周永錚(綜述)，杜金梁(審校)

(天津市河西醫(yī)院放射科，天津 300202)

我國結(jié)核病疫情仍很嚴(yán)峻，2010年僅肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)達99萬，死亡人數(shù)為3000[1]。中國是全球主要的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，僅次于印度[2]。報道指出，60歲以上結(jié)核病患者約為其他各年齡段患者的總和，且有上升趨勢[3]。老年肺結(jié)核患者以繼發(fā)性肺結(jié)核為主，并發(fā)癥多，治療效果欠佳，其漏診、誤診及病死率高于其他人群，臨床診療(特別是影像診斷)結(jié)核病面臨的任務(wù)比較艱巨。盡早發(fā)現(xiàn)、及時診斷和積極治療老年肺結(jié)核對結(jié)核病防治工作具有重要意義。該文對老年性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)進行分析，以進一步掌握老年性肺結(jié)核影像學(xué)的特點，努力提高診斷準(zhǔn)確率。

1 老年性肺結(jié)核的發(fā)病機制

目前普遍認(rèn)為結(jié)核病的免疫以細(xì)胞免疫為主。人體進入老年后，機體的各個器官衰退、免疫功能逐漸低下，細(xì)胞免疫能力下降，給結(jié)核桿菌在體內(nèi)大量繁殖以可乘之機。老年性肺結(jié)核病灶以變質(zhì)為主，易形成干酪樣壞死、液化和空洞，干酪樣壞死物內(nèi)含大量的結(jié)核桿菌，通過支氣管部分排出體外；部分在肺內(nèi)蔓延擴散到同側(cè)或?qū)?cè)，形成播散病灶[4]。結(jié)核菌大量入血引起血行播散。

2 老年性肺結(jié)核的臨床特點

通過數(shù)十年臨床工作并參閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，老年性肺結(jié)核有如下特點[5-6]。①臨床無癥狀或癥狀不典型：這是老年人肺結(jié)核病臨床表現(xiàn)特點之一，往往被認(rèn)為是其他慢性肺疾患，故漏診率、誤診率較高。②發(fā)病部位和形態(tài)不典型：老年人免疫力低下，感染結(jié)核后病變不易局限，發(fā)病部位不典型，雙肺各葉、段均可受累，無明顯的好發(fā)部位，以浸潤型為主的新發(fā)病灶和以纖維硬結(jié)型為主的陳舊病灶同時存在，并且肺組織壞死經(jīng)支氣管引流后形成空洞，結(jié)核菌大量入血也易引起肺內(nèi)的血行播散。③老年性肺結(jié)核由于多種原因造成體內(nèi)陳舊病灶復(fù)燃為多見。④老年人體內(nèi)各臟器功能逐漸衰退、免疫力下降，故老年人基礎(chǔ)疾病較多，如糖尿病、心腦血管疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫、真菌感染等，這些病常常合并肺結(jié)核病，導(dǎo)致了某種程度上的治療不徹底，容易反復(fù)發(fā)病。⑤老年性肺結(jié)核患者在診療中及相關(guān)資料報道顯示男性多于女性。

3 老年性肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)

老年性肺結(jié)核除部分具有肺結(jié)核典型影像學(xué)表現(xiàn)外，大部分不具有典型表現(xiàn)，主要特點為如下。

3.1反復(fù)出現(xiàn)的多發(fā)病灶 X線多見于一側(cè)肺野或雙側(cè)肺野不典型部位上大小不等的斑片，小點狀、小結(jié)節(jié)、纖維索條狀、空洞、鈣化、毛玻璃狀、網(wǎng)格狀、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大等。有報道顯示，病變呈纖維化增殖病灶占多數(shù)，同時還可以見到形態(tài)不一的斑片狀滲出病灶，且病變周圍伴有數(shù)量不一的纖維索條影，部分病灶還伴有局限性肺氣腫、局限性胸膜增厚粘連、胸腔積液等[7]。有學(xué)者對傳染性肺結(jié)核患者X線胸片分析發(fā)現(xiàn)，初治患者以滲出浸潤型為主，復(fù)治者以纖維硬化型為主，老年人結(jié)核多為復(fù)發(fā)復(fù)治，病灶形態(tài)多種多樣[8]。

