陳朝華(綜述)，韋興中(審校)

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院肝膽腺體外科，南寧 530001)

目前保乳手術因創(chuàng)傷小已經(jīng)被廣泛應用于臨床[1]，但部分患者保乳手術后存在不同程度的乳房畸形，對美容效果不滿意。因此，乳腺癌保乳手術后如何修復乳腺局部缺損，以獲得最佳的美容效果是外科醫(yī)師所遵循的乳腺癌的治療原則，而且還應學習乳房整形技術，因而腫瘤塑形外科應運而生，將鄰近肌瓣修復技術與保乳手術相結(jié)合，使更多的乳腺癌患者既能夠保留乳房，又能起到良好的美容效果[2-3]。該文就前鋸肌肌瓣修補保乳手術后乳房局部缺損的應用綜述如下。

1 前鋸肌肌瓣作成肌瓣復合體的可行性

前鋸肌是一塊四邊形的扁肌，位于胸壁的外側(cè)面，該肌有多個起點，起于1～9肋骨的外側(cè)面,且起點至止點逐漸增厚和變窄，利于復合瓣的形成和轉(zhuǎn)移[4]，故將其翻轉(zhuǎn)向胸前壁進行保乳術后修復乳房局部缺損是方便可行的。選用前鋸肌肌瓣進行乳房局部缺損修復術時,是以肌的起點為基礎,將肌齒的止點切斷向鎖骨中線處轉(zhuǎn)移，實際應用中常將該肌受胸長神經(jīng)和胸外側(cè)動脈支配的3～6齒從止點處切斷，其中第5肌齒的起點離鎖骨中線最近且呈最長扁條狀,將該肌齒卷成半球體形[5-6]以作為乳房最高部分，適當游離前鋸肌肌瓣后作成球形或半球形肌瓣復合體來修補保乳術后的乳房局部缺損，并注意與健側(cè)乳房對稱，術區(qū)置引流管。實踐表明，前鋸肌肌瓣轉(zhuǎn)移體有豐富的血供及神經(jīng)支配,且能保持肌齒的完整性,加之可行的手術方法[7]，由此保證了復合瓣的成活及張力,并可較長時間保持其外形而不萎縮，且該部分被轉(zhuǎn)移后,患側(cè)既不會出現(xiàn)“翼狀肩”，也能保持肩胛骨的旋轉(zhuǎn)功能。

2 保乳術后乳房局部缺損修復的安全性和可行性

2.1保乳術后乳房缺損修復的安全性 乳腺癌術后局部復發(fā)主要來自殘留的乳腺導管上皮而不是乳房皮膚組織。歐洲癌癥研究治療協(xié)會曾對10 801例早期乳腺癌患者行隨機保乳治療與改良根治手術分析,隨訪13.4年,兩組生存率、遠處轉(zhuǎn)移率和局部復發(fā)率沒有區(qū)別[8]?，F(xiàn)今大多數(shù)學者實行的改良保乳術滿足傳統(tǒng)保乳術的腫瘤學切除要求，只是同時加入了整形技術，即乳房修復再造技術，其安全性可以得到保障，所施行的改良保乳術后患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復發(fā)現(xiàn)象至今未見報道。另外，現(xiàn)今很多關于乳腺癌保乳術后乳房局部缺損修復的術后并發(fā)癥問題的研究，發(fā)現(xiàn)它們和保乳術后修復乳房缺損之間沒有必然聯(lián)系[9]。因而，保乳術后修復乳房局部缺損總體上是安全可靠的，且不影響后續(xù)的放療、化療及內(nèi)分泌等治療。

2.2保乳術后修補乳房局部缺損的可行性 對主觀上強烈要求行保乳術的患者，術前行乳腺鉬靶片或乳腺磁共振成像檢查，對乳腺進行全面細致評價的臨床意義至關重要[10]。大多數(shù)患者要求保乳術后既要保證復發(fā)率低又具有良好的美容效果[11-12]，故對存在以下因素的患者一般不宜行保乳修復術:既往接受過患側(cè)乳腺或胸壁放療者；妊娠期患者；乳腺鉬靶攝片顯示彌散的惡性或疑為惡性的微小鈣化灶者；病變廣泛不可能通過單一切口的局部切除就達到切緣陰性且不影響美觀的目的者；腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。

