王華光，劉麗宏

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京 100020)

2007年和2010年我國全國范圍內進行了兩次大規(guī)模的細菌耐藥性監(jiān)測，其結果顯示細菌耐藥性蔓延已成為嚴峻的問題，亟待解決。細菌耐藥將直接影響感染性疾病的治療。如果通過加大藥物劑量或者聯(lián)合用藥廣覆蓋，將會產生更多的藥物不良反應(ADRs)、誘發(fā)耐藥性，重者甚至導致藥源性死亡事件和面臨無藥可用的境地。2011年世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用”。因此，我國自2011年開始在全國開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動，旨在促進抗菌藥物的合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。之前在促進抗菌藥物的規(guī)范使用方面，各醫(yī)療機構都有不同的管理方法。作者認為，這項歷時3年的專項整治活動，是最具系統(tǒng)性的一次調控管理，它必將推動抗菌藥物的合理使用。

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，自開展抗菌藥物專項整治活動以來，積極響應國家號召，迅速做出了工作部署和安排，現(xiàn)將本院臨床藥師在參與管理中的經驗和體會分享一二。

1 抗菌藥物使用管理的經驗

1.1 醫(yī)院管理層面的決心 要更好地開展一項工作，醫(yī)院管理者對工作重要性的充分認識是至關重要的。由于院領導的高度重視，在抗菌藥物專項整治的初期，迅速召集相關人員開會，討論開展工作的方法和具體措施，統(tǒng)一觀點，明確目標。

1.2 設置醫(yī)院組織機構與完善各項制度 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會下設抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有相關專業(yè)高級技術職務任職資格的人員組成?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M又由領導小組和專家組兩部分組成。其中，領導小組的職責主要是部署工作、部門協(xié)調、監(jiān)督執(zhí)行等；專家組的職責主要是對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導醫(yī)務人員及病人合理使用抗菌藥物，落實醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作等。自2011年起，抗菌藥物管理工作組制定了本院《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，該方案相當于各部門工作的共同綱領，明確闡述整治的目的、目標及具體分工等。同時，更新、制定了抗菌藥物的臨床使用制度、分級管理制度、遴選與采購制度及獎懲制度等，并且將抗菌藥物使用的考核納入醫(yī)院績效管理制度中。

1.3 多方合作，保障整治工作的順利進行 抗菌藥物專項整治工作是一項系統(tǒng)性工程，需要多部門的通力合作。如信息中心、統(tǒng)計室根據臨床需要，應設置查詢平臺與調取數據的模塊；藥事部臨床藥師負責調取數據、統(tǒng)計分析、抗菌藥物使用點評、與臨床溝通協(xié)作等；醫(yī)務部督導全院臨床科室開展工作；醫(yī)院感染與疾病防控中心定期發(fā)布細菌耐藥性監(jiān)測信息，為臨床用藥提供參考等。

1.4 醫(yī)院抗菌藥物專項整治的具體措施與成效 首先，醫(yī)院對各臨床科室專項整治前的數據進行了調研，根據臨床特點，為各科室制定了抗菌藥物的績效考核指標，并與臨床科主任簽訂指標管理責任書。按照衛(wèi)生部的要求，臨床藥師負責每月對臨床抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測與統(tǒng)計，將結果以《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測通報》形式向全院公示。涉及到獎懲的科室及個人，必要時以公告的形式通報。

