張寧，唐其柱，李芳芳，楊政

薈萃分析

葉酸改善高同型半胱氨酸血癥患者內(nèi)皮功能療效的Meta分析

張寧，唐其柱，李芳芳，楊政

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)補(bǔ)充葉酸降低高同型半胱氨酸血癥患者血清同型半胱氨酸水平及改善內(nèi)皮功能的效果。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、PUBMED、Web of Science、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)從建庫(kù)至2014年1月收錄補(bǔ)充葉酸治療高同型半胱氨酸血癥患者臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，并對(duì)納入的文獻(xiàn)采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入RCT 12篇、患者926例，其中服用葉酸449例，服用安慰劑477例。Meta分析結(jié)果表明：葉酸可以明顯降低患者血漿中的同型半胱氨酸水平(WMD=-2.82，95%CI -3.61～-2.04，P<0.01)，同時(shí)補(bǔ)充葉酸后可有效改善內(nèi)皮依賴性舒張功能(FMD)(WMD=2.00，95%CI 0.99～3.00，P=0.000 1)，其中3篇文獻(xiàn)比較了血管內(nèi)膜中層厚度(IMT)，結(jié)果表明補(bǔ)充葉酸治療后不能有效改善頸動(dòng)脈血管IMT(WMD=-0.05，95%CI -0.10～0.00，P=0.06)。結(jié)論補(bǔ)充葉酸可有效降低高同型半胱氨酸血癥患者血清同型半胱氨酸水平，同時(shí)也可改善患者內(nèi)皮舒張功能，但不能明確對(duì)血管IMT的療效。

葉酸；高同型半胱氨酸血癥；血流依賴型血管擴(kuò)張反應(yīng)；內(nèi)膜中層厚度；Meta分析

同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是體內(nèi)蛋氨酸代謝過(guò)程中形成的一種含硫氨基酸，屬于蛋氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)物。血漿中同型半胱氨酸中度升高也會(huì)使心血管事件的發(fā)生率明顯增加，因而高同型半胱氨酸血癥已成為繼高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖后，又一心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[1]。世界衛(wèi)生組織CDC疾控分類目錄認(rèn)為健康成人空腹血漿半胱氨酸平均水平5～15 μmol/ L，Hcy高于10 μmol/L屬于高同型半胱氨酸血癥。高同型半胱氨酸血癥可以作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而引起內(nèi)皮功能損害，進(jìn)而引起血管活性物質(zhì)分泌與釋放失衡，可引起血小板聚集與血栓形成，增加血液凝固性, 可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣及冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，最終促成心血血管疾病發(fā)生發(fā)展[2]。

對(duì)高同型半胱氨酸血癥患者補(bǔ)充葉酸及B族維生素，可降低血漿中同型半胱氨酸水平，同時(shí)也可改善血管內(nèi)皮功能[3]，近年國(guó)內(nèi)外對(duì)其進(jìn)行了許多相關(guān)的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials, RCT)，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究設(shè)計(jì)：葉酸對(duì)高同型半胱氨酸血癥患者內(nèi)皮功能影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象：納入研究為空腹血漿中同型半胱氨酸水平>10 μmol/ L患者，口服葉酸治療時(shí)間>6周；(3)干預(yù)措施：口服葉酸治療為試驗(yàn)組，口服安慰劑干預(yù)為對(duì)照組；(4)結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)是治療后患者同型半胱氨酸水平，內(nèi)皮功能指標(biāo)為治療后內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness,IMT)、內(nèi)皮依賴性舒張功能(flow-mediated ditation，F(xiàn)MD)[4]。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)樣本數(shù)量少于10例，或未提供充分原始數(shù)據(jù)文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)未設(shè)計(jì)對(duì)照或以自身對(duì)照；(3)只有摘要而無(wú)全文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

1.3.1 數(shù)據(jù)庫(kù)選擇：Cochrane圖書館、PUBMED、Web of Science、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)。

1.3.2 檢索詞選擇：中文文獻(xiàn)以“血流依賴型血管擴(kuò)張反應(yīng)、葉酸、內(nèi)膜中層厚度”為檢索詞，英文文獻(xiàn)以“flow mediated dilation,focid acid, intima medial thickness”為檢索詞進(jìn)行檢索。

