孫仁華(綜述),單其俊(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,南京 210009)

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重階段，5年存活率與惡性腫瘤相似。存活期間癥狀多次發(fā)作并不斷惡化，需反復(fù)住院，即再入院。再入院既是短期病情惡化的指標，又是長期預(yù)后不良的指標。反復(fù)再入院占據(jù)了大量的醫(yī)療資源，給家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。近20年，由于出現(xiàn)了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和植入型心臟復(fù)律除顫器/心臟再同步化治療等療法，使得心力衰竭門診患者的預(yù)后有了顯著的改善。然而，心力衰竭住院(hospitalization for heart failure,HHF)患者和心力衰竭門診患者的臨床病程與預(yù)后有所不同。對HHF患者的全面認識可以減少心力衰竭再入院和改善預(yù)后?，F(xiàn)就心力衰竭再入院的現(xiàn)狀、病理生理學(xué)及減少再入院措施等予以綜述。

1 流行病學(xué)

HHF是指新發(fā)或惡化的心力衰竭癥狀和體征，需要住院治療[1]。HHF患者包括慢性心力衰竭惡化(80%)；初發(fā)心力衰竭(15%)；終末期心力衰竭(5%)。在過去數(shù)十年里，急性冠狀動脈綜合征、高血壓、瓣膜病和先天性心臟病的預(yù)后有了顯著的改善，然而心力衰竭的患病率卻在增長，原因可能有[2]：①盡管這些心臟疾病的死亡風(fēng)險有所下降，但患者沒有被治愈，還可能進展為心力衰竭；②與衰老及伴隨疾病引起的心肌細胞死亡頻率增加有關(guān)；③心力衰竭預(yù)后改善緩慢，增加了心力衰竭的患病率。不管如何解釋，隨著人口老齡化，心力衰竭將仍然是一個主要的健康問題。數(shù)據(jù)顯示，美國大約有600萬心力衰竭患者,65歲以上人群心力衰竭患病率約為1%，預(yù)測到2030年患病率將增加25%，其中每年有近100萬HHF患者[3]。我國慢性心力衰竭患病率為0.9%，按此患病率計算，我國的HHF患者數(shù)量也是相當大的。在美國，HHF患者的住院病死率為2%～7%,出院后60～90 d內(nèi)的病死率為5%～15%[4-5]。HHF患者住院時間中位數(shù)為4.0 d,平均住院時間是(85.2±6.4) d[4]。在血管加壓素拮抗劑托伐普坦對心力衰竭預(yù)后的作用試驗中，40%的患者出院后死亡源于心力衰竭，30%與心臟性猝死有關(guān)，盡管絕大多數(shù)患者接受了循證醫(yī)學(xué)治療和早期出院后隨訪，但24%的HHF患者在出院后的30 d內(nèi)再次入院[5]。在心力衰竭住院患者開始挽救生命治療的有組織計劃研究中，出院后60～90 d內(nèi)再入院率達30%[4]。射血分數(shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFPEF)患者的再入院率和病死率與射血分數(shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFREF)患者類似[4]。

2 導(dǎo)致再入院的誘發(fā)因素及病理生理學(xué)

HHF的常見誘發(fā)因素：心肌缺血；未控制的高血壓；心律失常(心房顫動、室性心動過速或心室纖顫等)；容量超負荷；藥物治療依從性差；加重的阻塞性肺疾病和感染；應(yīng)用非甾體類消炎藥；藥品和酒精的濫用；無法獲得足夠的藥物治療和隨訪；沒有限鹽飲食。在出院早期，體質(zhì)量變化、充血的癥狀和體征、腎功能惡化、腦鈉肽升高等與再入院有關(guān)[6]。發(fā)病時收縮壓<120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、左心室射血分數(shù)降低、有冠狀動脈疾病(coronary artery disease,CAD)等伴隨疾病、不能耐受常規(guī)治療、低鈉血癥、腎損害、肌鈣蛋白釋放和心室收縮不同步(QRS時限≥120 ms)等指標表明預(yù)后不良。心力衰竭再入院的主要原因是充血(呼吸困難、頸靜脈怒張和水腫)而非心排血量降低[7]。充血與左心室充盈壓增高有關(guān)，門診患者在沒有充血癥狀前，可能已有左心室充盈壓增高，這被視為亞臨床充血[7]。腦鈉肽升高可以反映左心室充盈壓增高。增高的左心室充盈壓會引起心內(nèi)膜下心肌缺血、繼發(fā)性二尖瓣反流、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進一步激活、炎性介質(zhì)的刺激和腎功能惡化，以上皆可導(dǎo)致心力衰竭的進展。因為充血是導(dǎo)致再入院最重要的獨立因素，所以認識到許多患者在出院后可能處于亞臨床充血階段是非常重要的。