經過系統(tǒng)有序地落實各項工作，本院抗菌藥物管理取得了一定成效。2011年平均住院病人抗菌藥物使用率、門診病人抗菌藥物處方比例、抗菌藥物使用強度分別為59.31%、19.36%和90.06 DDDs，而2012年上述各項指標分別為43.62%、14.69%和43.14 DDDs，降幅分別為26.45%、24.12%和52.10%。處方點評也顯示整改前常見的使用抗菌藥物指征不明確及無必要聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物的情況現(xiàn)已明顯減少；時間依賴性抗菌藥物給藥頻次不適宜和用藥劑量過大，如注射用頭孢美唑鈉2.0 g、qd、ivgtt，注射用頭孢西丁鈉4.0 g、bid、ivgtt，注射用阿莫西林鈉/舒巴坦鈉4.5 g、bid、ivgtt，注射用克林霉素磷酸酯1.2 g，bid、ivgtt，類似情況經整改已不再出現(xiàn)，不但保證了療效和安全性，也降低了抗菌藥物的使用強度。

1.5 降低抗菌藥物使用強度的措施 抗菌藥物使用強度是較難管控的環(huán)節(jié)，臨床藥師在實際工作中，不斷總結經驗，與臨床醫(yī)師座談、講解，在降低使用強度方面取得了明顯成效。具體措施為：(1)根據臨床需要，降低抗菌藥物的使用劑量。劑量應按照感染的程度(輕、中、重度)使用。如輕度感染，無需用中、重度感染的劑量。(2)降低手術預防用藥的劑量。預防用藥不應使用中、重度感染的劑量。而目前各類切口手術預防用藥劑量偏大的現(xiàn)象普遍存在。(3)縮短病人住院期間使用抗菌藥物的療程?？梢酝Ｋ帟r，應及時停藥。(4)嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合用藥的指征。應盡量避免聯(lián)合使用抗菌藥物。即使有聯(lián)合用藥的指征，也應以兩種藥物聯(lián)用為主，不宜超過3種。(5)規(guī)范抗菌藥物的使用方法。一般應根據說明書的推薦量使用。

2 臨床藥師在抗菌藥物管理工作中的體會

2.1 明確工作目的和自身定位 抗菌藥物的專項整治活動給臨床藥師提供了一個很好的發(fā)展契機與平臺。但首先應明確，管理的目的是促進臨床合理使用抗菌藥物，即保障病人用藥安全、有效、經濟，提升藥物治療水平。在工作過程中，應成為治療團隊中的一員，而不是以“國際警察”的身份出現(xiàn)，在管理中求和諧，愉悅地開展工作。

2.2 提高藥師對抗感染治療的認識 為了更好地開展抗菌藥物的管理工作，臨床藥師必須具備一定的抗感染治療知識。除了掌握抗菌藥物的政策性文件及指南外，還應具備抗感染治療的臨床知識，并逐步積累經驗。對待抗菌藥物使用的實際問題，應結合臨床癥狀、體征、輔助檢查等內容綜合分析病例。臨床藥師應學會臨床-藥學雙向思維，多下臨床實踐，多學習臨床感染性疾病診療指南及研究結果，結合病人的病理生理特點等因素分析問題，更好地勝任臨床藥學工作。臨床藥師身為抗菌藥物合理使用的推動者，也應多向臨床醫(yī)師、感染學專家虛心請教，才能不斷提高自己的專業(yè)水平，將獲得的合理用藥理念廣泛傳播。

2.3 藥師與醫(yī)師構建良好的溝通協(xié)作關系，促進兩者共同發(fā)展 臨床藥師在參與抗菌藥物合理使用的管理工作中，應將監(jiān)測的結果及時反饋給臨床科室，保持信息暢通。通過醫(yī)院的例會、早交班會、寫反饋信、座談溝通等多種方式，保證臨床用藥問題得到及時的溝通與解決。例如，反饋信中會列舉出某臨床科室存在的問題、責任醫(yī)師及取得改進的方面。同時，深入臨床科室進行培訓，也不失為一種良好的溝通渠道。例如，本院臨床藥師就泌尿外科常見感染性疾病泌尿系感染的治療、Ⅰ類切口手術存在的問題、經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephron-lithotripsy，PCNL)的圍手術期預防用藥；以及感染科門診處方中常見的問題進行了以問題為主導的溝通講座，每次溝通后都能取得明顯改觀。

