，雙盲、隨機比較3% 2-CP和2%利多卡因做眼球外周圍麻醉,對外眼肌肉的運動阻斷的持續(xù)時間和手術(shù)麻醉的質(zhì)量以及出現(xiàn)運動阻斷發(fā)生時間進行測定,結(jié)果發(fā)現(xiàn),3% 2-CP溶液的麻醉起效時間比2%利多卡因顯著加快[(3.9±2.2) min vs (6.1±3.6) min，P<0.05]，麻醉恢復(fù)時間亦短[(84.8±20.6) min vs (98.9±18.7) min，P<0.05],所有患者均已獲得足夠的麻醉效應(yīng)，患者不需要佩戴眼罩即可回家。Philipson等[5]研究發(fā)現(xiàn)，2-CP在作為局部會陰浸潤麻醉后達到胎兒體內(nèi)的量極少，2-CP用于會陰浸潤麻醉優(yōu)于利多卡因，更適合于會陰切開術(shù)的正常產(chǎn)婦。Spencer等[6]分別觀察2-CP和利多卡因用于新生兒陰莖背神經(jīng)阻斷的麻醉時效,并對兩組心率、組織氧和啼哭時間進行記錄,發(fā)現(xiàn)2-CP麻醉起效快，可以縮短整個手術(shù)時間。Cummings等[7]報道,由于2-CP麻醉起效迅速，比利多卡因更適合用于門診兒童包皮切除手術(shù)局部麻醉。

2 局部靜脈麻醉

Marsch等[8]報道150例行四肢手術(shù)患者，比較0.5%和1%濃度的2-CP 40 mL麻醉藥物起效時間,0.5%組為(13±1) min，1%組為(11±1) min。止血帶松開后，局部麻醉藥毒性癥狀0.5%組有6例，1%組為28例，顯示1%組麻藥起效快、增加遠端止血帶耐受，但其不良反應(yīng)增加4倍。文獻報道,非堿化2-CP進行局部靜脈麻醉時，對阿片類輔助藥需求量更大，不良反應(yīng)也增多，如金屬異味、蕁麻疹等，而堿化的2-CP是一種有效的局部靜脈麻醉藥，麻醉時效與利多卡因相似[9]。

3 骶管和硬膜外麻醉

朱旭等[10]用2%和3%不同濃度的2-CP溶液各20 mL進行骶管阻滯，麻醉起效時間為[(4.4±1.1) min vs (4.1±1.0) min,P<0.05]、痛覺恢復(fù)時間為[(73.4±9.0) min vs (78.3±13.5) min,P<0.01],麻醉效果均滿意，尤以低濃度2-CP劑量更利于門診手術(shù)患者的麻醉恢復(fù)。

Neal等[11]對兩組行門診膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者隨機使用硬膜外3% 2-CP或1.5%利多卡因麻醉，然后對兩組患者需要再次注射、手術(shù)時間等情況進行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2-CP組患者比利多卡因組患者離院時間提早1 h，需要再注射的次數(shù)較少。

Toledo等[12]對25例門診手術(shù)患者使用2-CP硬膜外麻醉，發(fā)現(xiàn)有1例患者出現(xiàn)腰背痛，但無其他神經(jīng)毒性表現(xiàn)，其他24例患者均表示對麻醉效能滿意，愿意再次接受同樣的麻醉藥物和方式。

文獻報道，當2-CP(含乙二胺四乙酸)劑量>40 mL進行硬膜外阻滯，背部會出現(xiàn)燒灼樣疼痛,≤25 mL小劑量注射時會出現(xiàn)背部表淺皮膚的疼痛。硬膜外注射2-CP出現(xiàn)腰背痛等不良反應(yīng)與注射的劑量成正相關(guān)，而聯(lián)合運用芬太尼100～200 μg可以有效緩解腰背痛[13]。

4蛛網(wǎng)膜下隙麻醉(脊麻、腰麻)

