楊 盛(綜述),張 濤(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，昆明 650032)

肺栓塞是急性肺部疾病的常見原因，國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料表明，美國(guó)每年死于肺栓塞的人數(shù)達(dá)20萬，居全部疾病死亡原因的第三位，僅次于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和腫瘤，死于肺栓塞并發(fā)癥的人數(shù)約6萬[1-2]。肺栓塞在我國(guó)是常見病，并有逐年增多的趨勢(shì)。肺栓塞具有高發(fā)病率和高致死、致殘率的特點(diǎn)，及時(shí)診斷和治療的肺栓塞患者病死率為7%，延誤診斷的患者病死率為60%，其中33%的患者死于第1小時(shí)，未經(jīng)治療的肺栓塞患者病死率為25%～30%。國(guó)內(nèi)有研究指出，急性肺栓塞患者中約11%死于發(fā)病后1 h以內(nèi)，得到正確治療的患者中92%可存活[3]。早期確診及評(píng)價(jià)肺栓塞嚴(yán)重程度對(duì)指導(dǎo)治療和判斷患者預(yù)后有重要意義。

1 肺栓塞的臨床癥狀及一般實(shí)驗(yàn)室檢查

1.1臨床癥狀及體征 近年來，人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到肺栓塞的嚴(yán)重性及危害性，該病的臨床特征、危險(xiǎn)因素、發(fā)生率、病死率等方面按地域的不同存在差別[4]。小肺血管受累時(shí)患者可能只有輕微的呼吸困難或原有心肺疾病的突然加重；大面積肺栓塞患者可能出現(xiàn)暈厥、胸痛、休克、急性心力衰竭乃至猝死；肺栓塞合并肺梗死時(shí)，可有急性胸膜疼痛、呼吸困難、咯血及胸膜摩擦音等癥狀和體征。肺栓塞的臨床癥狀及體征通常是非特異性的，并且變化較大，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等心血管疾病難以區(qū)別。肺栓塞患者癥狀的輕重雖然與栓子的大小及栓塞部位、范圍有關(guān)，但不一定呈正比，與患者的心肺代償能力也有密切關(guān)系。

1.2一般實(shí)驗(yàn)室檢查 肺栓塞時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、乳酸脫氫酶、膽紅素等指標(biāo)可有升高，但無特異性；心肌酶譜的顯著升高可用于急性心肌梗死的鑒別診斷，近期一些實(shí)驗(yàn)研究與臨床研究均發(fā)現(xiàn)，在急性肺栓塞患者中，肌鈣蛋白I可以升高[5-6]，預(yù)后不良的肺栓塞患者肌鈣蛋白I水平升高更明顯[7]。國(guó)內(nèi)近期有研究發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白I可用于急性肺栓塞患者的危險(xiǎn)分層診斷，作為急性肺栓塞預(yù)后評(píng)估的獨(dú)立指標(biāo)[8]。血?dú)夥治隹稍诖才赃M(jìn)行，具有簡(jiǎn)便、迅速、可靠性強(qiáng)等特點(diǎn)，是臨床診斷急性肺栓塞的常用檢查手段，在臨床診治急性肺栓塞的工作中有重要價(jià)值，但動(dòng)脈血?dú)夥治鰺o特異性，部分患者可有低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡-動(dòng)脈學(xué)氧分壓差的增大，也可能正常；當(dāng)可溶性纖維蛋白復(fù)合物及血清纖維蛋白原降解產(chǎn)物均為陽性時(shí)，有利于肺栓塞的診斷，但特異性不高；血漿D-二聚體(D-dimer，DD)對(duì)急性肺栓塞診斷的敏感性高，但特異性較低，近年來國(guó)內(nèi)回顧性分析CT肺動(dòng)脈造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)確診60例肺栓塞患者血漿DD水平，結(jié)果以乳膠凝集法測(cè)定的DD診斷肺栓塞靈敏度僅73.3%，而DD陰性排除肺栓塞的誤診率卻達(dá)26.3%[9]。國(guó)外研究表明，在患肺栓塞概率較高的患者中，DD的價(jià)值有限，在老年患者以及腫瘤患者中，DD診斷肺栓塞的特異性較普通患者顯著下降[10-11]。影響DD升高的因素較多，故在臨床應(yīng)用中DD對(duì)急性肺栓塞的排除有較大的診斷意義，若其水平<500 μg/L可基本排除急性肺栓塞。呂海權(quán)[12]研究發(fā)現(xiàn)，血漿DD檢測(cè)聯(lián)合肺泡動(dòng)脈氧分壓差兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行肺動(dòng)脈栓塞的早期篩選診斷實(shí)驗(yàn)可有效降低誤診率。肺栓塞患者心電圖主要表現(xiàn)為急性右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓，大多數(shù)病例有非特異性的心電圖異常。典型的表現(xiàn)為竇速、SⅠQⅢTⅢ征和電軸右偏等，國(guó)內(nèi)研究表明，急性肺栓塞患者溶栓或抗凝前后相比R波振幅變化較大[13]。心電圖是鑒別急性心肌梗死的重要方法之一，動(dòng)態(tài)心電圖的改變對(duì)于急性肺栓塞的診斷具有更大的意義。

