卓安山，李奕，官振標(biāo)，曾葭，李雷，趙紅霞

論著·臨床

無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并肺性腦病的臨床研究

卓安山，李奕，官振標(biāo)，曾葭，李雷，趙紅霞

目的觀察無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)合并肺性腦病的療效。方法將AECOPD合并肺性腦病的患者78例隨機(jī)分成2組，觀察組39例，在綜合治療的基礎(chǔ)上，采用NPPV聯(lián)合納洛酮治療；對(duì)照組39例，除不用納洛酮外，其他治療同觀察組。觀察2組搶救成功率和失敗率，并比較治療前及治療后3 d呼吸頻率(RR)、心率(HR)、指脈氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化。結(jié)果(1)觀察組總搶救成功率(92.3%)雖較對(duì)照組(84.6%)高，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(2)與治療前比較，2組治療3 d后RR、HR均改善(P<0.01)，2組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。呼吸困難程度評(píng)分治療前與治療后比較：觀察組[(1.70±0.61)分 vs. (2.78±0.64)分]、對(duì)照組[(1.72±0.58)分 vs. (2.44±0.33)分]均改善明顯(P<0.05)，2組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)與治療前比較，治療3 d后觀察組pH、SaO2、PaO2、PaCO2、SpO2、PETCO2均改善，對(duì)照組除SpO2外，其余指標(biāo)亦改善(P<0.05或P<0.01)。2組pH、PaCO2、PETCO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論NPPV治療AECOPD合并肺性腦病具有較好的療效，及早聯(lián)用呼吸興奮劑納洛酮，可提高治療效果，提高搶救成功率,降低氣管插管率和病死率。

