陸 群 楊倩娟 常文悅 劉朝娟 第四軍醫(yī)大學(xué)，陜西省西安市 710032

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patient，簡稱SP），又稱為模擬病人（Simulated patient），或病人指導(dǎo)者（Patient instructor），是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥病人，經(jīng)過培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確地表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評估者和臨床指導(dǎo)者三種功能［1］。“標(biāo)準(zhǔn)化病人”是美國人巴若斯首次提出，之后在美國得到廣泛應(yīng)用，至80年代末，美國、加拿大等國已有70%的醫(yī)學(xué)院校不同程度的使用SP。在日本，從1975年開始引進(jìn)SP技術(shù)，但是在隨后20年時間里進(jìn)展不大，只有少量院校在使用SP技術(shù)。進(jìn)入90年代以來，隨著SP在世界醫(yī)學(xué)教育中的普及，日本的SP的應(yīng)用從1992年開始迅速發(fā)展［2］。1991年，Paulal Stillman把SP引入我國，1993年九江醫(yī)學(xué)專科學(xué)校、華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)三校在美國紐約中華基金會（CMB）援助下，聯(lián)合培養(yǎng)出了第一批SP，應(yīng)用于教學(xué)后取得了較好的成果［3］。但是因為師資、經(jīng)濟(jì)、思想觀念等多方面的限制，目前SP在我國還未得到廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療制度的不斷完善，一系列醫(yī)療法規(guī)頒布，提倡尊重并保護(hù)病人的健康和權(quán)益，首先作為醫(yī)生必須要樹立起愛病意識，接觸病人前必須掌握足夠的醫(yī)療技能；再者病人及其家屬自我保護(hù)意識也不斷增強(qiáng)，越來越多的病人不允許自己被當(dāng)做活教材而拒絕配合臨床教學(xué)工作；另外，隨著1996年高校擴(kuò)招以來，每年都有大批的口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入畢業(yè)前臨床實(shí)習(xí)階段，這就使臨床教學(xué)資源相對緊缺。加之口腔醫(yī)學(xué)是一個操作性很強(qiáng)的專業(yè)，假如學(xué)生得不到足夠的臨床前訓(xùn)練，必然導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)前期與病人的溝通交流能力及動手能力欠佳［4］。而SP的出現(xiàn)恰好可以解決面臨的這些問題。因此，SP在我國也必將有很大的發(fā)展前景。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人在口腔臨床前教學(xué)的應(yīng)用

1.1 模擬真實(shí)情景，鍛煉學(xué)生與病人的溝通交流能力及應(yīng)變能力 問診是醫(yī)患溝通的過程，也是口腔診療程序的第一步。口腔醫(yī)學(xué)生因為從來沒有接觸過病人，所以問診過程中往往因為沒有經(jīng)驗而出現(xiàn)諸如問診沒有主導(dǎo)思路，不能獲得有效信息，被病人誘導(dǎo)等等一系列問題。而在口腔醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)之前就利用SP對其問診能力加以訓(xùn)練，那么就可以極大的消除學(xué)生初次面對病人的緊張恐懼心理，并且可提高病人對于實(shí)習(xí)生的信任感，從而可使診療活動得以繼續(xù)，實(shí)習(xí)生也能從一開始就樹立自信，培養(yǎng)良好的心態(tài)。具體實(shí)施時可根據(jù)經(jīng)典案例編設(shè)劇本，對SP進(jìn)行劇本模擬訓(xùn)練，然后利用多媒體或者其他道具創(chuàng)設(shè)情景。醫(yī)學(xué)生和SP分別扮演醫(yī)生和病人開始問診。學(xué)生可以詢問病人問題得到有效信息以輔助診斷，SP也可以根據(jù)角色特點(diǎn)提問，鍛煉學(xué)生應(yīng)變能力和溝通交流能力，以及思考和分析問題的能力。

1.2 規(guī)范學(xué)生口腔檢查操作 口腔檢查對于口腔疾病的診斷是至關(guān)重要的，檢查操作是否規(guī)范也影響著對疾病的判斷。訓(xùn)練時可通過檢查SP口腔情況來訓(xùn)練學(xué)生的各項口腔檢查操作。比如，叩診對于根尖周炎的診斷有著很重要的診斷意義，學(xué)生可以對SP進(jìn)行叩診檢查。雖然SP沒有根尖周炎的癥狀，但是他可以感覺叩診的力度、方向是否合適，之后將信息反饋給學(xué)生和教師，為學(xué)生規(guī)范操作提供參考。