3 HHF患者的臨床特征及臨床評估

不管射血分數(shù)多少，大多數(shù)HHF患者有呼吸困難、頸靜脈怒張和水腫等充血體征。HHF患者通常有血流動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌和電解質(zhì)異常，這些異常通常與肌鈣蛋白釋放和腎功能迅速惡化有關(guān)[8]。盡管應(yīng)用了所有的有效治療，但HHF患者出院后病死率和再入院率依然很高[5]。在治療和隨訪期間，應(yīng)該不斷地對患者進行臨床評估。通過詢問病史和體格檢查判斷心力衰竭的病因，一旦患者病情穩(wěn)定下來，就應(yīng)該對他們的心臟結(jié)構(gòu)和功能進行評估。二維超聲心動圖和多普勒血流檢查可以對心臟解剖和功能評估及心包、心內(nèi)膜、心肌和心瓣膜疾病了解。冠狀動脈造影及核素心肌灌注顯象，有益于對CAD范圍和程度的評估。小劑量多巴酚丁胺負荷超聲心動圖、心臟磁共振可用于評估存活心肌。出院前，應(yīng)重新評估休息和活動時充血的癥狀和體征及測定腦鈉肽水平。對患者和家人的教育及保證患者得到所有循證醫(yī)學(xué)治療是有必要的。

4 減少再入院的綜合措施

我國心力衰竭的治療現(xiàn)狀與指南之間仍有一定差距，新概念、新療法的應(yīng)用推行仍需一個過程。心力衰竭治療的主要目的是減輕心功能不全癥狀和提高生存率。目前心力衰竭的治療除病因、誘因治療外,主要集中在針對激活的腎素-血管緊張素-酮固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的治療及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的治療[9]。

4.1藥物治療 合理使用利尿劑是治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。利尿劑治療的同時，限制鈉鹽仍然是體液管理的基石。減少血容量，預(yù)防臨床和亞臨床充血是降低再入院率必不可少的。雖然利尿劑治療可能在住院期間導(dǎo)致腎功能惡化，但這并不能阻礙積極的體液管理，因為腎損傷可能是暫時的[8]。起始和維持利尿劑劑量應(yīng)根據(jù)血壓及腎功能來調(diào)整，一旦病情控制，即以最小劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。

HFREF患者應(yīng)該接受推薦劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。大規(guī)模臨床試驗結(jié)果表明，它們不僅可以改善心力衰竭患者的癥狀，而且可降低病死率和住院率。醛固酮受體拮抗劑已被證實能讓HFREF患者長期獲益，但有報道稱不足1/3的HHF患者出院時服用醛固酮拮抗劑，這可能與患者服藥時需要監(jiān)測血鉀和腎臟功能有關(guān)。地高辛因其對血流動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌和電生理學(xué)的影響，在HHF患者中取得了不錯的效果[10-11]。最新報道稱，地高辛降低了老年HFREF患者30 d全因住院率[12]。洋地黃調(diào)查小組試驗證明，地高辛聯(lián)合利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用于竇性心律的慢性心力衰竭患者，可以降低住院率而對患者的生存質(zhì)量無不良影響[13]。

另外，重組人腦鈉肽、內(nèi)皮素受體拮抗劑、血管加壓素受體拮抗劑、腎素抑制劑、鈣增敏劑和他汀類藥物對心力衰竭的療效仍有待進一步研究。

4.2非藥物治療

4.2.1器械治療 器械治療包括心臟再同步化治療和(或)除顫、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、左心室輔助泵等。此外，還有腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)及迷走神經(jīng)刺激等新手段。最新指南擴大了心臟再同步化治療的適應(yīng)證，心力衰竭患者在優(yōu)化藥物治療后，對于有適應(yīng)證者，心臟再同步化治療可進一步降低全因病死率30%～35%，即使在輕度心力衰竭患者中，心臟再同步化治療也能逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，同時降低住院率和病死率[14]。多項臨床試驗結(jié)果表明，埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在預(yù)防心力衰竭患者的心臟性猝死中是有益的[15]。植入左心室輔助泵6個月后，再入院率逐漸降低并趨于穩(wěn)定，但其作為心臟移植或藥物治療替代手段的長期安全性和有效性仍不確定[16]。初步研究結(jié)果表明，腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)是安全的，可以改善心力衰竭的癥狀和運動耐量，但對心力衰竭發(fā)病率和病死率的影響，仍需進一步探討[17]。迷走神經(jīng)刺激是安全有效的，可以改善生活質(zhì)量和左心室功能。