2 影像學(xué)檢查

2.1超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖在提示診斷和排除其他心血管疾病方面有重要的價(jià)值。高危疑似肺栓塞患者往往存在休克或者低血壓，此時(shí)超聲心動(dòng)圖是首選的檢查方法。國(guó)外研究表明，經(jīng)胸廓超聲診斷肺栓塞的特異度為80%、靈敏度為93%[14]。超聲心動(dòng)圖可提供肺栓塞的直接征象和間接征象：①直接征象為肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，若患者同時(shí)合并肺栓塞臨床癥狀和體征，可明確診斷，但陽性率較低；②間接征象多為右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，包括右心室和(或)右心房的擴(kuò)大、三尖瓣反流速度增快、肺動(dòng)脈干增寬及右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降等。超聲心動(dòng)圖檢查是劃分大面積肺栓塞的依據(jù)之一，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓的陽性率高于經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖[15]。早期定量評(píng)價(jià)其右心室功能，對(duì)于肺栓塞患者的臨床危險(xiǎn)分層、治療決策和預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要的意義。

2.2胸部X線檢查 肺栓塞患者病理變化較多，故胸部X線的表現(xiàn)是多樣的，包括浸潤(rùn)陰影、區(qū)域性肺血流減少(Westermark征)、膈肌上周圍性楔形陰影(Hampton征)、肺動(dòng)脈降支擴(kuò)張(Palla征)、肺梗死、肺動(dòng)脈高壓、一側(cè)或雙側(cè)橫膈太高及胸膜反應(yīng)和心臟的改變。然而，上述表現(xiàn)無特異性，故診斷價(jià)值有限。田治海等[16]對(duì)確診的29例肺栓塞患者胸部X線表現(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，肺栓塞早期X線表現(xiàn)多樣，并以肺缺血(Westermark征)為主要的表現(xiàn)。明莫瑜[17]對(duì)55例確診肺栓塞的患者X線胸片結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其中肺炎樣改變38.2%，胸腔積液21.8%，肺動(dòng)脈高壓征象20.0%，無陽性表現(xiàn)20.0%。X線片雖不能直接診斷肺栓塞，但能夠?yàn)樵\斷肺栓塞提供線索。胸部X線檢查對(duì)鑒別其他胸部疾病有重要幫助。

2.3肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，其假陽性少，不易漏診。有研究表明，肺血管造影的靈敏度比胸部CT掃描高25%[18]。肺栓塞的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征象的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。缺乏肺栓塞的直接征象不能診斷肺栓塞。肺動(dòng)脈造影檢查對(duì)于并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者有可能致殘，故肺動(dòng)脈造影不適合較重患者，且存在一定的死亡風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，所以應(yīng)慎重選擇對(duì)象。目前主要用于臨床上高度懷疑肺栓塞，而無創(chuàng)性檢查又不能確診者。

