王曉剛,陳一武,姜 輝,施曉琳(綜述),鄂占森(審校)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科,廣東 深圳 518116)

臨床醫(yī)師通常使用X線、CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。由于X線檢查軟組織效果不佳；CT僅能顯示靜態(tài)圖像且為非功能性檢查，缺乏軟組織病變的詳細(xì)信息；MRI雖可用于關(guān)節(jié)及軟組織的檢查，但檢查費用昂貴、檢查時間長及某些禁忌證，尚不能作為常規(guī)檢查。高頻超聲檢查具有無射線損害、無創(chuàng)、價廉、短期內(nèi)可重復(fù)檢查、實時成像及高分辨力等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用。實踐證明，高頻超聲能清晰地顯示肌肉等軟組織層次關(guān)系及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，識別關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等組織病變，還能從任意方向及角度觀察病變與周圍組織的關(guān)系，以獲取病變的全方位信息[1]。高頻超聲在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病診斷中可以發(fā)揮更重要的作用。

1 損傷性疾病

1.1肌肉損傷 腰背部是人體軀干和下肢的橋梁，軍事訓(xùn)練、體育鍛煉、體力勞動及突發(fā)暴力等均易導(dǎo)致腰背部肌肉發(fā)生各種急、慢性損傷。

1.1.1急性損傷 腰背部肌肉發(fā)生主動劇烈收縮或被動過度牽拉，造成急性撕裂傷即肌肉拉傷，并可累及肌筋膜、腱膜、韌帶等軟組織。高頻超聲檢查能夠?qū)∪鈸p傷的部位、范圍及程度做出準(zhǔn)確的評判。趙巍等[2]使用高頻超聲檢查43例肌肉損傷患者，位于腰背肌者3例，指出輕微撕裂在聲像圖上受傷肌肉可無明顯改變或顯示為輕度回聲減低。Tok等[3]報道了1例籃球運動員背闊肌的部分性撕裂，聲像圖表現(xiàn)為肌肉增厚、回聲增強，肌纖維回聲連續(xù)性部分中斷，肌內(nèi)血腫形成是其重要表現(xiàn)，血腫的回聲性質(zhì)可隨損傷時間的遷移而發(fā)生改變。完全性撕裂表現(xiàn)為肌肉回聲連續(xù)性完全中斷，斷端呈高回聲并回縮形成“腫塊”，其間被較大的血腫充填包繞，形成典型的“鈴舌征”[4]。

腰背肌遭受暴力撞擊或擠壓時，可造成肌肉挫傷，受損肌肉彌漫性腫脹，肌外膜下或肌內(nèi)可出血形成血腫。徐良志等[5]總結(jié)15例肌肉挫傷的聲像圖表現(xiàn)為皮下軟組織腫脹，損傷肌肉厚度增加，肌束腫大、回聲減低，其周圍可見不規(guī)則無或低回聲區(qū)。嚴(yán)重的肌肉擠壓傷可并發(fā)橫紋肌溶解癥，其實質(zhì)是骨骼肌壞死。亓恒濤等[6]回顧性分析經(jīng)臨床證實的21例橫紋肌溶解癥患者的超聲特征，表現(xiàn)為病變區(qū)域呈梭形或不規(guī)則形，橫紋肌整體連續(xù)性較好，肌紋理模糊不清，回聲增強，呈“云霧狀”或“毛玻璃樣”， 彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)示病變區(qū)內(nèi)可見少量點狀或無血流信號。Fornage等[7]指出，肌肉紋理的消失是橫紋肌溶解癥最具特征性的超聲改變。呂發(fā)勤等[8]通過建立實驗動物模型，為早期診斷和處理橫紋肌溶解癥開辟了新途徑。

1.1.2慢性損傷 慢性勞損、急性損傷后遺癥及先天性脊柱畸形等為慢性損傷的重要病因。趙立國等[9]使用超聲檢查36例慢性腰肌勞損患者，描述其超聲表現(xiàn)為損傷區(qū)呈低回聲，肌組織排列紊亂，受損肌肉逐漸發(fā)生纖維化和瘢痕化，聲像圖上視損傷時間不同，肌內(nèi)可見不均質(zhì)的高或低回聲[5]。急性撕裂或挫傷之后，肌肉組織變性及肌內(nèi)血腫機化形成局限性腫塊，隨后腫塊邊緣逐漸鈣化形成骨化性腫物，即局限性骨化性肌炎，聲像圖表現(xiàn)為，早期腫物呈均勻或不均勻性低回聲，邊界較清；中期腫物中心大部為低回聲，外層出現(xiàn)薄層骨化強回聲帶，后部伴有聲影；成熟期腫物完全骨化，為不規(guī)則密集強回聲團，其后方聲影明顯。楊梅等[10]報道了19例經(jīng)高頻超聲診斷，并經(jīng)手術(shù)及病理證實的骨化性肌炎，其中2例發(fā)生于腰背部。Kim等[11]報道1例腰椎骨折后腰大肌的骨化性肌炎，強調(diào)血友病可以繼發(fā)腰背肌內(nèi)出血而形成骨化性肌炎，穿刺活檢是最好的鑒別診斷方法。

