彭海軍，段小亮，王敏，李建行，周宇，魏蘭，秦學(xué)博，馮軍鵬，王斌，徐偉樂

論著·臨床

無創(chuàng)正壓通氣在肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除術(shù)后患者中的應(yīng)用

彭海軍，段小亮，王敏，李建行，周宇，魏蘭，秦學(xué)博，馮軍鵬，王斌，徐偉樂

目的觀察無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)在肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除手術(shù)患者中的臨床療效。方法符合入選條件的胸外科電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組(28例)和NPPV組(32例)。2組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、霧化吸入、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。NPPV組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予NPPV治療。對(duì)照組采用文丘里面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度30%～50%。記錄2組患者手術(shù)前后血?dú)夥治觥⑿厍还馨纬龝r(shí)間、胸腔引流量、住院時(shí)間及肺部并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果與對(duì)照組比較，NPPV組術(shù)后氧分壓[(74.20±9.41)mm Hg vs. (60.30±8.22)mm Hg]、二氧化碳分壓[(40.38±7.66)mm Hg vs. (48.34±8.46)mm Hg]、pH值(7.385±0.059 vs. 7.315±0.039)、拔管時(shí)間[(3.2±1.4)d vs. (5.3±1.2)d]、總引流液量[(638.6±32.2)ml vs. (850.8±68.4)ml]、住院時(shí)間[(10.3±2.4)d vs. (15.8±2.6)d]等均明顯改善(P<0.05)，肺部并發(fā)癥發(fā)生率NPPV組為21.9%(7/32)，低于對(duì)照組的57.2%(16/28)(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用NPPV治療，可以提高療效，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

肺功能減低；電視胸腔鏡手術(shù)；無創(chuàng)正壓通氣；肺部并發(fā)癥

近年來電視胸腔鏡技術(shù)在胸外科手術(shù)應(yīng)用日趨廣泛，相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)方式具有創(chuàng)傷小、對(duì)心肺功能影響小、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，再加上術(shù)后監(jiān)測(cè)護(hù)理治療等水平的提高，手術(shù)適應(yīng)證的范圍逐漸增加，很多肺功能差的患者開始接受肺切除手術(shù)，但此類患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥(PPC)幾率很高。應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療PPC有較好的效果，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[1，2]， NPPV能降低胸外科術(shù)后呼吸衰竭患者的氣管插管率和病死率，但對(duì)于術(shù)后預(yù)防應(yīng)用NPPV能否降低肺并發(fā)癥的研究尚未見報(bào)道。我們將NPPV應(yīng)用于肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除手術(shù)的患者，觀察患者血?dú)夥治?、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肺復(fù)張情況及胸腔引流量等指標(biāo)，探索肺功能中重度減低患者電視胸腔鏡肺切除術(shù)后預(yù)防應(yīng)用NPPV的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年10月—2013年5月河北省胸科醫(yī)院微創(chuàng)外科因肺部疾病行肺葉切除術(shù)治療患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)[1，2]：術(shù)前肺功能第一秒用力呼出量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，最大通氣量(MVV%)<60%；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<80 mm Hg；患者需滿足以下條件：(1)同意行NPPV，清醒合作；(2)有自主咳嗽、咯痰等能力；(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(4)無其他NPPV應(yīng)用禁忌證。將符合入選條件的患者隨機(jī)分成NPPV組和對(duì)照組。NPPV組(32例)：男17例，女15例；年齡26～76歲，中位數(shù)52歲；中度通氣功能障礙24例(MVV%為50%～60%或FEV1%為40%～60%或FEV1為1.0～1.8 L),重度通氣功能障礙8例(MVV%<50%或FEV1%<40%或FEV1<1.0 L)；原發(fā)?。悍伟?3例，支氣管擴(kuò)張6例，肺囊腫5例，肺結(jié)核空洞8例；手術(shù)類型：行左肺上葉切除5例，左肺下葉4例，右肺下葉6例，右肺中葉5例，右肺上葉12例。對(duì)照組(28例)：男16例，女12例，年齡25～71歲，中位數(shù)51歲；中度通氣功能障礙20例,重度通氣功能障礙8例；原發(fā)?。悍伟?1例，支氣管擴(kuò)張6例，肺結(jié)核空洞4例，肺膿腫7例；手術(shù)類型：行左肺上葉切除5例，左肺下葉6例，右肺下葉5例，右肺中葉3例，右肺上葉9例。2組患者的性別、年齡及術(shù)前FEV1、FVC%、MVV%、PaO2及手術(shù)類型、部位等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者手術(shù)均選用雙腔氣管插管，全身復(fù)合靜吸麻醉,術(shù)中采用單肺通氣，均在全胸腔鏡下完成，胸腔鏡采用美國(guó)史塞克1188HD型，觀察孔取腋中線第8肋間，主操作孔取腋前線第4或5肋間長(zhǎng)約3～5 cm，輔助操作孔取腋后線第7或8肋間長(zhǎng)2 cm，術(shù)中血管、氣管的離斷均采用美國(guó)泰科直線切割縫合器，手術(shù)時(shí)間1.5～3.5 h,中位數(shù)2.5 h。2組患者均給予胸外科術(shù)后常規(guī)抗感染、霧化吸入、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