3 術后并發(fā)癥及其防治措施

前鋸肌肌瓣修補保乳術后乳房局部缺損，除一般的外科并發(fā)癥外，常發(fā)生皮瓣壞死、脂肪壞死、脂肪硬結(jié)液化、血管狹窄、血栓形成等。其中，最常見的并發(fā)癥是不同程度的出現(xiàn)葉尾部部分皮瓣壞死。并發(fā)癥的出現(xiàn)常導致修復后的美容效果不理想，因而采取綜合措施減少并發(fā)癥的發(fā)生很有必要。術前應根據(jù)對側(cè)乳房的容積估計需要轉(zhuǎn)移的組織量，當對側(cè)過大時亦可整形縮小。手術過程中不要擠壓肌皮瓣，盡量保護肌瓣的血供，避免肌瓣血管的扭曲。術后充分、有效、及時引流出積血積液和炎性滲出液，防止皮瓣張力過高，且術后延遲換藥時間可以有效預防皮瓣壞死；若發(fā)現(xiàn)有皮瓣壞死者，早期不宜急于行廣泛切除，否則切口因失去縫線的對合拉力，勢必向兩側(cè)回縮，使尚未與創(chuàng)面緊密粘連的皮瓣分開，創(chuàng)面擴大，愈合時間將大大延遲。應待其界線非常清楚后逐步剪除之。皮瓣壞死之后積液常有感染,一般采用粗針頭在壞死皮瓣上多處鉆孔，清除積液，然后涂以3%碘酊保持其干燥，避免因感染而造成壞死皮瓣擴展。

4 其他技術在前鋸肌肌瓣修復乳房缺損術中的應用

4.1彩色多普勒超聲的應用 因人體血管位置及口徑常有變異,尤其是其穿支,所以應用顯微外科技術吻合血管的組織瓣移植術能否成功關鍵決定于供、受區(qū)的血管質(zhì)量[13]。由于術前血管造影對患者有侵入性，術中探查會增加組織破壞，均有不足之處，而彩色多普勒超聲檢查是一種無創(chuàng)檢查，可應用于整個保乳術后修復乳房局部缺損術中。術前應用彩色多普勒超聲對前鋸肌血管的起源、行程情況、管徑粗細、分支數(shù)量、血管壁光滑與否、管腔有無血栓、狹窄及先天變異、血管所在的解剖層次及血流速度、方向等進行具體檢查，向術者提供各項參數(shù)，為肌瓣塑形設計提供直接依據(jù)。術中對腫瘤觸診陰性的乳腺癌患者，在彩色多普勒超聲引導下對潛在病灶的定位，可以使外科醫(yī)師最大發(fā)揮獲得無腫瘤切緣的能力。術后常會因肌瓣切除范圍較大超出供血范圍或血管扭曲等出現(xiàn)壞死、感染等嚴重并發(fā)癥而導致修復術失敗，故術后對修復的乳房進行6～12個月的隨訪,觀察修復后乳房的血供情況，血管吻合口處有無血栓形成及其內(nèi)血流情況,并觀察有無血腫、積液、脂肪壞死等并發(fā)癥發(fā)生,為術后確定肌瓣成活情況提供了有力證據(jù)。同時，對供區(qū)進行檢查，包括確定有無血腫、積液等，以便得到及時處理。

4.2術中腔鏡的應用 目前，腔鏡技術在外科得到廣泛應用, 使外科手術進入了一個微創(chuàng)與功能時代。在對有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，乳腺腫物切除后腔鏡下對腋窩淋巴結(jié)進行清掃，由于腔鏡的放大作用和良好的照明作用，不僅清晰地顯示了腋窩局部解剖結(jié)構,使腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)清掃更加徹底，而且對神經(jīng)、血管、腋靜脈周圍的淋巴管損傷較小，有效地避免了感覺功能障礙和上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，行乳腔鏡手術可通過皮膚懸吊或氣腔做到非接觸手術，避免常規(guī)手術對腫瘤的擠壓，有效防范腫瘤轉(zhuǎn)移。然而，由于乳腺癌乳腔鏡微創(chuàng)治療還處于起步階段，尚缺乏長期隨訪資料，是否影響乳腺癌術后必要的放療和對局部復發(fā)的診斷還需要經(jīng)過進一步的實踐證實和隨訪觀察。