1.2筋膜損傷 肌疝是指肌肉通過肌外膜和筋膜薄弱處向外突出至鄰近肌間隙或皮下軟組織層，在肌肉收縮期突出最為明顯[3]。高頻超聲能準(zhǔn)確檢測出筋膜缺口長度，同時能動態(tài)觀察肌肉疝出和復(fù)位的過程。戴宇靜等[12]用高頻超聲診斷腰背部外傷性豎脊肌疝1例，患者于車禍后發(fā)現(xiàn)左腰背部腫物，活動時增大；超聲檢查在左腰背部軟組織層內(nèi)可見低回聲包塊，該處深筋膜回聲連續(xù)性中斷，深呼吸時可見包塊沿缺口處膨大和縮小，經(jīng)手術(shù)證實為左側(cè)豎脊肌疝。

1.3軟組織異物 外傷后易導(dǎo)致軟組織內(nèi)異物殘留，根據(jù)異物的質(zhì)地可分為玻璃、石頭、金屬和草木等。高頻超聲不僅能準(zhǔn)確顯示異物大小、形狀、距體表距離，而且可進行術(shù)前定位。張文云等[13]描述軟組織異物的聲像圖特點：均表現(xiàn)為強回聲，后方伴聲影或“彗星尾”征，異物周圍軟組織炎癥則為不規(guī)則低回聲或無回聲區(qū)。龍云民等[14]認(rèn)為高頻超聲可直觀顯示軟組織異物及其與周圍組織的關(guān)系，明確異物周圍軟組織反應(yīng)程度，是否形成膿腫、損傷血管，可以作為診斷和定位軟組織異物的首選方法。

1.4腰背部創(chuàng)道 創(chuàng)道是機械暴力造成的軟組織甚至內(nèi)臟的損傷，是組織被破壞收縮后在創(chuàng)口下形成的損傷通路[15]。根據(jù)損傷類型可以分為銳器創(chuàng)、鈍器創(chuàng)、槍彈創(chuàng)、陳舊創(chuàng)。陳崢等[16]報道了各種損傷類型創(chuàng)道的高頻超聲表現(xiàn)：銳器創(chuàng)包括刺創(chuàng)、切創(chuàng)和砍創(chuàng)，聲像圖上表現(xiàn)為刺創(chuàng)創(chuàng)道為管狀低回聲，內(nèi)徑不一、邊緣不整，內(nèi)部回聲不均，切創(chuàng)和砍創(chuàng)創(chuàng)道走行較直，邊界清晰，內(nèi)部回聲前者均勻而后者不均，CDFI示銳器創(chuàng)創(chuàng)道內(nèi)部及周邊血流信號稀少，而創(chuàng)道周圍軟組織內(nèi)血流信號略豐富；鈍器創(chuàng)超聲表現(xiàn)為創(chuàng)口不規(guī)則，創(chuàng)道形態(tài)多樣、內(nèi)部為不均質(zhì)低回聲，肌肉為挫傷表現(xiàn)；槍彈創(chuàng)形成盲管或貫通創(chuàng)道，呈一管道狀低回聲區(qū)，內(nèi)徑不一，邊界清晰，創(chuàng)道周圍軟組織回聲紊亂，CDFI示創(chuàng)道低回聲區(qū)內(nèi)血流信號稀少，創(chuàng)道周圍軟組織內(nèi)血流信號較豐富；陳舊創(chuàng)創(chuàng)道內(nèi)部大多為低回聲，走行較損傷之初出現(xiàn)一定的偏斜與彎曲，CDFI示血流信號不明顯。高頻超聲能清晰顯示創(chuàng)道走行、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及準(zhǔn)確長度，在法醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷鑒定中有重要的應(yīng)用價值。