2.4CT

2.4.1CTPA 隨著臨床診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，胸部CTPA檢查作為一種非侵襲性檢查，已經(jīng)逐漸成為診斷肺栓塞的一線手段。CTPA診斷肺栓塞具有較高的準(zhǔn)確度，CTPA診斷肺栓塞的靈敏度和特異度分別為83%、96%；如果結(jié)合下肢靜脈造影，靈敏度及特異度分別為90%、95%。國(guó)外研究指出，多排螺旋CTPA診斷肺栓塞在葉、段、亞段水平的陽性預(yù)測(cè)值分別為97%、68%、25%[19]?？梢?，CTPA在診斷亞段水平的肺栓塞是有限的，但是隨著64排以上螺旋CT的出現(xiàn)，提高了周圍肺動(dòng)脈在影像圖像上的顯示質(zhì)量，提高了檢測(cè)亞段肺栓塞的靈敏度，發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子是肺栓塞的確診手段之一[19]。研究表明，CTPA優(yōu)于肺通氣/灌注掃描，與肺通氣/灌注掃描相比較，CTPA檢查迅速，在肺栓塞除外后，能提供其他診斷，能可靠地診斷大面積肺栓塞及較易安排急診檢查[20]。國(guó)內(nèi)研究顯示，CTPA可作為單一的影像學(xué)檢查來確診或排除肺栓塞的結(jié)論[21]。CTPA的主要多三維重建方法包括多平面重組、容積再現(xiàn)、最大密度投影。國(guó)內(nèi)報(bào)道，與其他重建方式相比較，CTPA對(duì)于段和亞段的栓塞多平面重組有明顯優(yōu)勢(shì)[22]。2003年英國(guó)胸科協(xié)會(huì)在肺栓塞的指南中指出，大面積肺栓塞應(yīng)該在1 h之內(nèi)進(jìn)行CTPA檢查，非大面積肺栓塞應(yīng)該在24 h之內(nèi)進(jìn)行檢查[23]。直接征象包括肺動(dòng)脈內(nèi)環(huán)形或半月形充盈缺損、完全梗阻、軌道征等；間接征象包括肺梗死、肺動(dòng)脈高壓、胸腔積液、肺野楔形密度增高影、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等，間接征象對(duì)肺栓塞的診斷有提示意義但無特異性[19]。肺實(shí)質(zhì)的征象包括瘢痕、馬賽克征、局部毛玻璃混濁和支氣管異常[24]。多排螺旋CT和電子束CT掃描具有掃描速度更快、分辨率更高等特點(diǎn)，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影響而產(chǎn)生的偽影，具有更高的經(jīng)濟(jì)實(shí)用價(jià)值。

CTPA在國(guó)內(nèi)臨床上多用于肺栓塞的定性診斷，對(duì)CTPA用于肺動(dòng)脈阻塞程度評(píng)估缺乏量化研究。近年來國(guó)內(nèi)外的一些研究者開始探討CTPA在評(píng)估肺栓塞危重程度和預(yù)后中的作用[25-26]。國(guó)外學(xué)者根據(jù)栓子的部位和阻塞程度提出了CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)，如Qanadli等[25]對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的程度進(jìn)行了量化，并用CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)對(duì)肺栓塞的危重程度和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不穩(wěn)定肺栓塞組與非肺栓塞組之間的CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定肺栓塞組的CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)顯著高于另外兩組[27]。