對(duì)照組患者拔除氣管插管后不使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，采用文丘里面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度30%～50%。NPPV組患者術(shù)前5 d即開始選用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP Synchrony無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)，使用鼻面罩開始適應(yīng)通氣練習(xí)，使患者能做到較好的人機(jī)配合。手術(shù)結(jié)束、患者完全清醒后，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，拔除氣管插管，護(hù)送回監(jiān)護(hù)病房，立即開始使用呼吸機(jī)無創(chuàng)正壓通氣，依患者面型選擇合適的鼻面罩，用頭帶固定。連接BiPAP呼吸機(jī)，應(yīng)用S/T模式(壓力支持+呼氣末正壓)治療，呼吸機(jī)參數(shù)：呼吸頻率12～20次/min，吸氣壓力(IPAP) 7～16 cm H2O，呼氣壓力(EPAP) 4～6 cm H2O，潮氣量(VT) 300～600 ml，分鐘通氣量(MV) 6～11 L，根據(jù)患者耐受情況及血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及使用時(shí)長(zhǎng)，氧合目標(biāo)：在氧濃度<50%情況下，使PaO2>70 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg。治療持續(xù)2～4 d，累計(jì)通氣時(shí)間30～50 h，待患者一般情況改善，咳嗽、咯痰明顯有力，自主呼吸平穩(wěn)，查血?dú)夥治鲋笜?biāo)達(dá)到或超過術(shù)前水平時(shí)停用呼吸機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后第1天動(dòng)脈血?dú)夥治?；術(shù)后第3天X線胸片檢查余肺復(fù)張情況，同時(shí)記錄胸腔引流管拔除期間總的胸腔引流量，胸腔引流管拔除指征為余肺基本漲滿胸腔，24 h胸腔引流量少于100 ml。觀察記錄術(shù)后10 d肺部并發(fā)癥發(fā)生率：肺部感染、肺不張、支氣管痙攣、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。

2 結(jié) 果

2.1 血?dú)夥治?術(shù)前血?dú)夥治龈髦笜?biāo)2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，NPPV組PaO2、pH升高，PaCO2降低(P<0.01)，而對(duì)照組PaO2、pH降低，PaCO2升高(P<0.05)。術(shù)后2組相比，NPPV組患者PaO2及pH值高于對(duì)照組，而PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1 。

2.2 臨床指標(biāo) NPPV組胸腔總引流量少于對(duì)照組，拔管時(shí)間、總住院時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短(P均<0.05)。見表2 。

2.3 肺部并發(fā)癥 NPPV組患者PPC發(fā)生率為21.9%，低于對(duì)照組的57.2%(P<0.05)。見表3。

注：與術(shù)前比較，aP<0.05,bP<0.01；與對(duì)照組術(shù)后1 d比較，cP<0.05

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

注：對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討 論

肺切除患者因?yàn)樾g(shù)中對(duì)呼吸肌的損傷、全麻藥物對(duì)呼吸的抑制、術(shù)后胸部切口疼痛、肺組織的減少等因素導(dǎo)致術(shù)后肺泡通氣量明顯下降，從而導(dǎo)致肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥發(fā)生，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，是胸外科肺切除術(shù)的常見風(fēng)險(xiǎn)及病死的重要因素[3]。在術(shù)前肺功能已有降低(MVV<50%)的患者中PPC發(fā)生率明顯增高[3]，如何降低PPC發(fā)生率成為患者順利度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵。

NPPV通過氣道內(nèi)正壓力、氣道輔助通氣和增加肺容量的作用改善肺通氣功能，術(shù)前肺功能異?；颊邞?yīng)用NPPV后術(shù)后肺通氣功能改善更加明顯，用于治療術(shù)后肺不張和急性呼吸衰竭，有較好的療效，能降低氣管插管率，減少住院時(shí)間及病死率[4～7]。