2 感染性疾病

2.1化膿性肌炎 化膿性肌炎多由金黃色葡萄球菌引起，臨床上發(fā)生于腰背部的化膿性肌炎多見于髂腰肌，超聲表現(xiàn)為感染早期肌肉彌漫性水腫、腫脹，回聲普遍或局限性增強。膿腫形成后肌肉紋理模糊或消失，肌內(nèi)可見邊界清楚的膿腫暗區(qū)，與肌肉組織之間有較強的界面差，暗區(qū)內(nèi)可見組織碎片的密集點狀強回聲或高回聲條形分隔光帶。若膿腫內(nèi)合并產(chǎn)氣莢膜桿菌感染，還可見到氣體的強回聲伴后方多重反射。全學(xué)模等[17]提出運用彩色多普勒超聲掃查炎性肌肉組織，其內(nèi)可見血流信號，可以防止將肌肉組織水腫的低回聲區(qū)誤認(rèn)為肌肉壞死液化的無回聲區(qū)，而膿腔內(nèi)則不能探及血流信號。

熱帶性肌炎是由金黃色葡萄球菌引起的原發(fā)性肌肉膿腫，好發(fā)于人體軀干、上臂和大腿，病程可以分為兩個時相：侵襲期和化膿期。侵襲期表現(xiàn)為全身不適，局部肌肉疼痛、變硬，聲像圖上受累肌肉內(nèi)出現(xiàn)邊界不清的低回聲區(qū)；化膿期肌內(nèi)膿腫形成，聲像圖上受累肌肉內(nèi)出現(xiàn)局限性低或無回聲暗區(qū)。

2.2腰椎結(jié)核和寒性膿腫 關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見的是脊柱結(jié)核，后者中又以腰椎結(jié)核發(fā)生率最高，約占50%，常并發(fā)寒性膿腫。病變首先起自椎體前部下緣，之后蔓延至鄰近椎體和椎間盤[18]。由于發(fā)生干酪樣壞死，椎體骨質(zhì)遭到破壞，于負(fù)重時受壓縮而發(fā)生塌陷。干酪樣壞死物發(fā)生液化后形成寒性膿腫，膿液匯集在椎體前方或兩側(cè)形成椎旁膿腫，在遠(yuǎn)離病灶的部位(如腰大肌、髂窩等)發(fā)展為流注膿腫。腰椎結(jié)核的聲像圖表現(xiàn)為椎體原本正常的骨皮質(zhì)強回聲光帶變薄、變形，內(nèi)部呈斑片狀不規(guī)則形高回聲。

2.3寄生蟲感染

2.3.1囊蟲病 囊蟲病又稱豬囊尾蚴病，是一種人畜共患病，因誤食豬肉絳蟲蟲卵污染的食物而感染。根據(jù)囊尾蚴寄生部位可以分為腦型、眼型和皮肌型。皮肌型囊尾蚴病主要分布于軀干和四肢皮下軟組織或肌肉內(nèi)，典型的聲像圖表現(xiàn)為活囊蟲結(jié)節(jié)呈圓形或橢圓形無回聲暗區(qū)，邊界清晰，囊壁光滑完整，囊內(nèi)中心或一側(cè)可見囊蟲頭節(jié)的強回聲光斑，這些表現(xiàn)是脂肪瘤和纖維瘤所沒有的，死囊蟲結(jié)節(jié)囊壁增厚、不光滑，暗區(qū)內(nèi)可見死亡囊蟲頭節(jié)的不規(guī)則形高回聲，結(jié)節(jié)周圍軟組織因炎性反應(yīng)呈環(huán)形低回聲帶，超聲表現(xiàn)酷似“妊娠囊”[19]。鈣化的囊蟲結(jié)節(jié)失去以上特征性聲像表現(xiàn)，呈不均質(zhì)實性低回聲，內(nèi)部可見散在分布的顆粒狀強回聲，邊界清晰，包膜完整。超聲對不典型和鈣化的囊蟲結(jié)節(jié)診斷較為困難，易誤診為皮脂腺囊腫、脂肪瘤、纖維瘤和結(jié)核等。Mittal等[20]指出，患右側(cè)腰大肌囊蟲病時，可出現(xiàn)急性右下腹痛和中性粒細(xì)胞增多等酷似急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)；高頻超聲檢查能夠良好地顯示右側(cè)腰大肌內(nèi)的囊蟲結(jié)節(jié)，從而避免誤診。

2.3.2包蟲病 包蟲病又稱棘球蚴病，是人感染細(xì)粒棘球絳蟲的幼蟲所致的疾病。本病為人畜共患病，牧區(qū)多見，犬為終宿主，羊、牛是中間宿主。發(fā)生于腰背肌的包蟲病十分少見，患者多以腰背部包塊伴疼痛就診。羅梅等[21]報道1例腰大肌包蟲病的超聲表現(xiàn)：腰椎體旁可見一邊界欠清的無回聲暗區(qū)，似有雙層壁改變，即包蟲病特有的“囊腫囊”特征，該特征為診斷腰背肌包蟲病的關(guān)鍵。