1.3 考核評估學(xué)生的臨床操作能力，評價學(xué)生是否可以進(jìn)入臨床實(shí)習(xí) 1975年英國R.Harden等提出客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective structured clinical examination，OSCE），其就是一種利用標(biāo)準(zhǔn)化病人來客觀評估臨床能力的考核方法［4］。同樣，也可以借鑒這種方法來應(yīng)用于口腔臨床教學(xué)效果評估。從一開始問診時，SP就可以有意識地提較為刁鉆的問題考驗學(xué)生，觀察學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、分析臨床問題的能力和隨機(jī)應(yīng)變能力；在檢查過程中，SP從病人角度對于學(xué)生的操作給予評價，比如叩診的方向、力度是否正確，冷熱診時溫度的控制，操作動作是否輕柔，以及對于不同疾病的檢查重點(diǎn)的把握等等，以此來評估學(xué)生是否具備了進(jìn)入口腔臨床實(shí)習(xí)的資格。這樣可以有效地避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，對病人負(fù)責(zé)，同時也是醫(yī)生“愛病”意識的體現(xiàn)。

1.4 在“標(biāo)準(zhǔn)化病人”口腔臨床前教學(xué)中融入職業(yè)道德，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德 醫(yī)德貫穿于一個醫(yī)生職業(yè)生涯的始末，老師在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)療技能的同時，也不能忽視醫(yī)德的培養(yǎng)，而醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前就要樹立起良好的職業(yè)道德觀念。醫(yī)學(xué)生在臨床上的一言一行都體現(xiàn)了他的醫(yī)德素養(yǎng)，因此在臨床實(shí)習(xí)期前就要規(guī)范言行，做的每個細(xì)節(jié)都能體現(xiàn)對病人的關(guān)心和尊重。在利用“標(biāo)準(zhǔn)化病人”教學(xué)的過程中，醫(yī)德教育也要作為一項教學(xué)內(nèi)容，貫穿于始終。還未接觸臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生因為經(jīng)驗欠缺，還不夠成熟，所以面對SP難免會有疏漏或者不夠完善的地方。SP在與學(xué)生交流溝通的過程中注意觀察學(xué)生的一言一行，過后給予評價并且提出建議，以利于學(xué)生改進(jìn)。比如，問診時學(xué)生要有自己的主導(dǎo)思維而不能任由病人漫無目的地訴說病情，以盡快獲得對診療有效的信息。但是如何主導(dǎo)談話，既要避免病人的長篇大論，又能讓病人感受到關(guān)心和尊重，就需要學(xué)生盡量委婉地誘導(dǎo)病人，溫和地過渡談話，適時地給病人以安慰。又如，學(xué)生在面對病人的時候，必須衣帽整潔而態(tài)度和藹。這些都體現(xiàn)了學(xué)生的醫(yī)德素養(yǎng)，SP在訓(xùn)練結(jié)束后都要將學(xué)生接診過程中的不夠完善的地方指出來，供學(xué)生為以后接觸真實(shí)病人時作為參考。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于口腔臨床前教學(xué)的優(yōu)勢與不足

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于口腔臨床前教學(xué)的優(yōu)勢

2.1.1 聯(lián)系理論實(shí)習(xí)與實(shí)踐操作。傳統(tǒng)的五年制口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)模式都是4＋1模式，即四年理論學(xué)習(xí)與一年臨床實(shí)習(xí)相結(jié)合，臨床醫(yī)學(xué)教育中臨床理論教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)之間在體制上出現(xiàn)脫節(jié)現(xiàn)象，這也必然會阻礙醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的形成。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前沒有任何實(shí)踐基礎(chǔ)，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后直接接觸病人，不管對于實(shí)習(xí)生還是病人都是極大的挑戰(zhàn)。臨床實(shí)踐教學(xué)亦發(fā)現(xiàn)：初次進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生需要在病人身上復(fù)習(xí)和回憶2～3周，方能獨(dú)立完成實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)掌握的體格檢查的手法技能。這種教學(xué)模式給病人帶來了巨大的精神壓力和身心痛苦，同時也影響了正常的臨床畢業(yè)實(shí)踐教學(xué)進(jìn)度和醫(yī)患關(guān)系［5］。在中國醫(yī)患問題的漸漸凸顯，這種教學(xué)模式也越來越受到限制。標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)則是在接觸病人之前就以SP為實(shí)習(xí)對象規(guī)范操作，直到操作能力合格之后才可接觸病人，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生之間角色的轉(zhuǎn)換，這樣可以有效地避免病人因為不滿意而造成的醫(yī)患糾紛。并且，SP通過和醫(yī)學(xué)生交流，對他的專業(yè)知識、操作能力以及接診中表現(xiàn)出的醫(yī)德素養(yǎng)都有客觀的認(rèn)識，可以利用親身的感受和掌握的專業(yè)知識給予醫(yī)學(xué)生指導(dǎo)，這是專業(yè)老師單純講授知識所不能達(dá)到的效果。