3.2多發(fā)多形態(tài)共存病灶 CT掃描顯示肺內(nèi)多發(fā)多種形態(tài)共存的不規(guī)則斑片狀甚至毛玻璃樣改變或結(jié)節(jié)狀高密度影，往往是同側(cè)肺或?qū)?cè)肺野內(nèi)通過支氣管播散同時存在新舊不同、大小形態(tài)不一、密度迥異的病灶，病灶周圍可見粗長纖維索條狀致密影，這些病灶可以是空洞、結(jié)節(jié)、斑片、鈣化等。病灶間可見數(shù)量不等的索條影相連，病灶周圍常伴有肺紋理扭曲增粗、支氣管擴張、局部肺纖維化、胸膜肥厚等。病變形態(tài)多樣混雜，多種病理改變所形成的不同影像學(xué)表現(xiàn)并存是老年性肺結(jié)核特點。增強掃描結(jié)核病灶很少強化。

3.3空洞型結(jié)核 肺內(nèi)各葉均可發(fā)生。X線胸片或CT掃描均表現(xiàn)為一個或多個空洞，多為厚壁空洞，空洞周圍模糊可見纖維索條及斑片狀“衛(wèi)星灶”，洞壁較光整,少部分可見較小的壁結(jié)節(jié)或鈣化，洞內(nèi)可有淺液平。CT掃描洞壁出現(xiàn)鈣化常提示結(jié)核的可能。

3.4結(jié)核瘤(球) 可發(fā)生肺部各處，一般直徑>3 mm。結(jié)核瘤密度較高，邊緣較清楚，其內(nèi)多可見鈣化和裂隙孔洞，多為淺分葉、粗長毛刺，多分布在瘤體邊緣上，亦可見毛玻璃狀暈影，瘤體周圍?？梢姟靶l(wèi)星灶”。當(dāng)瘤體靠近胸膜時，它們之間可見一條或幾條粘連帶。有報道稱，鄰近胸膜處的瘤體常出現(xiàn)“不典型胸膜凹陷征”[9]。CT掃描顯示可有血管集束征。增強掃描結(jié)核瘤體無強化或僅輕度強化,瘤體邊緣呈壁環(huán)形強化，是瘤體邊緣結(jié)核性肉芽腫增生所致[10]。

3.5大片滲出型肺結(jié)核 兩肺均可發(fā)生。常累及一個小葉或多個小葉，表現(xiàn)為邊緣模糊，可呈斑片狀或云絮狀，其內(nèi)密度不均，可見結(jié)節(jié)纖維影、空洞、廣泛和散在的支氣管播散灶、引流支氣管。CT表現(xiàn)為病灶呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則斑片狀，常多發(fā)，多呈散在分布。病灶邊緣模糊或清楚，其內(nèi)密度不甚均勻，常有空氣支氣管征，病灶內(nèi)或周圍可見不規(guī)則鈣化灶。臨近肺紋理增粗、紊亂、扭曲，有時可見肺纖維化和局限性肺氣腫表現(xiàn)。

3.6粟粒結(jié)節(jié)型結(jié)核 病灶分布不典型，可累及雙肺或一側(cè)全肺、一個肺葉甚至一個肺段，直徑為2～10 mm，可融合成小片影，結(jié)節(jié)邊緣清楚或模糊，病變早期兩肺野呈毛玻璃樣改變，其內(nèi)有時可見“支氣管造影征”伴有兩肺間質(zhì)纖維化可見蜂窩征。小結(jié)節(jié)多呈“三不均勻”表現(xiàn)。

4 老年性肺結(jié)核診斷及誤診分析

在肺結(jié)核的診斷中，一般以痰菌檢查陽性、胸部影像表現(xiàn)符合肺結(jié)核、抗結(jié)核治療有效為診斷依據(jù)[11-12]。影像診斷在臨床診斷中占有重要地位。X線胸片是診斷肺結(jié)核的基礎(chǔ)影像檢查方法，胸部CT診斷肺結(jié)核的依據(jù)與X線胸片是相同的，它可以彌補X線平片的不足，兩者相輔相成，可提高診斷準(zhǔn)確率[13]。