慢性阻塞性肺疾?。患毙约又仄?；肺性腦??；無(wú)創(chuàng)正壓通氣；納洛酮

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并肺性腦病是呼吸系統(tǒng)的一種常見(jiàn)急危重癥，單用藥物治療很難取得理想的療效，通常需要機(jī)械通氣治療，但傳統(tǒng)的機(jī)械通氣方法大多需氣管插管建立人工氣道，屬有創(chuàng)通氣，不僅給患者帶來(lái)一定的痛苦，同時(shí)也增加呼吸道感染的機(jī)會(huì)，甚至導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥[1，2]。近20年來(lái)，多報(bào)道應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療呼吸衰竭具有較好的療效[3，4]，呼吸興奮劑對(duì)糾正呼吸衰竭和肺性腦病有一定作用[5，6]，但關(guān)于NPPV聯(lián)用呼吸興奮劑治療肺性腦病的文獻(xiàn)報(bào)道不多。為此，我們對(duì)78例AECOPD合并肺性腦病的患者在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，采用NPPV治療，對(duì)其中39例患者聯(lián)用納洛酮治療，取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月—2013年12月因AECOPD合并肺性腦病入院的患者78例，AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[1]。肺性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]，選擇輕中度患者。所有患者均有下列表現(xiàn)：(1)不同程度的意識(shí)障礙(嗜睡或淺昏迷)；(2)有明顯呼吸困難，呼吸頻率>30次/min，有吸氣性三凹征；(3)動(dòng)脈血?dú)釶aCO2>80 mm Hg,PaO2<60 mm Hg, pH<7.30。并除外下列情況：(1)自主呼吸微弱，或有中樞性呼吸衰竭，呼吸節(jié)律不整，呼吸停止或即將停止；(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，存在嚴(yán)重的心律失常，或血壓進(jìn)行性下降并難以糾正；(3)患者極度煩躁不安，不能合作；(4)呼吸道內(nèi)痰液較多，不能自主咳嗽排痰者。78例隨機(jī)分成2組。觀察組39例，男25例，女14例，年齡63～90(67.7±11.5)歲；病程10～26(16.0±8.6)年；治療前血?dú)夥治觯篜aCO280～90 mm Hg者8例，PaCO291～100 mm Hg者11例，PaCO2101～110 mm Hg者6例，PaCO2>111 mm Hg者14例。對(duì)照組39例，男27例，女12例，年齡61～87(65.3±12.6)歲；病程9～28(14.9±9.1)年；治療前血?dú)夥治觯篜aCO280～90 mm Hg者6例，PaCO291～100 mm Hg者10例，PaCO2101～110 mm Hg者7例，PaCO2>111 mm Hg者16例。2組基礎(chǔ)疾病有冠心病、高血壓病、糖尿病、腦梗死后遺癥、輕中度貧血、心律失常等，并發(fā)癥有慢性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、低蛋白血癥、水電酸堿平衡失調(diào)、肝腎功能損害等。2組患者在性別、年齡、病程、病情及治療前血?dú)夥治龅戎笜?biāo)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均簽署知情同意書(shū)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予常規(guī)綜合治療(包括抗感染、對(duì)癥、止咳、平喘、氧療、營(yíng)養(yǎng)支持等)，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用NPPV治療(瑞思邁公司生產(chǎn)ResMed VPAP-III型或泰科醫(yī)療公司SmartAir ST呼吸機(jī))；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用呼吸興奮劑納洛酮(成都諾迪康醫(yī)藥公司提供)治療。呼吸機(jī)用法：上機(jī)前檢查鼻腔是否通暢，用1%麻黃素液滴鼻，根據(jù)患者臉型大小選用合適的口鼻面罩，然后固定行NPPV治療。通氣模式為自主/定時(shí)(S/T)，呼吸頻率(RR)為16～22次/min,初始吸氣壓力(IPAP)8～10 cm H2O,待患者適應(yīng)同步后，逐漸增至18～22 cm H2O，呼氣壓力(EPAP)為3～5 cm H2O。通過(guò)面罩的側(cè)孔給氧，氧流量4～8 L/min，盡可能使氧飽和度維持在95%以上。通氣過(guò)程中可根據(jù)患者病情間歇卸除面罩，卸除面罩時(shí)改用鼻塞吸氧，同時(shí)讓患者進(jìn)食、飲水、咯痰和服藥等。通氣時(shí)間:開(kāi)始3 d持續(xù)應(yīng)用NPPV，待患者病情穩(wěn)定和動(dòng)脈血?dú)飧纳坪螅饾u減少每天使用NPPV的時(shí)間，延長(zhǎng)面罩卸除時(shí)間。當(dāng)每天使用NPPV≤6 h，患者用鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)臨床表現(xiàn)和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)持續(xù)穩(wěn)定，終止NPPV治療改用鼻導(dǎo)管吸氧。呼吸興奮劑用法：納洛酮4 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，以2～3 ml/h速度靜脈滴注，連用5～7 d。所有患者在治療開(kāi)始 1周內(nèi)應(yīng)予密切觀察，并在NPPV過(guò)程中協(xié)助及鼓勵(lì)患者排痰，閉唇深吸氣，注意口鼻面罩有無(wú)漏氣，隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)以保證通氣的同步性。如治療4 h后臨床癥狀無(wú)明顯改善，PaCO2下降<20 mm Hg,pH<7.20,SaO2<90%，即予以緊急氣管插管有創(chuàng)通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生命體征監(jiān)測(cè)：應(yīng)用Eagle-2000型監(jiān)護(hù)儀(廣東寶來(lái)特公司生產(chǎn))持續(xù)監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率(RR)、心率(HR)。每小時(shí)測(cè)定1次并做好記錄。呼吸困難程度及評(píng)分依據(jù)文獻(xiàn)[7]，將呼吸困難程度分為：活動(dòng)嚴(yán)重受限(休息或靜息狀態(tài)下有氣短)評(píng)分為1分；活動(dòng)中度受限(輕微活動(dòng)時(shí)有氣短)為2分；活動(dòng)基本不受限(一般活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯氣短)為3分。

1.3.2 動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定：比較上機(jī)前及治療后3 d呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)測(cè)定：采用OxiMax N-85 呼氣末二氧化碳測(cè)量?jī)x測(cè)定。指脈氧飽和度(SpO2)測(cè)定：采用愛(ài)爾蘭MELLCOR,XIMAXN-65脈氧儀測(cè)定。

