魏 昕，李莉霞

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥劑科，上海 200092)

臨床藥師的工作核心是為病人提供用藥教育咨詢，與醫(yī)師共同制定合理的用藥方案，或給予用藥建議，做到個(gè)體化用藥。臨床藥師融入臨床，與醫(yī)護(hù)人員、病人進(jìn)行面對(duì)面溝通，發(fā)現(xiàn)并解決臨床用藥問(wèn)題，是臨床藥師作為臨床藥物治療組一員的責(zé)任。藥師在查房過(guò)程中，如何發(fā)揮藥學(xué)特色，結(jié)合臨床思維而又不盲從于臨床醫(yī)師，是廣大臨床藥師需要思考的問(wèn)題。本文結(jié)合13個(gè)實(shí)例，對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行初步探討并提出5點(diǎn)建議。

1 慎重面對(duì)非藥學(xué)專業(yè)問(wèn)題

病例1 男，53歲，2型糖尿病，入院7 d，癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)特殊不適。查房時(shí)，病人抱怨病房飲食太清淡，吃不飽。

病例2 男，71歲，社區(qū)獲得性肺炎。查房時(shí)，病人詢問(wèn)為什么入院后每天抽血做檢查，是否可以不做？

病例3 男，56歲，甲狀腺功能亢進(jìn)。查房時(shí)詢問(wèn)出院帶藥為什么只能帶2周的藥品，經(jīng)常到醫(yī)院開(kāi)藥很麻煩。

分析：以上場(chǎng)景是臨床藥師查房過(guò)程中經(jīng)常遇到的，也是病人非常關(guān)注的，雖然不是醫(yī)藥專業(yè)領(lǐng)域方面的問(wèn)題，但是會(huì)在很大程度上影響病人對(duì)治療的依從性和積極性。遇到這類問(wèn)題時(shí)，首先應(yīng)在情緒上安撫病人，不能事不關(guān)己，推卸責(zé)任。要對(duì)病人表示理解，緩解病人的不滿情緒；其次應(yīng)該將原則性的內(nèi)容講清楚，然后再告知病人詳細(xì)了解的途徑和方法，不可隨意按照自己的理解回答，這樣有可能跟醫(yī)師或相關(guān)部門(mén)的回答產(chǎn)生沖突，制造醫(yī)患矛盾。如對(duì)于病例1中的病人，臨床藥師要告知糖尿病病人清淡飲食有助于控制病情，而且要定時(shí)、定量用餐。對(duì)于病例2中的病人，要告知入院后醫(yī)師開(kāi)出的相關(guān)檢查是診斷和治療疾病所必需的，如有疑問(wèn)，可與醫(yī)師溝通，再做決定。對(duì)于病例3中的病人，要告知出院帶藥量屬于醫(yī)保規(guī)定的條款，醫(yī)院和醫(yī)師要嚴(yán)格遵守，請(qǐng)病人理解。可見(jiàn)，藥師不僅要掌握藥學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)多了解醫(yī)療、醫(yī)保等非藥學(xué)專業(yè)方面的知識(shí)。

2 實(shí)施非藥物治療教育

病例4 男，61歲，糖尿病腎病。查房時(shí)醫(yī)師告知要少吃豆制品，病人詢問(wèn)藥師是否可以多吃蠶豆。

病例5 女，62歲，糖尿病，高脂血癥，出院時(shí)醫(yī)師建議低油飲食。隨訪時(shí)病人詢問(wèn)藥師，按照醫(yī)師的建議減少了烹飪過(guò)程中食用油的添加量，但是血脂水平為什么沒(méi)有下降？經(jīng)藥師詢問(wèn)，原來(lái)病人并沒(méi)有減少油炸食品、肥肉等的攝入。

病例6 男，45歲，糖尿病，醫(yī)師告知加強(qiáng)鍛煉有助于降低餐后血糖。隨訪時(shí)病人詢問(wèn)，運(yùn)動(dòng)后自測(cè)血糖為什么結(jié)果偏高？

分析：飲食控制和適量運(yùn)動(dòng)雖然不屬于藥物治療范疇，但對(duì)于一些慢性疾病的病情控制與藥物治療同等重要。醫(yī)師和藥師在對(duì)病人進(jìn)行有關(guān)飲食控制的健康宣教時(shí)，要將內(nèi)容細(xì)化。如對(duì)于高血壓病人，要告知“少吃鹽，每人每天食用的鹽盡量控制在<6 g[1]，是普通調(diào)味瓶里的小勺1～2勺，具體視勺的大小而定”，而不是僅僅停留在“清淡”上。因?yàn)槊總€(gè)人對(duì)咸淡感覺(jué)的個(gè)體差異很大，用勺來(lái)具體地形容量的大小可以讓病人形象地記住可以食用的量。對(duì)于要少吃豆制品的腎病病人，如例4中的病人，列舉出具體食品如黃豆、豆花、豆皮、豆?jié){、蠶豆、綠豆、紅豆等。對(duì)需要少吃碘制品的甲狀腺功能亢進(jìn)的病人，就具體到少食碘鹽、海產(chǎn)品包括海帶、紫菜以及海鮮等。對(duì)例5中高脂血癥病人，則需要明確一切含油的食品都要少吃，包括油炸食品，而不僅僅是減少食用油的量。此外，很多糖尿病病人在就診過(guò)程中被告知適量運(yùn)動(dòng)有助于穩(wěn)定血糖、血壓，但是他們并不知道鍛煉后立刻測(cè)量血糖、血壓都會(huì)偏高，而錯(cuò)誤地認(rèn)為鍛煉會(huì)加重病情。這時(shí)，藥師要先肯定病人堅(jiān)持鍛煉的毅力，同時(shí)提醒病人不要在鍛煉結(jié)束后立即測(cè)量，因?yàn)檫@些指標(biāo)是有波動(dòng)的，靜息狀態(tài)下的測(cè)量值才是準(zhǔn)確的。