4.2.2其他 盡管優(yōu)化了藥物和器械治療，但部分患者仍可進展為終末期心力衰竭。對于這些患者，干細胞治療是安全可行的，可改善左心室功能和心室重構(gòu)。幾項研究表明，超濾在急性失代償心力衰竭中能改善容量超負荷和血流動力學(xué)，但有著較高的不良事件發(fā)生率[18]。心臟移植是公認的終末期心力衰竭治療方法，與常規(guī)治療相比，能顯著提高生存、運動能力，改善生活質(zhì)量，但目前較難推廣[15]。

4.3合并其他疾病的治療

4.3.1合并CAD的治療 合并CAD的HHF患者，有更高的病死率和再入院率。盡管出院后臨床缺血性事件率很低，但進展的CAD可能導(dǎo)致再入院和死亡[5]。CAD患者可能受益于他汀類藥物、抗血小板藥和血運重建術(shù)。

4.3.2合并心律失常的治療 心率是心力衰竭治療的重要靶點，伊伐布雷定減慢竇性心率在慢性心力衰竭中是有益的，尤其是在心率≥75次/min的患者中[19-20]。心房顫動患者應(yīng)接受抗凝治療和β受體阻滯劑及地高辛控制心室率的治療。心室收縮不同步患者，出院后可能獲益于心臟再同步化治療。埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器能有效治療惡性室性心律失常，預(yù)防心臟性猝死。

4.3.3合并心臟瓣膜病的治療 心臟瓣膜病可能會引起或加重心力衰竭。有癥狀的心臟瓣膜病所致心力衰竭，以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥或心絞痛者，有充分證據(jù)表明瓣膜置換術(shù)是有益的，可提高長期存活率。對于不能耐受外科手術(shù)或有手術(shù)高風(fēng)險而需瓣膜置換的患者，可考慮經(jīng)皮瓣膜置換術(shù)來改善癥狀。

4.3.4合并高血壓或肺動脈高壓的治療 高血壓可導(dǎo)致心力衰竭的進展，積極地控制血壓可以延緩其進展。并發(fā)肺動脈高壓患者的治療方式仍需研究[21]。

4.3.5合并非心血管疾病的治療 適當?shù)靥幚聿l(fā)疾病，與心力衰竭本身的處理一樣重要，有益于預(yù)后。為了有效預(yù)防心力衰竭再入院，需要考慮心血管和非心血管疾病[22]。非心血管疾病包括慢性阻塞性肺病、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和腎損害等。盡管缺乏治療HHF并發(fā)疾病的數(shù)據(jù)，但解決這些非心血管并發(fā)疾病可以作為HHF患者治療的輔助手段。

4.4HFPEF的治療 約50%的HHF患者為HFPEF[23]。循證醫(yī)學(xué)治療在HFREF患者中是有效的，但在HFPEF患者中未得到證實，那么在這些人中積極處理并發(fā)病也許更為重要?？刂谱罴研穆屎脱獕杭胺e極治療充血也是必要的。

4.5心力衰竭的整體管理 包括多學(xué)科聯(lián)合管理方案、運動訓(xùn)練、患者的監(jiān)測和姑息治療/臨終關(guān)懷等[15]。醫(yī)療、社會和經(jīng)濟等綜合因素促成了HHF患者的高再入院率，因此需要多學(xué)科聯(lián)合管理來改善再入院狀況。心力衰竭的管理需要患者、家庭成員、初級保健醫(yī)師、心臟科醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師(如腎臟科、呼吸科、內(nèi)分泌科醫(yī)師)、藥師、護士、社會工作者和健康教育者等積極參與。有報道稱，出院時護士進行1 h的教育課程，改善了臨床預(yù)后[24]。社會支持與心力衰竭自我管理行為及自我照料信心有很大關(guān)系，可提高患者對心力衰竭的認識，更容易地控制自己的日常行為[25]?；颊呒捌渖鐣С謶?yīng)該認識到遵從推薦藥物、干預(yù)措施以及改變生活方式(運動訓(xùn)練、健康飲食、限制鈉鹽)的重要性，從而利于提高生活質(zhì)量，降低病死率及住院率。多項研究表明，長期適宜的運動訓(xùn)練能幫助心力衰竭患者改善運動耐量和生活質(zhì)量，并降低心力衰竭住院率[26]。