1.3.3 血生化指標(biāo)：上機(jī)前及治療后3 d分別測(cè)定血電解質(zhì)、肝腎功能和血糖。

1.3.4 不良反應(yīng): 觀察2組患者治療期間的不良反應(yīng)，并做好記錄。

1.4 療效評(píng)價(jià) (1)治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：治療24～72 h后患者同時(shí)具備下列情況視為治療成功：①患者神志清醒，言語(yǔ)流暢；②呼吸困難癥狀明顯改善，三凹征消失，RR≤26次/min；③動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，PaCO2<65 mm Hg,pH≥7.35,SaO2≥90%。(2)治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療4～72 h后，患者出現(xiàn)下列情況之一則視為治療失?。孩?呼吸困難癥狀無(wú)改善或有加重趨勢(shì)，或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；②動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)無(wú)改善或進(jìn)行性惡化,PaCO2較治療前無(wú)變化或上升>15～20 mm Hg，pH<7.25。判斷失敗者改用氣管插管行有創(chuàng)通氣。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效與轉(zhuǎn)歸比較 觀察組39例，34例于治療4 h后呼吸困難癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)，血?dú)庵笜?biāo)不同程度的改善，12 h后神志逐漸清醒，3 d后呼吸衰竭和肺性腦病基本糾正，未行氣管插管有創(chuàng)通氣，判為治療成功(87.2%)；5例患者因基礎(chǔ)疾病(同時(shí)合并冠心病、糖尿病、腦梗死后遺癥等)治療不夠配合，于治療24～48 h后改用氣管插管有創(chuàng)通氣，判為治療失敗(12.8%)；經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后死亡3例(7.7%)，2例經(jīng)治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)最終成功脫機(jī)；觀察組39例患者36例最終康復(fù)出院，總搶救成功率為92.3%，平均應(yīng)用NPPV治療時(shí)間為(13.7±5.1)d。對(duì)照組39例，30例于治療12～48 h后呼吸困難癥狀有不同程度的改善，3 d后呼吸衰竭和肺性腦病基本得到糾正，未行氣管插管和有創(chuàng)通氣，判為治療成功(76.9%)；其余9例判為治療失敗(23.1%)；9例中2例(5.1%)患者因基礎(chǔ)疾病多、年齡大，家屬簽字不同意氣管插管，分別于入院后第6、9天死亡，7例(17.9%)改用氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，其中有3例(7.7%)成功脫機(jī)，4例(10.3%)治療無(wú)效死亡，對(duì)照組39例患者33例最終康復(fù)出院，總搶救成功率為84.6%，平均應(yīng)用NPPV治療時(shí)間為(17.3±6.7)d。2組總體搶救成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 生命體征變化 2組患者治療3 d后生命體征逐漸平穩(wěn)，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。治療后，2組多數(shù)患者呼吸困難癥狀均有不同程度的改善，其中觀察組治療前(1.70±0.61)分與治療3 d后(2.78±0.64)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療前(1.72±0.58)分與治療3 d后(2.44±0.53)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

注：與治療前比較，aP<0.01

2.3 動(dòng)脈血?dú)庾兓?與治療前比較，治療3 d后觀察組pH、SaO2、PaO2、PaCO2、SpO2、PETCO2明顯改善，對(duì)照組除SpO2外，其余指標(biāo)亦改善(P<0.01或P<0.05)，2組pH、PaCO2、PETCO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.4 不良反應(yīng) 觀察組6例、對(duì)照組7例患者開(kāi)始應(yīng)用NPPV治療時(shí)感覺(jué)不適應(yīng)，胸悶，但經(jīng)1～2 h后很快能夠接受治療；觀察組4例、對(duì)照組3例出現(xiàn)面罩壓迫部位皮膚輕度損傷；觀察組7例、對(duì)照組11例感覺(jué)口咽干燥；觀察組4例、對(duì)照組3例發(fā)生胃脹氣。無(wú)1例發(fā)生誤吸和氣壓傷等并發(fā)癥。