近年來有關(guān)文獻和研究報道,2-CP用于腰麻比較適合短時間手術(shù)，如門診骨科手術(shù)等，其麻醉效能較好，恢復(fù)較快；而近年腰麻使用布比卡因與利多卡因后，發(fā)生較多與短暫的神經(jīng)癥狀(transient neurologic symptoms,TNS)，因此人們再次對2-CP感興趣[14-15]。有研究認為,神經(jīng)損傷出現(xiàn)的原因是溶液型抗氧劑硫酸氫鈉，因此人們更趨向于使用無抗氧化劑、防腐劑的2-CP[16]。有研究顯示，2-CP比亞硫酸鹽更易致神經(jīng)損傷，甚至認為神經(jīng)損傷很可能來自局部麻醉藥自身的作用，并非防腐劑，由此否定了亞硫酸鹽的神經(jīng)毒性，同時認為亞硫酸鹽相反還有可能緩解由局部麻醉藥引起的神經(jīng)損傷[17]。對于此觀點，還需要通過實驗研究來進一步證實。當使用高濃度、大劑量、重比重2-CP腰麻時，也會出現(xiàn)神經(jīng)毒性，因此脊麻時限制劑量是尤為重要的。

F?rster等[14]在其門診手術(shù)中對8例自愿患者使用2%利多卡因和2%2-CP進行腰麻，麻醉劑量均為40 mg，觀察兩組麻醉效能，比較兩組止血帶的耐受程度以及出院時間，結(jié)果顯示兩者藥效相似，止血帶耐受時間分別[(46±5) min vs (38±25) min,P<0.05]，2-CP注射后其感覺恢復(fù)時間較快[(103±12) min vs (126±16) min,P<0.05],2-CP組出院時間更早[(104±12) min vs (134±14) min,P<0.01],利多卡因麻醉組出現(xiàn)了7例TNS并發(fā)癥，而2-CP組無不良反應(yīng)出現(xiàn)。Casati等[15-16]在對2-CP脊麻用于門診下肢手術(shù)進行一系列隨機、雙盲研究后發(fā)現(xiàn)，2-CP在預(yù)期的時間內(nèi)可獲得可靠的感覺和運動阻滯和極小的不良反應(yīng)而應(yīng)首選用于門診脊麻。據(jù)文獻報道[17]，局部麻醉藥聯(lián)合腎上腺素運用可以增強其麻醉效能，但麻醉藥物不同對其影響也不盡相同。Simth等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺素聯(lián)合2-CP組與無腎上腺素的對照組同等劑量，將兩組各自分為三個不同劑量組，即30、45、60 mg,結(jié)果顯示，各組的麻醉效能與劑量呈正相關(guān)，腎上腺素聯(lián)合2-CP組感覺阻滯、運動阻滯恢復(fù)時間在30 mg、45 mg時與對照組比較無顯著增加,而麻醉后兩個神經(jīng)節(jié)段的恢復(fù)時間沒有延遲，在60 mg時麻醉后兩個神經(jīng)節(jié)段的恢復(fù)時間顯著增加。腎上腺素聯(lián)合2-CP組脊麻后多數(shù)患者抱怨出現(xiàn)模糊、非特異的類似流感癥狀,而建議不宜添加。Vath等[19]將2-CP與芬太尼混合，進行脊麻，觀察其麻醉效果、起效時間、持續(xù)時間及麻醉消失時間，結(jié)果2-CP與芬太尼20 μg混合注射入蛛網(wǎng)膜下腔，局麻藥的麻醉效能得到了加強，也未見TNS，與其他局部麻醉藥的研究結(jié)果一致。Gonter等[20]認為，2-CP 30 mg與普魯卡因80 mg脊麻效果相當。還有研究表明,比較2% 2-CP 40 mg與0.5%布比卡因7.5 mg用于脊麻，2-CP組患者離開醫(yī)院時間的預(yù)期要早于布比卡因組[21]。

5 2-CP與其他局部麻醉藥的比較

有報道稱椎管內(nèi)麻醉使用利多卡因后TNS發(fā)生率增加；普魯卡因的麻醉效能不可靠，麻醉失敗率為17%；布比卡因和羅哌卡因與2-CP相比可能產(chǎn)生不可預(yù)見的神經(jīng)阻滯而延長麻醉時間，甚至小劑量也可以導(dǎo)致出院時間推遲，不適合短小手術(shù)，而2-CP更適合時間短的手術(shù)[22]。