4.3術中游離脂肪移植的應用 在乳房改良根治術后的乳房重建中，由于組織缺損量大，單純應用前鋸肌肌瓣重建乳房可能產(chǎn)生腋窩窄虛，腋前皺襞喪失等外觀缺陷。隨著患者美學要求的增高，乳房重建不僅限于單純再造，還要形成與健側(cè)對稱的外形。自體脂肪生物相容性高，沒有免疫排斥現(xiàn)象，其供區(qū)廣泛，具有獲得方便、成本低廉、操作簡單、可反復操作等優(yōu)點。通過前鋸肌斷蒂轉(zhuǎn)移結(jié)合顆粒脂肪游離移植的方法進行腋前皺襞的重建，可使其重建接近生理狀態(tài)，并能有效改善重建后胸部外觀及保持脂肪抽吸部位形體[14]。盡管該應用還沒有長期隨訪報道，但游離脂肪移植能有效增加乳房術區(qū)軟組織的厚度并加以塑形，可以達到良好的整復美容效果。但是其亦有不足之處，乳房的脂肪移植術后常出現(xiàn)繼發(fā)性鈣化和脂肪壞死并最終形成硬結(jié)或包囊，這在一定程度上限制了其在臨床中的應用。如何改進手術方法，提高脂肪移植的成活率，是目前人們關注的一個熱點問題。

5 小結(jié)與展望

近年來隨著社會的發(fā)展，乳腺癌的發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升趨勢，研究調(diào)查表明乳腺癌的發(fā)病率愈來愈高，這對女性的生命健康和正常生活造成了嚴重的威脅。經(jīng)統(tǒng)計，全世界每年有130多萬女性患乳腺癌，50萬婦女死于乳腺癌[15]，在我國居女性惡性腫瘤的第2位[16]。導致乳腺癌的原因至今尚不明確，可能與膳食、性激素等有關。目前，手術仍是乳腺癌的有效治療方法，而針對乳腺癌的傳統(tǒng)根治性乳房全切術對女性身心健康產(chǎn)生的影響很大，術后給患者造成很大的心理負擔，增加的不良情緒也會影響手術療效[17]。當前興起的乳腺癌保乳手術既要求根除病灶又要恢復乳房美觀的效果，如果術后乳房嚴重缺損、變形或不對稱則失去了保乳的意義。人們對于術后外形美觀的要求越來越強烈，這就需要外科醫(yī)師在局部腫瘤切除后對乳房進行必要的修復。前鋸肌區(qū)解剖位置相對恒定，血供穩(wěn)定充足不易發(fā)生壞死，切取轉(zhuǎn)移后不影響供區(qū)的外形和功能，并且切口隱蔽，患者易于接受。前鋸肌肌瓣組織量大，便于針對乳房大小、外形、腺體切除量進行塑形設計。另外，該術式簡單、易行、患者痛苦少，經(jīng)濟費用低，倍受患者歡迎。實踐研究表明，保證切緣無癌殘留的前提下利用自體組織前鋸肌肌瓣對部分乳房局部缺損的修復可使再造乳房形態(tài)自然、效果持久、外形逼真，而且可耐受放射治療等，因而可以達到治療和美容的雙重效果，對減輕乳腺癌女性患者乳房缺失后的消極心理、改善生活質(zhì)量有較大的幫助[18]。相信隨著解剖學研究的深入，新手術方式、新技術等的不斷涌現(xiàn)，應用前鋸肌肌瓣修復保乳術后乳房的局部缺損將是一種基本術式，具有較大的發(fā)展空間和良好的應用前景。

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