3 討 論

肺性腦病是AECOPD患者晚期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高。傳統(tǒng)治療需氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，但此法難免增加患者痛苦，且易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，因此，很難被患者及家屬所接受。筆者近5年來(lái)在嚴(yán)密觀察和密切監(jiān)護(hù)下對(duì)78例患者在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，采用NPPV或聯(lián)合呼吸興奮劑治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在治療4～24 h后呼吸困難癥狀可獲得明顯改善，血PaO2和SaO2明顯提高，PaCO2逐漸下降(一般每小時(shí)下降可達(dá)10 mm Hg以上)；治療3 d后呼吸衰竭和肺性腦病可基本得到糾正，血?dú)庵笜?biāo)大多恢復(fù)正常。觀察組治療成功率比對(duì)照組高，結(jié)果說(shuō)明，NPPV特別是聯(lián)用呼吸興奮劑對(duì)絕大多數(shù)AECOPD合并肺性腦病患者具有良好的治療作用，可用NPPV代替有創(chuàng)機(jī)械通氣治療肺性腦病，能使絕大多數(shù)AECOPD合并肺性腦病患者免于氣管插管和有創(chuàng)通氣之苦。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，NPPV對(duì)AECOPD合并輕中度呼吸衰竭患者治療效果較好，對(duì)意識(shí)障礙或昏迷患者應(yīng)列為禁忌[8～10]。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果患者自主呼吸有足夠的強(qiáng)度，昏迷或意識(shí)障礙不應(yīng)被視作禁忌。本組11例患者，入院時(shí)PaCO2>150 mm Hg,均處于昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，壓眶無(wú)反應(yīng)，入院后在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，立即采用NPPV或聯(lián)用納洛酮治療，在經(jīng)過(guò)4～24 h治療后PaCO2很快下降至100 mm Hg以下， 因此，筆者認(rèn)為，對(duì)意識(shí)障礙或昏迷患者，如果患者自主呼吸有足夠的強(qiáng)度，可在嚴(yán)密觀察下，首先采用NPPV或聯(lián)合納洛酮治療，以避免不必要的氣管插管。如經(jīng)過(guò)4 h治療無(wú)效，再考慮行氣管插管。但在NPPV治療24～48 h后如患者臨床癥狀和血?dú)庵笜?biāo)無(wú)明顯改善，應(yīng)及時(shí)從無(wú)創(chuàng)通氣改用有創(chuàng)通氣，可進(jìn)一步提高搶救成功率。

文獻(xiàn)報(bào)道，NPPV的失敗率為7%～50%[11，13]，失敗的原因包括治療初期和后期發(fā)生的失敗。本組78例患者治療初期無(wú)失敗，治療后期失敗者14例(17.9%)，較文獻(xiàn)報(bào)道的失敗率低[14，15]。分析本組失敗的原因可能與以下因素有關(guān)：(1)患者年齡偏大，平均年齡均在60歲以上；(2)病情重，失敗者入院時(shí)PaCO2均在100 mm Hg以上；(3)基礎(chǔ)疾病多，大多合并冠心病、糖尿病、腦梗死后遺癥及器質(zhì)性精神障礙等；(4)肺功能受損嚴(yán)重，患者無(wú)法行肺功能測(cè)定，呼吸困難程度及評(píng)分較低；(5)存在嚴(yán)重合并癥如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、心力衰竭和電解質(zhì)紊亂等。因此，在搶救AECOPD合并呼吸衰竭和肺性腦病時(shí)，應(yīng)重視矯治基礎(chǔ)疾病和合并癥(如低蛋白血癥、貧血、心力衰竭及電解質(zhì)紊亂等)，對(duì)提高搶救成功率有重要意義。

分析NPPV聯(lián)合納洛酮治療肺性腦病的機(jī)制可能是：NPPV能提供2個(gè)正壓的輔助通氣，即在吸氣時(shí)，給患者一個(gè)較高的吸氣壓(PSV)，以幫助患者克服氣道高阻力，增加肺泡通氣量；同時(shí)減少呼吸功能消耗，降低耗氧量和CO2產(chǎn)生量。在呼氣時(shí)又能給患者一個(gè)較低的呼氣末氣道正壓(PEEP)以對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi),增加功能殘氣量，防止肺泡萎縮，改善通氣，增加肺氧含量，并排出過(guò)量的CO2，從而達(dá)到提高PaO2，降低PaCO2的目的。納洛酮為特異性的阿片受體拮抗藥，對(duì)阿片樣物質(zhì)和內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)有特異性拮抗作用，可通過(guò)對(duì)內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)內(nèi)啡肽和腦啡肽的拮抗而發(fā)揮興奮中樞神經(jīng)、興奮呼吸和抑制迷走神經(jīng)作用，增強(qiáng)呼吸中樞的興奮性來(lái)提高呼吸頻率和潮氣量，從而達(dá)到糾正缺氧和排除體內(nèi)過(guò)多的CO2，正是由于上述幾個(gè)方面的作用，達(dá)到治療呼吸衰竭和肺性腦病的目的。