我們將NPPV應(yīng)用于肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除手術(shù)后的患者，結(jié)果顯示應(yīng)用NPPV治療的患者術(shù)后第1天PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，究其原因是吸氣時(shí)氣道內(nèi)的正壓增加術(shù)后患者的潮氣量，患者分鐘通氣量增加，呼氣末正壓(PEEP)防止遠(yuǎn)端小氣道的陷閉，有利于二氧化碳及分泌物的排出，改善氣體分布和通氣/血流比值，有利于氣血交換[8]，從而改善缺氧和二氧化碳潴留，使得NPPV組術(shù)后血?dú)夥治龈髦笜?biāo)優(yōu)于對(duì)照組。此外，通過比較2組臨床指標(biāo)，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后NPPV組患者拔除引流管時(shí)間、總引流量均少于對(duì)照組。考慮原因?yàn)镹PPV增加術(shù)后患者的潮氣量，促進(jìn)肺的二次膨脹[9]，使術(shù)后NPPV組的余肺膨脹程度好于對(duì)照組，胸腔內(nèi)的殘腔小，術(shù)后胸腔內(nèi)滲液少，從而使得拔除胸腔引流管時(shí)間縮短，從而住院時(shí)間明顯縮短。我們?cè)诒容^2組術(shù)后PPC發(fā)生率后發(fā)現(xiàn)，NPPV組患者為21.9%，明顯低于對(duì)照組的57.2%。分析原因是應(yīng)用NPPV組術(shù)后胸腔總引流量少，患者體內(nèi)的紅細(xì)胞、白蛋白等流失少，減少對(duì)患者機(jī)體的消耗。胸腔引流管留置時(shí)間短，拔管后患者疼痛程度大大減輕，有利于術(shù)后呼吸鍛煉及自主咳嗽排痰，有利于肺內(nèi)痰液的引流排出，使肺部感染更加容易控制，動(dòng)脈血氧含量增加，食欲增加，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，術(shù)后胃腸等器官功能恢復(fù)、切口愈合加快，從而減少PPC發(fā)生[10～12]。

應(yīng)用NPPV過程中可能引起局部壓迫等輕度不良反應(yīng)，部分患者可致胃脹氣，治療中應(yīng)仔細(xì)反復(fù)觀察，及時(shí)處理相關(guān)問題，有痰及時(shí)排除，痰多者宜使用鼻罩，面罩大小不合適漏氣者要更換，調(diào)整氧流量使血氧飽和度在95%以上，固定好氧氣管與呼吸機(jī)的連接，防止脫落。我們?cè)陔娨曅厍荤R肺切除手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)較多患者胸腔內(nèi)經(jīng)常形成廣泛的緊密粘連，手術(shù)分離粘連后余肺難免有小的漏氣，對(duì)于此類患者吸氣壓力不要設(shè)置太大，一般吸氣峰壓不超過15 cm H2O，不會(huì)增加支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。此類患者術(shù)后必須保證胸引流管通暢，應(yīng)用NPPV加快了余肺膨脹，肺受損處臟層胸膜和壁層胸膜接觸早，形成新的粘連，封堵漏氣點(diǎn)，漏氣時(shí)間較常規(guī)治療患者縮短。

綜上，對(duì)肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除手術(shù)的患者預(yù)防應(yīng)用NPPV治療，能促進(jìn)肺功能的盡早恢復(fù)，促進(jìn)肺復(fù)張[9]，減少肺并發(fā)癥的發(fā)生，縮短平均住院時(shí)間；對(duì)于術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭患者，NPPV能減少患者插管的需要，降低諸如肺炎、肺不張等嚴(yán)重PPC的發(fā)生，降低病死率，提高手術(shù)安全性[13]；同時(shí)沒有增加胃食道反流、胸膜漏氣等不良反應(yīng)，耐受性較好。綜合以上各種因素，對(duì)肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除手術(shù)的患者預(yù)防應(yīng)用NPPV治療確能減低術(shù)后PPC發(fā)生率，提高手術(shù)安全性[14]。

1 王娜，林育紅.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期并2型呼吸衰竭的臨床觀察[J].疑難病雜志，2012，11(11)：846-848.

2 朱蕾,董利民.肺功能診斷[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(3):235-237.

3 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì).胸外科圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥防治專家共識(shí)[J].中華胸心血管外科雜志,2009,25(4):217-218.