3 糾正病人用藥盲點(diǎn)及誤區(qū)

病例7 男，61歲，2型糖尿病。藥師查房時(shí)，病人詢問(wèn)能否食用保健品，因?yàn)槁?tīng)說(shuō)某些保健品可以治愈糖尿病。

病例8 男，22歲，男性乳房發(fā)育。病人一般狀況良好，近期自覺(jué)乳房脹痛，到醫(yī)院就診。追問(wèn)病史后得知病人有服用各種保健品的習(xí)慣。

病例9 女，56歲，糖尿病酮癥酸中毒，病人病程20多年，先后因酮癥酸中毒昏迷入院5次。藥師詢問(wèn)后發(fā)現(xiàn)其用藥依從性差，表現(xiàn)為胰島素注射劑和口服降糖藥均不能按醫(yī)囑規(guī)范使用。

分析：用藥教育的目的是規(guī)范病人用藥行為。隨著生活水平的提高，一部分病人的保健意識(shí)明顯增強(qiáng)，但一些保健品做虛假?gòu)V告宣傳，使病人對(duì)疾病及治療產(chǎn)生了錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)和判斷，如病例7和病例8。同時(shí)也有一部分病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，過(guò)分依賴醫(yī)師，對(duì)醫(yī)學(xué)的期望值過(guò)高，認(rèn)為只要到醫(yī)院就診，任何疾病都可以治愈，而在疾病早期沒(méi)有給予足夠的重視，病情加重后才就醫(yī)，有的就醫(yī)后用藥依從性也不好。這些行為都會(huì)對(duì)病人的治療造成極大干擾，甚至延誤病情，使病人錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期，如病例9。藥師在查房過(guò)程中通過(guò)與病人交流，可以了解其用藥態(tài)度和潛在的行為，評(píng)估、判斷病人使用某種藥物的意愿性，并對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的教育。在對(duì)病人進(jìn)行用藥教育時(shí)，應(yīng)首先讓病人正確認(rèn)識(shí)疾病，消除其對(duì)疾病的恐懼。對(duì)于某些慢性疾病，如糖尿病、高血壓、高血脂等，要告知病人除藥物治療外，通過(guò)控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)，也可以從很大程度上提高生活質(zhì)量。病人對(duì)自身疾病和藥物治療有正確的認(rèn)識(shí)，有助于提高治療方案和監(jiān)護(hù)計(jì)劃執(zhí)行的主動(dòng)性，保障藥物治療的效果和安全。

4 核實(shí)藥物的使用方法

病例10 男，72歲，2型糖尿病，用藥依從性好。近期隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖水平控制不佳，藥師詢問(wèn)后發(fā)現(xiàn)病人改變了胰島素的注射部位，且每次注射完畢后都出現(xiàn)了吸收不佳，藥液流出的現(xiàn)象。

病例11 女，36歲，哮喘急性發(fā)作，使用吸入劑控制癥狀，效果不佳。藥師詢問(wèn)后得知病人沒(méi)有掌握該劑型的正確使用方法，致使沒(méi)有吸入藥物粉末。

分析：病人用藥依從性對(duì)藥物治療成功與否意義重大，病人的用藥知識(shí)參差不齊，對(duì)不同劑型藥物了解程度不同，因此藥師在查房時(shí)不僅要口頭表達(dá)用藥方法，還應(yīng)明確告知病人如何去做，尤其是對(duì)于皮下注射劑、吸入劑等非常規(guī)口服的藥物。如上述病例10，藥師應(yīng)提醒病人如果皮下注射時(shí)有藥液外溢或者注射到皮下硬結(jié)上沒(méi)有吸收時(shí)要考慮更換注射部位。對(duì)于病例11，藥師應(yīng)告知使用吸入劑時(shí)，在做出正確的吸入動(dòng)作后，還要屏氣5～10 s，這樣才能保證吸入藥物粉末。此外，某些藥品還需要特殊的儲(chǔ)存條件，如胰島素等。這些小細(xì)節(jié)病人可能不會(huì)特別注意，但對(duì)于藥物的規(guī)范治療是至關(guān)重要的。對(duì)一些特殊病人，藥師應(yīng)予以特別關(guān)注。如對(duì)于記憶力減退的老年人，應(yīng)多次提醒，反復(fù)告知。對(duì)于認(rèn)知障礙病人，除了告知家屬藥物的使用方法外，還應(yīng)提醒家屬要注意觀察病人用藥后的反應(yīng)，以便出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)可以得到及時(shí)的處理。對(duì)于兒童，應(yīng)特別告知家長(zhǎng)使用劑量與成人不同，還要留意兒童服藥后有沒(méi)有出現(xiàn)嘔吐將藥物嘔出等現(xiàn)象。