2.4.2雙源CT檢查 目前CTPA檢查已成為診斷肺栓塞的首選手段，但由于空間分辨率等因素的影響，仍有遠(yuǎn)端的微小血栓未能顯示，并且無法顯示肺組織灌注受損情況。近年來，雙源CT肺掃描作為一種無創(chuàng)傷、診斷率高的檢查方法，可獲得較為可靠的肺組織血流灌注圖像，已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注[28]。與單源螺旋CT相比，雙源CT具有分辨率更高、放射量小等優(yōu)點(diǎn)；雙源CT還可通過兩種能量狀態(tài)下對(duì)肺組織內(nèi)對(duì)比劑的分布情況進(jìn)行分析，從而顯示肺組織的血流灌注狀態(tài)，一次掃描既可同時(shí)提供全肺的薄層解剖信息，又可進(jìn)行肺動(dòng)脈的三維顯示[29]。CTPA和雙源CT肺灌注成像可以相互補(bǔ)充，CTPA對(duì)較大肺動(dòng)脈栓塞診斷更敏感、準(zhǔn)確；雙源CT肺灌注成像能間接顯示更遠(yuǎn)端微小血栓，且能提供肺組織功能方面的信息[30]。研究發(fā)現(xiàn)，雙源CT肺灌注成像較核素肺灌注顯像有更高的診斷靈敏度和特異度，能敏感地顯示肺栓塞所致的灌注不足或缺損，可彌補(bǔ)CTPA顯示遠(yuǎn)段肺栓子的不足[31]。

2.5磁共振成像 磁共振成像對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，適用于碘造影劑過敏患者的檢查。核磁共振成像具有潛在識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)[32]。磁共振成像的缺點(diǎn)是現(xiàn)有機(jī)器的成像時(shí)間長(zhǎng)，不適用于病情嚴(yán)重者，易受心臟和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)肺栓塞診斷的前瞻性研究顯示，在肺栓塞的診斷中，核磁共振血管造影術(shù)的靈敏度不夠[33]。

2.6核素肺通氣/灌注顯像 肺通氣灌注顯像是一種無創(chuàng)傷診斷，是診斷肺栓塞的重要方法之一[34]。Gutte等[35]通過實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論，核素肺通/灌注顯像應(yīng)被視為診斷肺栓塞的一線檢查方案。國(guó)外有研究顯示，肺通氣/灌注顯像對(duì)大多數(shù)患者診斷明確[36]。肺通氣/灌注顯像適用于不適宜做CTPA的患者，該方法簡(jiǎn)單、安全，有較嚴(yán)重心肺功能疾病的患者也能進(jìn)行該項(xiàng)檢查。肺栓塞患者核素肺通氣/灌注顯像典型表現(xiàn)為肺段動(dòng)脈分布區(qū)血流灌注缺損，而通氣顯像正?；蚪咏?。一般可將掃描結(jié)果分為三類：①高度可能，其征象為至少一個(gè)或更多個(gè)肺葉、肺段的局部灌注缺損而該部位的通氣良好；②正?；蚪咏?，肺灌注掃描完全正常；③非診斷性異常，肺通氣掃描和灌注掃描均有缺損，但可見于多種肺部疾病，需做進(jìn)一步檢查確診。核素肺通氣/灌注顯像診斷不受肺動(dòng)脈直徑的影響，在診斷亞段以下肺栓塞中具有特殊意義。

3 小 結(jié)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，診斷方法復(fù)雜。肺栓塞的診斷比較困難，各種影像學(xué)檢查手段各有利弊，應(yīng)當(dāng)充分了解不同診斷方法的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，合理選擇、聯(lián)合應(yīng)用檢查手段，爭(zhēng)取盡早明確診斷，為治療提供依據(jù)，改善肺栓塞患者的預(yù)后，降低肺栓塞的發(fā)生率和病死率。作為臨床醫(yī)師應(yīng)該通過不斷的學(xué)習(xí)提高自己的診斷水平，了解各種檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合不同患者個(gè)體差異，因人而異，選擇對(duì)患者最合適的、有利的檢查方法做出正確的診斷，同時(shí)也應(yīng)該為患者減輕不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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