1.3.3 檢索步驟：在所選數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的原始論文；如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；檢索范圍包括從參考文獻(xiàn)中篩選。檢索起止時(shí)間均為從建庫(kù)到2014年1月。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 文獻(xiàn)提?。河?名研究者獨(dú)立檢索和評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)，獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，3人根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)討論，達(dá)成共識(shí)后形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。

1.4.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：(1)采用Jadad量表的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。由2名研究者分別獨(dú)立評(píng)價(jià)，再交叉核對(duì)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①是否隨機(jī)化分組并描述隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②是否采用盲法；③是否描述失訪或退出的人數(shù)、原因及是否采用意向治療分析；④基線可比性；⑤是否隱藏分配。(2)對(duì)每篇RCT根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：“是”表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；“否”表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；“不清楚”表示文獻(xiàn)對(duì)偏倚評(píng)估未提供足夠的或不確定的信息。3名研究人員根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行討論，必要時(shí)根據(jù)第三方意見(jiàn)進(jìn)行商議，最后達(dá)成一致性意見(jiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若P≥0.1，I2≤50%，說(shuō)明研究間存在異質(zhì)性的可能性小，使用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%，說(shuō)明研究間具有異質(zhì)性，臨床上判斷各研究間一致性需進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若P<0.1且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。本文所有觀察指標(biāo)均為連續(xù)性資料，采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進(jìn)行分析，所有分析計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)，同時(shí)，采用漏斗圖判斷發(fā)表偏倚，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

2.1.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果：通過(guò)文獻(xiàn)篩查流程圖檢索相關(guān)文獻(xiàn)納入符合要求文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。按照文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)初步篩選出文獻(xiàn)313篇(英文298篇，中文15篇)，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要后篩選出文獻(xiàn)45篇，閱讀全文后排除28篇，最終納入分析的文獻(xiàn)為12篇[5～16]，均為隨機(jī)對(duì)照研究，其中文獻(xiàn)[12]進(jìn)行了單純口服葉酸與口服葉酸聯(lián)合維生素B62次研究，因而納入2組數(shù)據(jù)，共926例患者，其中試驗(yàn)組449例，對(duì)照組477例。

2.1.2 納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)：納入的12篇文獻(xiàn)均為英文。其中9篇[5～8，10，12，13，15，16]敘述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，但均未詳細(xì)描述分配隱藏方法；4篇[7，9， 13，15]文獻(xiàn)對(duì)研究者和受試者施盲，3篇[6，8，14]文獻(xiàn)僅對(duì)受試者施盲；2篇[12，16]文獻(xiàn)對(duì)研究數(shù)據(jù)盲法評(píng)價(jià)；所有納入文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)均完整且不存在選擇性報(bào)告結(jié)果。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 Hcy變化比較：共有10篇文獻(xiàn)報(bào)道了服用葉酸治療后空腹血漿中Hcy水平，各研究間具有異質(zhì)性(I2=76%)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果表明：服用葉酸治療可以明顯降低高同型半胱氨酸血癥患者血漿Hcy水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-2.82，95%CI -3.61～-2.04，P<0.01)，分析漏斗圖不對(duì)稱,存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖1、圖2。

2.2.2 FMD變化比較: 共有10篇文獻(xiàn)報(bào)道了服用葉酸治療后，對(duì)FMD比較，各研究間具有異質(zhì)性(I2=86%)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，研究結(jié)果證明經(jīng)過(guò)葉酸治療后可有效改善FMD，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=2.00，95% CI 0.99～3.00，P=0.000 1)，漏斗圖基本對(duì)稱,存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖3、圖4。

2.2.3 血管IMT變化比較：共有3篇文獻(xiàn)比較了服用葉酸前后頸動(dòng)脈血管IMT，并報(bào)道了血管內(nèi)膜治療前后變化厚度，各研究間具有異質(zhì)性(I2=52%)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，研究結(jié)果表明服用葉酸治療后不能有效改善頸動(dòng)脈血管IMT，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.05，95% CI -0.10～0.00，P=0.06)，漏斗圖基本對(duì)稱,可能存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖5、圖6。敏感度分析剔除文獻(xiàn)[6]后，再次分析發(fā)現(xiàn)服用葉酸后可以改善頸動(dòng)脈血管IMT(WMD=-0.05，95%CI -0.05～-0.05，P<0.01)，剔除其他另外2篇中1篇文獻(xiàn)均得到服用葉酸治療后不能有效改善頸動(dòng)脈血管IMT。