4 Joris JL,Sottiaux TM.Effect of bi-level positive airway pressure(BiPAP)nasal ventilation on the postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty[J].Chest,1997,111(3):665-670.

5 Auriant I,Jallot A,Hervé P,et al.Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,164(7):1231-1235.

6 Squadrone V,Coha M,Cerutti E,et al.Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia - A randomized controlled trial[J].JAMA,2005,293(5):589-595.

7 Jaber S,Delay JM,Chanques G,et al.Outcomes of patients with acute respiratory failure after abdominal surgery treated with noninvasive positive pressure ventilation[J].Chest,2005,128(4):2688-2695.

8 Fujita N,Tachibana K,Takeuchi M,et al.Successful perioperative use of noninvasive positive pressure ventilation in a pregnant Woman with acute pulmonary edema[J].Masui,2014,63(5):557-560.

9 Liao G,Chen R,He J.Prophylactic use of noninvasive positive pressure ventilation in post-thoracic surgery patients: A prospective randomized control study[J].J Thorac Dis,2010,2(4):205-209.

10 Lindner KH,Lotz P,Ahnefeld FW.Continuous positive airway effect on functional residual capacity,vital capacity,vital capacity and its subdivisions[J].Chest,1987,92(1):66-70.

11 Matte P,Jacquet L,Van DM,et al.Effects of conventional physiotherapy,continuous positive airway pressure and non-invasive ventilatory support with bilevel positive airway pressure after coronary artery bypass grafting[J].Acta Anaesthesiol Scand,2000,44(1):75-81.

12 Beattie WS,Badner NH,Choi P.Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: A meta-analysis[J].Anesth Analg,2001,93(4):853-858.

13 Liao GY.Effect of noninvasive positive pressure ventilation on postoperative pulmonary function in patients undergoing thoracic surgeries[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2010,30(2):371-373.

14 Pelosi P.Jaber S.noninvasive respiratory support in the perioperative period[J].Curr Opin Anaesthesiol,2010,23(2):233-238.

Pulmonaryfunctioninpatientswithseverereductionofvideoassistedthoracoscopiclungresectionoperationaftertheapplicationofnoninvasivepositivepressureventilation

PENGHaijun,DUANXiaoliang,WANGMin,LIJianhang,ZHOUYu,WEILan,QINXuebo,FENGJunpeng,WANGBin,XUWeile.

DepartmentofMinimalInvasiveSurgery,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050041,China

DUANXiaoliang,E-mail:duanliang2007@sohu.com

ObjectiveTo observe the effect of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) on pulmonary function in severe video-assisted thoracoscopic lung resection patients.Methods60 patients who underwent minimally invasive video-assisted thoracoscopic operation in department of thoracic surgery were included; they were randomly divided into control group (28 cases) and NPPV group (32 cases). The 2 groups were given conventional anti infection, inhalation, analgesic, nutritional support treatment. Based on conventional therapy, the NPPV group

NPPV treatment. The control group received venturi mask or nasal catheter oxygen treatment with oxygen concentration 30%～50%. Before and after operation, chest tube removal time, gas drainage, hospitalization time and incidence of pulmonary complications were recorded and analyzed in the 2 groups.ResultsCompared with control group, after surgery, NPPV group's partial pressure of oxygen [(74.20±9.41) mm Hg vs. (60.30±8.22) mm Hg],carbon dioxide [(40.38±7.66) mm Hg vs. (48.34±8.46) mm Hg],pH value (7.385 ± 0.059 vs. 7.315±0.039), extubation time [(3.2±1.4) d vs. (5.3±1.2) d], the total drainage volume [(638.6±32.2) ml vs. (850.8±68.4) ml], admission time (10.3±2.4) d vs. (15.8±2.6) d)was improved significantly (P<0.05), lung complications rate was 21.9% in NPPV group (7/32), lower than that of the control group 57.2% (16/28) (P<0.05).ConclusionProphylactic NPPV treatment for patients with pulmonary function severely reduced before video-assisted thoracoscopic lung resection operation can improve the curative effect, reduce the incidence of pulmonary complications.

Pulmonary function reduction; Video-assisted thoracoscopic operation; Noninvasive positive pressure ventilation; Pulmonary complications

河北省青年科技課題(No.20120244)

050041 石家莊，河北省胸科醫(yī)院微創(chuàng)外科

段小亮，E-mail:duanliang2007@sohu.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.009

2014-06-05)