老年肺結(jié)核誤診的主要原因有：臨床表現(xiàn)和影像學(xué)病灶表現(xiàn)不典型[14]；臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足，對老年肺結(jié)核臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的特點未引起足夠重視[15]；對臨床檢查及結(jié)果考慮不周全。因此，在實際工作中，對懷疑老年性肺結(jié)核者，要結(jié)合臨床綜合全面地分析影像資料，還要注意并發(fā)癥對影像資料干擾。

5 老年性肺結(jié)核的鑒別診斷

5.1空洞性疾病

5.1.1癌性空洞 形態(tài)、大小不規(guī)則，多呈偏心性空洞。洞壁厚薄不均，內(nèi)壁常可見較大壁結(jié)節(jié)，洞壁內(nèi)無或少見鈣化，外壁呈分葉狀。空洞邊緣見細(xì)短毛刺和棘狀突起，周圍無衛(wèi)星灶，空洞常引起近端支氣管阻塞，造成病變遠肺門側(cè)阻塞性炎癥。增強CT洞壁多為明顯不均勻強化，當(dāng)肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)呈均勻強化而少見環(huán)行強化。

5.1.2肺膿腫性空洞 肺膿腫起病急，咳大量膿臭痰，中毒癥狀重。好發(fā)肺的垂直部，常單發(fā)。新形成空洞內(nèi)壁常不規(guī)則，之后洞壁增厚，內(nèi)壁光滑，多房性空洞常見[16]?？斩磧?nèi)多見大量液體，洞壁內(nèi)無鈣化，周邊見大量滲出病灶，病灶周圍無衛(wèi)星灶，常合并較廣泛纖維條索、胸膜增厚、支氣管擴張及肺氣腫。增強CT示膿腫壁明顯強化?？寡字委熀蠖唐诓∏楹棉D(zhuǎn)。

5.1.3真菌感染性空洞 老年人抵抗力低下，肺部易受真菌感染，其中最常見的為曲霉菌感染。主要鑒別點：空洞多為單發(fā)，但早期X線多無特征性改變。當(dāng)薄壁光滑的空洞內(nèi)出現(xiàn)孤立球形灶時，表現(xiàn)為新月狀透光區(qū)球形陰影，即“空氣半月征”，并可隨體位變動，此為曲霉菌性空洞特征性表現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺活檢可確診[17]。

5.2癌性腫塊鑒別

5.2.1周圍型肺癌 主要與結(jié)核瘤鑒別，肺癌腫塊大小不一，邊緣毛糙，呈深分葉和細(xì)短毛刺。腫塊內(nèi)見空泡征和空氣支氣管征，邊緣血管聚集和胸膜凹陷征，周圍無衛(wèi)星灶，腫塊內(nèi)少見鈣化。腫瘤阻塞支氣管引起病灶周圍阻塞性炎癥見于腫塊近胸膜側(cè)。而結(jié)核瘤體內(nèi)及周邊常見鈣化，周圍常有衛(wèi)星灶，結(jié)核瘤也可引起支氣管阻塞性炎癥，但炎癥在瘤體兩側(cè)均可出現(xiàn)?？拷啬ぬ幗Y(jié)核瘤為合并胸膜增厚的不典型胸膜凹陷征[9]。增強CT掃描癌腫呈明顯不均勻強化，而結(jié)核瘤體無或輕度強化，其邊緣呈顯著環(huán)壁強化。有專家提出，當(dāng)CT增強掃描時腫塊的CT值，其增強前、后相差20 HU以上時，高度提示癌腫可能[18]。另外臨床追蹤，癌腫短期顯著增大而結(jié)核球無變化。