3 討 論

Hcy是蛋氨酸循環(huán)的重要中間產(chǎn)物，在體內(nèi)主要有2種代謝途徑：(1)再甲基化途徑: Hcy在蛋氨酸合成酶及輔酶維生素B12的參與下, 與5-甲基四氫葉酸合成蛋氨酸和四氫葉酸, 而5-甲基四氫葉酸是由亞甲基四氫葉酸還原酶催化還原而來(lái)。Hcy亦可用甜菜堿作為甲基供體，經(jīng)甜菜堿高半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶(betaine-homocyteine methyltransferase, BHMT)再甲基化成為蛋氨酸。(2)轉(zhuǎn)硫化途徑: Hcy由維生素B6依賴的胱硫醚合酶催化， 轉(zhuǎn)變?yōu)榘腚装彼?。Mecully 于1969 年首先發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，近年來(lái)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸已經(jīng)成為心腦血管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究證明，補(bǔ)充維生素B6、B12和葉酸，能有效降低血漿中Hcy水平，從而降低心腦血管事件發(fā)生率[17]。

為更好地了解補(bǔ)充葉酸降低血漿中Hcy的作用及對(duì)內(nèi)皮功能的影響，通過(guò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)納入了12篇文獻(xiàn)，主要通過(guò)比較試驗(yàn)組與對(duì)照組的血漿Hcy濃度、FMD及IMT，得出高同型半胱氨酸血癥患者補(bǔ)充葉酸后可有效降低血漿中的Hcy水平，同時(shí)也可有效改善患者血管FMD，可能納入的文獻(xiàn)相對(duì)較少，未能明確經(jīng)葉酸治療后可有效降低血管內(nèi)膜厚度。

Meta分析只是對(duì)前人研究的一種匯總并進(jìn)行量化分析，其客觀性和準(zhǔn)確度受文獻(xiàn)質(zhì)量高低的限制，本研究共納入12篇文獻(xiàn)，其研究質(zhì)量高低不等，可能存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚。本研究尚有不足之處：(1)納入研究沒(méi)有列出2組試驗(yàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率。(2)納入高同型半胱氨酸血癥患者，但其成員組成男女比例有一定的差別，可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果。(3)納入研究中治療時(shí)間長(zhǎng)短不一，大部分研究治療時(shí)間較短，不能更加全面得出治療效果。

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Theefficacyoffolicacidonimprovingendothelialcellfunctioninthetreatmentofpatientswithhomocysteine:AMeta-analysis

ZHANGNing,TANGQizhu,LIFangfang,YANGZheng.

DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

TANGQizhu,E-mail:qztang@whu.edu.cn

ObjectiveTo system evaluate the effect of folic acid supplementation to decrease the higher serum homocysteine in patients with homocysteine and improve endothelial function effect.MethodsSearch the Cochrane library, PUBMED, Web of Science, Wanfang database, China academic journals network (CNKI), Chinese biomedical literature database (CBM) from the database establish to 2014 January, clinical randomized controlled trials (RCT) about folic acid treatment of hyperhomocysteinemia were included, and Meta-analysis were performed with the software of RevMan 5.Results12 RCT of 926 cases were included, 449 cases were taken folic acid, placebo in 477 cases. Meta-analysis showed that: folic acid can significantly reduce the plasma level of homocysteine (WMD=-2.82, 95%CI -3.61 to -2.04,P<0.01), while folic acid can effectively improve the endothelial dependent diastolic function (FMD) (WMD=2.00, 95%CI 0.99 to 3.00,P=0.000 1), of which 3 studies compared the intima media thickness (IMT), the results showed that folic acid treatment did not improve the carotid artery IMT (WMD=-0.05, 95%CI -0.10 to 0.00,P=0.06).ConclusionFolic acid can effectively reduce the serum homocysteine level, and can improve the endothelial function, but not clear about the effect on the vascular IMT.

Folate; Homocysteine; Flow dependent vasodilation; Intima media thickness;Meta-analysis

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

唐其柱，E-mail:qztang@whu.edu.cn

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.024

2014-05-27)