5 規(guī)范語(yǔ)言表達(dá)，避免誤導(dǎo)和歧義

病例12 女，68歲，糖尿病，使用胰島素皮下注射控制血糖。醫(yī)師告知病人如果出現(xiàn)頭暈、心慌、手抖、出冷汗等低血糖癥狀，盡快服用糖水或者飲料以緩解。但病人理解為飲料可以升高血糖，同時(shí)還錯(cuò)誤地認(rèn)為礦泉水也屬于飲料，因此平時(shí)基本不飲水。

病例13 男，82歲，非器質(zhì)性失眠。睡前服用地西泮(安定)片，2 d后病人出現(xiàn)早晨昏睡、頸背部皮疹等癥狀，并逐漸加重，換用艾司唑侖后昏睡癥狀有所緩解，但皮疹仍未消退，并且擴(kuò)展到上臂、腹部，被告知可能是服用藥物后的不良反應(yīng)。第2天家屬情緒激動(dòng)，質(zhì)疑藥品的質(zhì)量。

分析：溝通技巧在查房工作中非常重要。不恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)氣和不恰當(dāng)?shù)谋硎龆紩?huì)造成病人的誤解，影響治療。如病例12依從性好，但是對(duì)醫(yī)師告知的“喝點(diǎn)飲料”產(chǎn)生了誤解，導(dǎo)致飲水量下降而引發(fā)身體不適。病例13由于對(duì)藥物不良反應(yīng)的概念不清楚，以為是藥品質(zhì)量不過(guò)關(guān)導(dǎo)致不良反應(yīng)，所以才會(huì)非常氣憤。這時(shí)，藥師應(yīng)告知，藥物不良反應(yīng)與藥品質(zhì)量無(wú)關(guān)，合格的藥品同樣存在不良反應(yīng)。藥師在與病人交流的過(guò)程中，用語(yǔ)要準(zhǔn)確恰當(dāng)，態(tài)度要和藹，語(yǔ)氣平緩，盡量少用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，以便與病人形成共同語(yǔ)言。同時(shí)還應(yīng)針對(duì)病人的年齡、文化水平、病情輕重，選擇不同的表達(dá)方式，讓病人在良好的氛圍內(nèi)正確無(wú)誤地理解并接受醫(yī)師和藥師傳遞的信息。

傳統(tǒng)醫(yī)院工作模式中藥師局限在以“藥”為中心的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物不良反應(yīng)以及藥物間的相互作用等工作中，與醫(yī)師、護(hù)士、病人溝通非常少?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求建立醫(yī)、護(hù)、藥三方共同合作的新模式，最大限度地減少藥源性疾病和醫(yī)療差錯(cuò)，使病人成為最大受益者[2]。藥師參與臨床工作，要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)單一的藥學(xué)思維，走到“幕前”，積極參與臨床診療活動(dòng)，要相信病人需要藥師的用藥指導(dǎo)。藥師融入臨床參與臨床實(shí)踐并不是檢查和替代醫(yī)師，而是從藥學(xué)角度出發(fā)，利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，從用藥教育、藥物咨詢、用藥依從性、治療效果、不良反應(yīng)預(yù)防及監(jiān)測(cè)等方面著眼工作，為醫(yī)師和病人提供更好的藥學(xué)服務(wù)，提高藥物治療水平和醫(yī)療質(zhì)量[3]。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 劉力生，王 文，姚崇華，等. 中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)[J].中華高血壓雜志，2010，18(1):11-30.

Liu LiSheng, Wang Wen, Yao ChongHua,etal. Guidelines for the prevention and treatment of hypertension in China (Basic level,2009 ed)[J]. Chin J Hypertens， 2010，18(1):11-30. In Chinese.

[2] 王少華,趙 艷. 醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展熱點(diǎn)與藥學(xué)服務(wù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)淺議[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究，2012，12(3): 232-234.

Wang ShaoHua, Zhao Yan. A brief discussion on hot topics in hospital pharmacy and critical procedures of pharmaceutical care[J]. Pharm Care Res，2012, 12(3): 232-234. In Chinese with English title.

[3] 常 萍. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師的現(xiàn)狀、機(jī)遇和挑戰(zhàn)[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究，2012，12(5): 342,357,373.

Chang Ping. Current status，opportunities and challenges for clinical pharmacists in medical institutions[J]. Pharm Care Res,2012,12(5): 342,357,373. In Chinese with English title.