6 應(yīng)用存在的爭議

2-CP可引起TNS和腰背痛,TNS是脊麻后4～5 h開始出現(xiàn)的腰背中等以上疼痛，放射到臀部及小腿，可出現(xiàn)感覺異常，無明顯運動、反射異常，持續(xù)5 d左右,約7 d后可以慢慢恢復(fù)，無感覺、運動損傷后遺癥，無神經(jīng)根影像學(xué)和電生理異常，也稱為亞臨床神經(jīng)毒性綜合征，其原因不完全清楚。20世紀80年代初期有一些使用含有亞硫酸鹽2-CP硬膜外用藥后引起TNS，當時認為可能是局部麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙，亞硫酸鹽低pH(2.4～4.0)引起TNS[23-25]。20世紀90年代早期,改變局部麻醉藥成分，在2-CP中去除亞硫酸鹽而加入乙二胺四乙酸穩(wěn)定劑 Nesacaine-MPF，而后又有報道[26]稱硬膜外麻醉大容量用藥后嚴重的腰背疼痛與乙二胺四乙酸有關(guān)。Fribuch等[27]推測這種背痛可能與乙二胺四乙酸絡(luò)合作用引起脊旁兩側(cè)低鈣性肌痙攣有關(guān)。后來有研究報道，用氯化鈣對癥支持治療后腰背疼痛可緩解，所以這種推測被證實[28]。

國內(nèi)近年有關(guān)國產(chǎn)2-CP用于椎管內(nèi)麻醉的研究均未報道嚴重腰背疼痛和并發(fā)癥，但其局部麻醉藥本身的神經(jīng)毒性仍不應(yīng)忽視。

7 小 結(jié)

2-CP起效快，效果確切，不良反應(yīng)少，麻醉效應(yīng)消除迅速，適用于手術(shù)時間短的手術(shù)?，F(xiàn)今門診手術(shù)日益增多，患者無需長時間留院觀察，可盡早出院。因此，2-CP特別適用于門診手術(shù)的麻醉。手術(shù)室日間手術(shù)應(yīng)用2-CP麻醉也越來越廣泛。相信隨著進一步的研究和驗證，2-CP在短時間手術(shù)麻醉中的使用會成為最佳選擇。

[1] 美國醫(yī)學(xué)會.臨床藥物大典[M].王賢才，譯.青島：青島出版社，1994:147-148.

[2] Marica LS, O′Day T, Janosky JE,etal.Chloroprocaine is less painful than lidocaine for skini nfiltration anesthesia[J].Anesth Analg,2002,94(2):351-354.

[3] 傅潤喬，張曉紅，閻紅林，等.國產(chǎn)鹽酸氯普魯卡因注射液局部麻醉的臨床觀察[J].華中醫(yī)學(xué)雜志，2004,28(6):399-400.

[4] Cass G，Reynolds W，Lorenzen T,etal.Randomized double-blind study of the clinical duration and efficacy of Nesacaine-MPF anesthesia 2% and 3% in peribulbar anesthesia[J].J Cataract Refract Surg,2009，25(12):1656-1661.

[5] Philipson E,Kuhnert B,Syracuse C.2-Chloroprocaine for local perineal infil tration[J].Am J Obstet Gynecol,2009，157(5):1275-1278.

[6] Spencer DM,Miller KA, O′Quin M,etal.Doral penile nerve block in neonatal circumcision:chloroprocaine versus lidocaine[J].Am J Perinatol，2012，9(3):214-218.

[7] Cummings D.Use of chloroprocaine for adult circumcision[J].Urology,1984,23(5):529.

[8] Marsch SC，Sluga M，Studer W，etal.0.5%versus 1.0%2-chloroprocaine for intravenous Regional anesthesia:a prospective, randomized,double-blind trial[J].Anesth Analg，2004，98：1789-1793.