又如，臨床藥師解讀了國家食品藥品監(jiān)督管理局最新出臺的“左氧氟沙星口服和注射劑說明書”推薦的適應證中并無用于根除幽門螺桿菌(Hp)治療的應用，故建議本院消化科在三聯(lián)抗Hp治療中，不宜使用氟喹諾酮類藥物。消化科第一時間向臨床藥師提供了“第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告”[1]。通過學習，作者認識到，在推薦的根除Hp四聯(lián)療法中，有一種組合是鉍劑+質子泵抑制劑(PPI)+阿莫西林+左氧氟沙星，可作為補救治療。另外，國際上近年來推薦的左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國多中心、隨機、對照研究中并未顯示其優(yōu)越性[2]，這可能與我國氟喹諾酮類藥物耐藥率高有關，但該項研究結果認為含左氧氟沙星、阿莫西林和PPI的三聯(lián)療法與標準三聯(lián)療法相比，亦可獲得較好的根除率，且病人依從性好、ADRs發(fā)生率低、價格相對便宜，所以前者可以推薦為Hp感染的一線治療方案。根據上述共識報告和臨床研究結果，臨床藥師建議，是否選擇含左氧氟沙星的三聯(lián)療法應根據病人的具體情況(如治療反應性、用藥依從性、經濟情況等)給予個體化治療，同時應根據當地Hp對抗菌藥物的耐藥情況而定。

再如，臨床藥師在一次感染科抗菌藥物醫(yī)囑點評過程中發(fā)現(xiàn)注射用阿奇霉素與克林霉素聯(lián)合抗感染治療，藥師的點評意見為：此兩種藥物的作用靶位相似，具有拮抗作用，且其抗菌譜亦相似，不宜聯(lián)用。而科室醫(yī)師迅速反饋給藥師相關信息及文獻。該病人診斷為罕見的人類巴貝蟲病，是由紅細胞內巴貝蟲感染所致?！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》刊登的一篇文章介紹了此病的治療方案，聯(lián)合抗感染方案包括阿奇霉素+阿托伐醌和克林霉素+奎寧，即分別由一種抗生素和一種抗原蟲藥組成，但并未推薦阿奇霉素+克林霉素兩種抗生素聯(lián)合治療的方案，故二者聯(lián)用不適宜[3]。

在不斷的溝通交流中，醫(yī)師和藥師共同進步，和諧發(fā)展，更好地促進了抗菌藥物合理使用的進程。

3 小 結

以上是本院臨床藥師在抗菌藥物使用管理中的一點經驗和體會，希望對廣大醫(yī)務工作者能夠有所啟發(fā)和幫助。作者認為，未來推動抗菌藥物合理使用的工作將繼續(xù)深入，捍衛(wèi)人類的生命與健康、延緩細菌耐藥性的產生，是每一位醫(yī)務工作者的神圣職責。

【參考文獻】

[1] 劉文忠，謝 勇，成 虹，等.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J].中華內科雜志，2012,51(10)：832-837.

Liu WenZhong,Xie Yong,Cheng Hong,etal. The fourth national consensus report for treatment ofHelicobacterpyloriinfection[J].Chin J Intern Med,2012,51(10):832-837.In Chinese.

[2] 成 虹，胡伏蓮，張國新，等.含左氧氟沙星三聯(lián)療法一線治療幽門螺桿菌感染：多中心隨機對照臨床研究[J].中華醫(yī)學雜志，2010,90(2):79-82.

Cheng Hong,Hu FuLian,Zhang GuoXin,etal. Levofloxacin-based triple therapy for first-lineHelicobacterpylorieradication treatment：a multicentral，randomized，controlled clinical study[J].Natl Med J China,2010, 90(2):79-82. In Chinese with English abstract.

[3] Vannier E,Krause P J.Human babesiosis[J].N Engl J Med,2012,366(25):2397-2407.