3 腫瘤及腫瘤樣病變

3.1非典型性纖維黃色瘤 非典型性纖維黃色瘤是一種少見的中間型間葉細(xì)胞源性惡性胞瘤。老年患者好發(fā)于日光暴曬的頭頸部，青年患者則多發(fā)于避光的軀干和四肢。盡管本病在組織學(xué)上表現(xiàn)為惡性，但在病程進展上卻為良性表現(xiàn)。非典型性纖維黃色瘤常發(fā)生于皮膚真皮層。鄭鵬超等[22]報道1例左側(cè)腰大肌非典型性纖維黃色瘤，聲像圖表現(xiàn)左側(cè)腰大肌內(nèi)側(cè)混合性包塊。Lee等[23]認(rèn)為高頻彩超對診斷該病極具價值，聲像圖上表現(xiàn)為混合回聲光團，其后方回聲增強，CDFI示光團中心及周圍可見豐富的血流信號。

3.2外周神經(jīng)源性腫瘤

3.2.1神經(jīng)鞘瘤 神經(jīng)鞘瘤為源自神經(jīng)膜及髓鞘施萬細(xì)胞的良性腫瘤，可發(fā)生于任何有神經(jīng)的部位，多數(shù)見于頭頸部和四肢的周圍神經(jīng)干，少數(shù)發(fā)生于后縱隔和腹膜后，腰背部神經(jīng)鞘瘤則更為少見。張磊等[24]報道1例腰部巨大叢狀神經(jīng)鞘瘤，超聲表現(xiàn)為梭形或橢圓形的低回聲光團，邊界清晰，包膜完整，光團后方回聲無衰減或輕度增強，當(dāng)發(fā)生囊性變時光團內(nèi)部可見數(shù)個無回聲區(qū)，長軸上光團邊緣兩端可見與其相連的神經(jīng)，神經(jīng)干偏于腫瘤的一側(cè)，CDFI示光團內(nèi)無或可見少量血流信號。李鵬等[25]指出在腫瘤邊緣存在與發(fā)生神經(jīng)的連接關(guān)系是診斷神經(jīng)鞘瘤最重要的聲像圖特征，也是與神經(jīng)纖維瘤最重要的鑒別點。

3.2.2神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)纖維瘤是神經(jīng)膜細(xì)胞局限性或彌漫性增生形成的良性腫瘤，分為孤立性神經(jīng)纖維瘤及神經(jīng)纖維瘤病。發(fā)生在皮膚的孤立性神經(jīng)纖維瘤常伴特征性皮膚咖啡色斑[26]。聲像圖上單個瘤體呈梭形或橢圓形不均質(zhì)中等或低回聲光團，邊界較清晰，多有包膜，光團基底向外呈放射狀排列的特征性條索狀強回聲[27]。CDFI顯示光團內(nèi)部可表現(xiàn)為多、少或無血流信號。多發(fā)型神經(jīng)纖維瘤病，為皮下軟組織內(nèi)廣泛的神經(jīng)纖維瘤，并發(fā)多器官和臟器損害，臨床上還可有皮膚咖啡色斑、Lisch結(jié)節(jié)、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤和摩擦部位褐色斑等特征性表現(xiàn)[28]。周青等[29]報道1例腰背部神經(jīng)纖維瘤病，聲像圖表現(xiàn)為腰背部皮下軟組織不均勻增厚，條帶狀低回聲與高回聲間或排列呈“梳狀”，CDFI示血流信號極豐富。

3.3結(jié)節(jié)性筋膜炎 結(jié)節(jié)性筋膜炎是一種發(fā)生于淺、深筋膜的良性肌纖維細(xì)胞瘤樣增生性病變，可能與急性創(chuàng)傷、慢性損傷、受涼及感染等因素有關(guān)。結(jié)節(jié)性筋膜炎最重要的臨床特點是結(jié)節(jié)生長迅速，病變處可伴疼痛、麻木。結(jié)節(jié)直徑一般≤2 cm，病變具有自限性。徐明民等[30]總結(jié)了53例經(jīng)病理證實的結(jié)節(jié)性筋膜炎患者的術(shù)前超聲表現(xiàn)：單發(fā)圓形或類圓形結(jié)節(jié)，大部分為低回聲，其內(nèi)可夾雜中、高回聲結(jié)構(gòu)，小部分為中等或高回聲，邊界清楚或欠清，無明顯包膜，后方回聲無衰減。結(jié)節(jié)性筋膜炎病變可累及皮下脂肪層、肌肉筋膜或血管。結(jié)節(jié)性筋膜炎缺乏特異性的超聲表現(xiàn)，容易誤診為肉瘤、神經(jīng)源性腫瘤和表皮樣囊腫等軟組織腫物，鑒別需依靠組織病理學(xué)檢查。