[9] Lavin PA,Henderson CL,Vaghadia H.Non-alkalinized and alkalinized 2-chloroprocaine vslidocaine for intravenous regional anesthesia during outpatient hand surgery[J]. Can J Anesth,2009,46(10):939-945.

[10] 朱旭，蘇保義，白蓮琴，等.肛腸手術(shù)患者患者不同濃度氯普魯卡因骶管阻滯效應(yīng)的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2009,29(5)：479-480.

[11] Neal J,Deck J,Kopacz D,etal.Hospital discharge after ambulatory Knee arthroscopy: A comparison of epidural 2-CP vresus lidocaine[J].Reg Anesth Pain Med,2001，26(1)：35-40.

[12] Toledo P, McCarthy RJ, Ebarvia MJ，etal. The interaction between epidural 2-chloro procaine and morphine: a randomized controlled trial of the effect of drug administration timing on the efficacy of morphine analgesia[J]. Anesth Analg,2009,109(1):168-173.

[13] Sell A,Tein T,Pitk?nen M.Spinal 2-chloroprocaine: effective dose for ambulatory surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand,2008,52(5):695-699.

[14] F?rster JO,Kallio H,Rosenberg PH,etal.Chloroprocaine vs. articanie as spinal anaestheticsfor day-case knee arthroscopy[J].Acta Anaesthesiologica Scandin-avica,2011,55(3):273-281.

[15] Casati A,Danelli G,Berti M,etal.Intrathecal 2-chloroprocaine for lower limb outpatient surge-ry:a prospective, randomized, double-blind, clinical evaluation[J].Anesthesia Analgesia,2006,103(1):234-238.

[16] Casati A,Fanelli G,Danelli G,etal.Spinal anesthesia with lidocaine or preservative-free2-chlorprocaine for outpatient knee arthroscopy:a prospective,randomized,double-blind comparison[J].Anesth Analg,2007,104(4):959-946.

[17] Al Shahwan MA.Prospective comparison between buffered 1% lidocaine-epinephrine and skin cooling in reducing the pain of local anesthetic infiltration[J].Dermatol Surg, 2012,38(10):1654-1659.

[18] Smith KN, Kopacz DJ, McDonald SB. Spinal 2-chloroprocaine:a dose-ranging study and the effect of added epinephrine[J]. Anesth Analg,2004，98(1):81-88.

[19] Vath JS,Kopacz DJ.Spinal 2-chloroprocaine:the effect of added fentanyl[J]. Anesth Analg，2004，98(1):89-94.

[20] Gonter AF, Kopacz DJ. Spinal 2-chloroproeaine:a comparison with procainein in volunteers[J].Anesth Analg，2005,100(2):573-579.

[21] Hodgson PS, Liu SS, Batra MS,etal.Procaine compared with lidocaine for incidence of transient neurologic symptoms[J].Reg Anesth Pain Med，2000,25(3):218-22.

[22] Yoos JR, Kopacz DJ. Spinal 2-chloroprocaine:a comparison with small-dose bupivacine in volunteers[J].Anesth Analg，2005,100(2):566-572.

[23] Ravindran RS,Bond VK,Tasch MD,etal.Prolonged neural blockade following regionalanaesthesia with 2-chloroprocaine[J].Anesth Analg,1980,59(6):447-451.

[24] Reisner LS,Hochman BN,Piumer MH.Persistent neurologic deficit and adhesive arachnoiditsfollowing intrathecal 2-chloroprocaine injection [J].Anesth Analg,1980,59(6):452-454.

[25] Mooer DC,Spierdijk J,vanKleef JD,etal.Chloroprocaine neurotoxicity:four additional cases[J].Anesth Analg,1982,61(2):155-159.

[26] Hynso NJ, Sesser DI, Glosten NB.Back pain involunteers after epidural anesthesia with chloro-Procaine[J].Anesth Anal，1991,72(2):253-256.

[27] Fribuch EE,Opper SE. Back pain following epidurally administered Nesacaine-MPF [J].Anesth Analg,1989,69(1):113-115.

[28] Dirkes WE Jr.Treatment of nesacaine-MPF-induced back pain with calcium chloride[J].Anesth Analg,1990,70(4):461-462.