部分患者常因充血增加、腎功能惡化及神經(jīng)內(nèi)分泌異常等再入院[6]。建議對所有患者進行出院后早期隨訪，隨訪能顯著改善心力衰竭患者的預(yù)后，降低病死率和再入院率，節(jié)省醫(yī)療費用。出院后早期隨訪是對患者持續(xù)性評估的一部分，包括電話隨訪、護理隨訪、門診隨訪、遠程監(jiān)控和家庭體質(zhì)量監(jiān)測等。門診隨訪需要重新評估藥物治療策略、繼續(xù)優(yōu)化短程利尿劑治療、監(jiān)測心力衰竭的癥狀和體征，包括監(jiān)測腦鈉肽、腎功能、體質(zhì)量及不斷探索新的干預(yù)措施。一項隨機對照試驗表明，根據(jù)植入裝置監(jiān)測到的肺動脈壓調(diào)整過的治療措施可降低心力衰竭住院率[27]。姑息治療/臨終關(guān)懷應(yīng)用于終末期心力衰竭患者。

心力衰竭住院患者開始挽救生命治療的有組織計劃表明，加強指南推薦的治療可以降低再入院率[28]?？紤]到降低再入院率的醫(yī)院措施存在很大差異性，建立更多關(guān)于醫(yī)院措施有效性的明確證據(jù)是有必要的[29]。

4.6避免不必要的住院 心力衰竭引起治療費用增加，采取合適的干預(yù)措施，避免不必要的住院治療，但是目前沒有規(guī)范的入院標準。因充血癥狀惡化被送到急診科的部分患者，在觀察室可能僅需要有計劃的門診隨訪，而不是住院[30]。對于這些患者，早期隨訪與再入院是一樣獲益的[31]。

5 減少再入院是否為治療成功的指標

目前采取的改善措施關(guān)注心力衰竭的早期再入院。出院后早期再入院可能不僅受到治療質(zhì)量的影響，還會受到社會支持、地理位置和社會經(jīng)濟等綜合因素的影響。將心力衰竭再入院視為一個社會生物學(xué)過程，而不是獨立的生理學(xué)過程，有利于更好地描述、預(yù)測再入院并最終降低風(fēng)險。雖然關(guān)注再入院可能有良好的表面效應(yīng)，但有理由認為政策制訂者強調(diào)減少30 d內(nèi)再入院是被誤導(dǎo)的，任何單一指標作為質(zhì)量的評價都會受到限制[32]?？梢源_定的是，心力衰竭再入院是復(fù)雜的、多因素的，并與質(zhì)量沒有明確的相關(guān)性。最近的數(shù)據(jù)表明，病死率和再入院率甚至呈負相關(guān)[33]。消除所有心力衰竭再入院顯然不是目標，因為住院可以提供額外的機會實施進一步治療，并可改善患者教育或建立更明確的隨訪策略[34]。如果減少再入院過于嚴格，意想不到的后果可能包括增加低?；颊叩母偁?，或延遲高?；颊叩淖≡篬35]。目前出院后的大多數(shù)措施都關(guān)注于治療充血和密切監(jiān)測血流動力學(xué)。雖然這些是重要的，但著眼于心力衰竭相關(guān)的并發(fā)病和以患者為中心的治療措施可能是必要的。由此可見，30 d內(nèi)再入院可能不是理想的測量指標，不能作為質(zhì)量評價的唯一指標。

6 小 結(jié)

盡管在慢性心力衰竭治療方面取得了很多進展，但是心力衰竭的再入院率仍居高不下。需要注意的是再入院患者中有不少是HFPEF患者，針對這些患者缺少循證醫(yī)學(xué)的治療。降低早期再入院率的策略是減少血容量來治療充血。出院后對臨床表現(xiàn)惡化的早期評估、充血癥狀和體征的密切監(jiān)測是很重要的。醫(yī)師需要通過綜合措施，控制引起心力衰竭惡化的并發(fā)病、誘發(fā)因素和社會環(huán)境來積極治療充血。如何降低30 d內(nèi)再入院率從而影響長期預(yù)后，尚待研究。對于再入院，發(fā)展替代措施也是很重要的，包括在急診科治療期間的早期隨訪或在觀察室治療。降低再入院率是切實可行的，但是需要醫(yī)院、醫(yī)師、患者及家屬的密切配合和長期努力來改善整體預(yù)后。

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