3.4脂肪瘤 脂肪瘤是最常見的軟組織良性腫瘤，由成熟的脂肪細(xì)胞組成，可發(fā)生于任何有脂肪存在的部位。Fornage等[31]對35例淺表軟組織脂肪瘤行超聲檢查，其中位于腰背部者3例，描述其聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)瘦長，長徑大于前后徑，邊界可清晰或模糊，內(nèi)部可為低、中等、高或混合回聲，回聲可均質(zhì)或不均質(zhì)，后方回聲無衰減或輕度增強。

3.5脂肪肉瘤 脂肪肉瘤是一種起源于間葉組織的惡性腫瘤，好發(fā)于下肢、臀部、腹膜后和腸系膜。根據(jù)組織學(xué)特點可以將脂肪肉瘤劃分為高分化型、未分化型、黏液樣、圓細(xì)胞型和多形型，臨床上以高分化型和黏液樣較為多見。高分化型脂肪肉瘤在聲像圖上呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，邊界較清晰，內(nèi)部回聲由實性高回聲及囊性暗區(qū)兩部分組成，CDFI示腫瘤內(nèi)部可見少量或較豐富的血流信號[32]。黏液樣脂肪肉瘤可能為脂肪瘤惡變而來。丁青薇等[33]報道1例腰部黏液樣脂肪肉瘤，聲像圖特點為腫瘤呈分葉狀，腫瘤呈低回聲間或無回聲，CDFI示腫瘤內(nèi)可見少量點狀血流信號，術(shù)后病理診斷為右腰部黏液性脂肪肉瘤。

3.6橫紋肌肉瘤 橫紋肌肉瘤是一種由不同分化階段的橫紋肌母細(xì)胞組成的惡性腫瘤。好發(fā)于兒童，常見部位為頭頸部和泌尿生殖器，發(fā)生于腰背肌者極為少見。秦永彥[34]報道1例左側(cè)腰大肌橫紋肌肉瘤，聲像圖特點為腰大肌處可見不均質(zhì)低回聲團塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，回聲不均，可見帶狀強回聲與腰大肌密切相連，CDFI示團塊內(nèi)血流信號豐富。

4 腰 疝

腰疝是一種臨床罕見的腹外疝，根據(jù)解剖位置分為腰上三角疝及腰下三角疝，臨床上絕大多數(shù)為腰上三角疝。腰疝的原因有腰背肌或筋膜發(fā)育不良、腰背肌薄弱或萎縮、外傷或手術(shù)導(dǎo)致肌肉受損、斷裂或缺損。查體可見腰背部第12肋下方或髂嵴上方局限性隆起，質(zhì)軟，無壓痛。聲像圖表現(xiàn)為隆起處可探及囊性、低回聲或混合回聲團塊，若團塊為腸管則可見其蠕動，探頭加壓團塊可還納腹腔。李馨等[35]指出超聲檢查能明確提示疝的具體部位、大小、疝頸寬度及有無嵌頓，并能實時動態(tài)觀察疝內(nèi)容物隨呼吸的運動情況，結(jié)合CDFI有助于鑒別疝內(nèi)容物的性質(zhì)，對于腰疝的診斷極有價值。牟明春等[36]運用超聲診斷了1例右腰疝，建議在超聲檢查中如遇到體胖患者，應(yīng)結(jié)合兩種探頭檢查，以免漏診。

5 小 結(jié)

高頻超聲作為一項無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，能清晰顯示腰背部的皮膚、淺筋膜、深筋膜和肌肉等結(jié)構(gòu)及空間層次關(guān)系，并能實時動態(tài)雙側(cè)對比觀察，可作為腰背部軟組織疾患的首選影像學(xué)檢查方法，與普通X線檢查、CT和磁共振成像互相彌補，為臨床診斷、治療提供更豐富的影像學(xué)信息。目前國內(nèi)對腰背部的超聲解剖研究甚少，缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范。相信隨著高端超聲診斷儀的持續(xù)改良和診斷技術(shù)的推陳出新，高頻超聲檢查在腰背部疾病的診斷和預(yù)后評估中將發(fā)揮舉足輕重的作用。

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