2.1.2 可以緩解口腔臨床教學(xué)資源不足的問題。我國自1998年高校擴(kuò)招以來，口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生數(shù)量迅猛增長。這樣一方面緩解了病人的就醫(yī)問題，但是另一方面醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)也面臨嚴(yán)峻的考驗。再加上，病人的法律意識、自我意識的增強(qiáng)，大部分病人不愿意再充當(dāng)“活教材”供醫(yī)生向醫(yī)學(xué)生講授臨床知識。且不久前開始實(shí)施的《職業(yè)醫(yī)師法》徹底禁止了這種做法［6］。因此，原來主要依靠臨床見習(xí)來培養(yǎng)學(xué)生臨床基本技能的傳統(tǒng)做法已不能滿足教學(xué)培養(yǎng)的需要。采用標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)可以緩解臨床教學(xué)資源的緊張。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于口腔臨床前教學(xué)的不足 SP只能模擬真實(shí)病人的主觀特征而不能模擬客觀體征。比如一個三叉神經(jīng)痛的病人，SP只能講述疼痛的性質(zhì)，而卻沒有這類病人所特有的體征，如扳機(jī)點(diǎn)的存在，或者發(fā)作時出現(xiàn)的痛性抽搐。另外，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)將每種疾病的表現(xiàn)都標(biāo)準(zhǔn)化，但是在臨床上同樣一種疾病在不同的個體身上表現(xiàn)各不相同。一位專家甚至表示，這種“模擬”病人的做法很可笑。因為每個病人的病癥、病理都不一樣，比如同樣是高血壓，但病因、病理都有微妙差別，治療方法也不同，病情不同是根本無法模仿的［7］。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用面臨的問題及思考

雖然SP在西方國家已經(jīng)得到很普遍的應(yīng)用，但是在我國卻發(fā)展緩慢，至今未得到大范圍應(yīng)用。面對越來越多的病人不愿意充當(dāng)臨床教材的事實(shí)和作為醫(yī)生“愛病”意識的增強(qiáng)，SP在我國有其發(fā)展的必要也有其廣闊前景。但是在我國目前的國情下，SP的應(yīng)用還面臨著諸多問題。首先，標(biāo)準(zhǔn)化病人需要專人招募培訓(xùn)，并且要支付一定報酬，因此需要一定的資金支持，在我國用于這方面的經(jīng)費(fèi)明顯短缺。面對這個問題，可以先用一些折中的辦法予以過渡。比如招低年級口腔醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)后成為臨時標(biāo)準(zhǔn)化病人，給高年級學(xué)生提供實(shí)踐機(jī)會，同時這對于低年級的口腔醫(yī)學(xué)生也是一種鍛煉機(jī)會。用這樣的方法慢慢過渡，最終實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化病人職業(yè)化。其次，有的SP會擔(dān)心長期裝病是否會對自身健康造成影響。有資料顯示，SP在培訓(xùn)之初的確會有人有不適感，但是隨著培訓(xùn)的深入這種不適感也就消失了［6］，所以可以說服SP不用擔(dān)心這方面的問題。最后需要注意的問題是，SP并不能代替真正的病人。SP作為臨床實(shí)習(xí)前的教學(xué)手段不失之為一種很好的鍛煉醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的方法，但是它只是在醫(yī)學(xué)生接觸病人前的一種培訓(xùn)考核，以使醫(yī)學(xué)生能更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變。任何時候都不能單純地用SP取代真正的病人。

［1］ 鐘玉杰，王敏，李勤.從10年文獻(xiàn)回顧分析我國標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的發(fā)展〔J〕.中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：259－261.

［2］ 路振富，郝素彬.日本標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用情況及其啟示〔J〕.中國高等醫(yī)學(xué)教育，1999，（5）：32－33.

［3］ 顏正茂，忻耀群，于宏，等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)教育，2003，8（4）：36－37.

［4］ 楊麗，仰曙芬，隋樹杰，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用現(xiàn)狀與趨勢〔J〕.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（3）：97－98.

［5］ 姚忠玲，涂饒萍.標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的價值探討〔J〕.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2008，9（2）：41－45.

［6］ 魯建國，趙華棟，等.對標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的認(rèn)識與思考〔J〕.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2006，8（3）：286.

［7］ 盧娟，戴勁松.醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新的艱難選擇〔J〕.健康大視野，2005，10：39.