通過(guò)本研究，筆者體會(huì)應(yīng)用NPPV具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)無(wú)需氣管插管，操作簡(jiǎn)便、快捷，患者痛苦少，易接受；(2)同步性能好，且不影響患者說(shuō)話、進(jìn)食和咯痰；(3)對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，可降低心室前后負(fù)荷，增加心輸出量，改善冠狀動(dòng)脈血供；(4)保留呼吸道的正常防御功能，對(duì)氣道黏膜損傷少，發(fā)生院內(nèi)感染或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的幾率??；(5)不良反應(yīng)少而輕，避免了有創(chuàng)通氣的一系列并發(fā)癥；(6)可明顯減少護(hù)理時(shí)間和治療費(fèi)用。因此，特別對(duì)高齡患者和家屬不同意行氣管插管有創(chuàng)通氣的情況下，更為合適。其缺點(diǎn)是：輔助通氣的保障性較差，尤其是自主呼吸弱、痰液較多且咳嗽能力差的患者不宜采用。對(duì)呼吸驅(qū)動(dòng)力差者最好及早聯(lián)合應(yīng)用呼吸興奮劑納洛酮，以提高治療效果。NPPV的不良反應(yīng)包括鼻面部皮膚損傷、漏氣、胃脹氣、口咽干燥、恐懼、痰液阻塞等，文獻(xiàn)報(bào)道總的不良反應(yīng)發(fā)生率為16%左右[16]。本組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，未發(fā)生誤吸和氣壓傷等并發(fā)癥，說(shuō)明NPPV治療是安全可靠的，只要注意細(xì)節(jié)，可獲得較高的成功率。

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Arandomizedcontroltrialofnoninvasivepositivepressureventilationcombinedwithnaloxoneinthetreatmentofacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseaseswithpulmonaryencephalopathy

ZHUOAnshan,LIYi,GUANZhenbiao,ZENGJian,LILei,ZHAOHongxia.

DepartmentofRespiratoryDisease,Navy411Hospital,Shanghai200081,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) combined with naloxone in treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) complicated with pulmonary encephalopathy.MethodsSeventy-eight cases of AECOPD patients with pulmonary encephalopathy were randomly divided into 2 groups, 39 cases in observation group, on the basis of comprehensive therapy, using NPPV combined with naloxone in treatment; 39 cases in the control group, without naloxone, other treatment was same as the observation group. The 2 groups were observed the success rate and failure rate, and 3 d respiratory frequency (RR), heart rate (HR), pulse oxygen saturation (SpO2), end tidal carbon dioxide partial pressure (PETCO2) and changes of arterial blood gas indexes were compared before and after treatment.Results(1) Observation group's total success rate (92.3%) is higher than the control group (84.6%), but no significant differences between the 2 groups were found (P>0.05); (2) Compared with before treatment, after 3 day treatment, RR and HR were improved in both of the 2 groups (P<0.01), no significant difference were found between the 2 groups (P>0.05). Comparison of respiratory score of before treatment and after treatment, both of the observation group [(1.70 ± 0.61) vs. (2.78 ± 0.64)] and the control group [(1.72 ± 0.58) vs. (2.44 ± 0.33)] were improved significantly (P<0.05), after treatment, there were significant difference between the 2 groups (P<0.05). (3) Compared with before treatment, after 3 days treatment, observation group's pH, SaO2, PaO2, PaCO2, SpO2, PETCO2group were improved; in the control group, except SpO2,other indicators also improved (P<0.05，P<0.01).pH、PaCO2、PETCO2were significant differences between the 2 groups(P<0.01).ConclusionThe NPPV in treatment of AECOPD with pulmonary encephalopathy has good effect;early naloxone combined with respiratory stimulant can significantly improve the therapeutic effect,improve the success rate,and reduce the rate of endotracheal intubation and mortality.

Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation; Pulmonary encephalopathy; Noninvasive positive pressure ventilation; Naloxone

200081 上海，解放軍第411醫(yī)院呼吸科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.011

2014-04-21)