5.2.2轉(zhuǎn)移瘤 病灶顯示兩肺多發(fā)呈棉絮狀球形，大小不一，密度一般均勻，邊緣較光滑，以中、下肺野多見?？捎小皶炤喺鳌薄懊尢艺鳌盵19]。較大的腫塊內(nèi)可有空洞，病變有鈣化者常見于骨肉瘤及軟骨肉瘤轉(zhuǎn)移，腫塊周圍無“衛(wèi)星灶”，病灶可進行性增大。結(jié)核瘤無衛(wèi)星灶時鑒別困難，須結(jié)合臨床及化驗診斷。

5.2.3在肺結(jié)核病基礎(chǔ)上發(fā)生的瘢痕癌 瘢痕癌見于有慢性結(jié)核病史的老年人，腫塊一般單發(fā)、多見雙上肺常位于肺結(jié)核的典型部位。當(dāng)X線胸片所見原有“陳舊性病灶”增大，邊緣變模糊，密度較前更密實，如果出現(xiàn)分葉和毛刺等肺癌X線征象時，則高度懷疑瘢痕癌，尤其要注意病灶內(nèi)的鈣化灶對病變的良、惡性沒有鑒別意義。CT掃描可更進一步顯示肺瘢痕癌病灶的內(nèi)部特點和邊緣特征腫塊，其具有肺癌較特征的影像學(xué)表現(xiàn)[20]。

5.3肺實變性疾病

5.3.1炎性病變 老年人易患支氣管肺炎，臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、呼吸困難等，一般白細(xì)胞計數(shù)升高。X線表現(xiàn)兩肺多發(fā)沿支氣管分布的斑點狀或斑片狀模糊影，伴肺紋理增多、增重、紊亂。CT掃描示病灶呈散在斑片密度較淡模糊影，常伴阻塞性肺氣腫或肺不張。當(dāng)融合成大片狀時，應(yīng)與老年人新發(fā)結(jié)核鑒別，此時病灶無鈣化及衛(wèi)星病灶，病變經(jīng)抗炎治療后吸收或消散。

5.3.2浸潤實變型肺泡細(xì)胞癌 多數(shù)有大量的白色泡沫痰，病灶密度均勻且低，X線胸片示兩肺多發(fā)彌漫大小不等結(jié)節(jié)或斑片影致肺葉、段的實變，以中、下肺多見，部分可融合成較大結(jié)節(jié)或腫塊。CT平掃時兩肺實變或“毛玻璃樣”影中可見空氣支氣管征、空泡征。病變內(nèi)無支氣管擴張、空洞和鈣化灶。常伴肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，其內(nèi)無鈣化灶，CT增強掃描病灶出現(xiàn)“血管造影征”，腫大的肺門和縱隔淋巴結(jié)少見環(huán)形強化。

5.3.3肺不張 實變影密度較高且均勻，其內(nèi)有時可見含氣支氣管影，邊緣銳利，呈三角形狀，尖端指向肺門，病變區(qū)肺紋理消失，鄰近肺組織或臟器代償性移位。CT增強掃描病變明顯強化。

5.4粟粒型肺結(jié)核主要與矽肺鑒別 兩者均是肺內(nèi)彌漫性病變，而矽肺亦可并發(fā)肺結(jié)核，有時從結(jié)節(jié)形態(tài)、密度、大小等無法區(qū)分，但職業(yè)史對矽肺的診斷具有較大價值。

6 小 結(jié)

隨著人口老齡化進程加速，老年病的發(fā)病率逐年升高，其中老年肺結(jié)核患者人數(shù)在逐年上升。及時、準(zhǔn)確地影像診斷可以給臨床治療提供有力依據(jù)。老年人群機體免疫功能減低，肺部常同時存在多種疾病，如肺結(jié)核、肺感染、慢性阻塞性肺部疾病、肺纖維化、塵肺以及心血管疾病、糖尿病等，這些病增加了肺部影像學(xué)表現(xiàn)的復(fù)雜性。老年性肺結(jié)核在影像學(xué)上雖然有時與其他一些老年性肺部疾病辨別困難，但仔細(xì)閱片病灶表現(xiàn)仍有其特點，通過綜合分析大部分病例可以診斷。該文可供臨床及影像學(xué)醫(yī)師在醫(yī)療工作中參考，不斷提高對老年性肺結(jié)核病的診斷水平。

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