李 琴，李曉宇，劉皋林

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，上海 200080)

作者2012年被選拔參加“中國藥學(xué)會青年藥師赴美培訓(xùn)項目”，前往美國伊利諾伊州大學(xué)芝加哥分校(University of Illinois at Chicago, UIC)學(xué)習(xí)美國同行是如何開展臨床藥學(xué)工作的。作者觀摩了美國藥學(xué)博士的教育培養(yǎng)體系，參觀了UIC醫(yī)學(xué)中心的藥師診療門診，認為門診臨床藥學(xué)服務(wù)也是我國臨床藥學(xué)未來發(fā)展的方向之一，可以成為臨床藥師工作的另一個突破點。在UIC醫(yī)學(xué)中心，藥師門診分為臨床藥師管理門診和臨床藥師參與門診。臨床藥師管理門診由臨床藥師單獨接診、管理病人，臨床藥師參與門診由臨床藥師和臨床醫(yī)師一起接診、管理病人。本文介紹美國UIC醫(yī)學(xué)中心門診臨床藥師的工作模式以及績效考核方法，為國內(nèi)醫(yī)院的管理部門及臨床藥師提供參考。

1 門診臨床藥師工作模式

1.1 臨床藥師管理門診 這類門診包括抗凝門診、藥物治療管理門診和戒煙門診等。

如果一個醫(yī)院沒有臨床藥師門診，相對而言抗凝門診是一個比較好開展藥學(xué)服務(wù)的藥師管理門診。在抗凝門診，藥師可以開展很多工作。UIC醫(yī)學(xué)中心的抗凝門診周一到周五全天開診，醫(yī)師推薦并預(yù)約病人就診抗凝門診。抗凝門診覆蓋的疾病主要是一些需要服用抗凝藥物預(yù)防或治療的疾病，包括房顫、肺栓塞、靜脈血栓、缺血性腦卒中、外周血管疾病、各種高凝狀態(tài)、大型骨科手術(shù)等。就診病人大多數(shù)是服用華法林需要監(jiān)測隨訪，絕大部分病人是門診隨訪，極少數(shù)病人是電話隨訪。由于每位病人的生理及疾病情況不同，國際標準化率(international normalised ratio，INR)控制目標值和療程也不同。雖然這是一個藥師管理門診，但INR控制目標值和療程由醫(yī)師決定，藥師如果覺得醫(yī)師的治療方案不妥，可以提出建議并參與討論。在抗凝門診，接診一位服用華法林的老病人，大概需要25 min。工作模式是：(1)藥師通過電子病歷系統(tǒng)了解病人的病史，過去服用華法林及其他藥物的綜合用藥情況。(2)技師檢測病人INR值，用相應(yīng)的儀器和試紙，取手指血立即顯示檢測結(jié)果，如果藥師懷疑某次檢測結(jié)果，則通知病人去實驗室重新檢測。(3)藥師開始問診，問題主要包括：①是否有出血或瘀傷，是否有便血或血尿，是否有胸悶、胸痛，是否有摔倒，摔倒是否頭部觸地，要排除顱內(nèi)出血。②了解病人每天服用華法林的劑量及最近7 d中是否漏服。一般藥師建議病人在晚上服用華法林，這樣如果隨訪當天INR值過高，晚上可停服，如果過低，晚上劑量可增加，便于調(diào)整劑量。③了解病人最近服用的其他藥物及劑量是否改變。由于華法林與多種藥物有相互作用，所以應(yīng)了解病人是否開始服用新的藥物以及以前服用的藥物是否停服等。④詢問病人最近是否接受手術(shù)或有創(chuàng)性操作，最近食用富含維生素K的食物(如菠菜等)總量是否改變等。(4)調(diào)整華法林劑量。由于華法林起效慢、作用持續(xù)時間久，所以應(yīng)根據(jù)檢測INR值和過去1周服用華法林的總劑量來調(diào)整劑量。如果病人INR控制目標值是2～3，實測INR值<2，那么周劑量增加5%～15%； INR值為3.1～3.5，則周劑量下調(diào)5%～15%； INR值為3.6～4.0，則周劑量下調(diào)10%～15%，同時隨訪當晚停服1劑； INR值>4.0，則周劑量下調(diào)10%～15%，并停服華法林1～2劑。(5)藥師給病人一張華法林的用藥教育說明，內(nèi)容包括病人的INR控制目標值，此次隨訪INR值，接下來服用華法林藥片的規(guī)格、顏色、每天的劑量和下次隨訪時間。在UIC醫(yī)學(xué)中心，華法林制劑規(guī)格有1～10 mg共7個規(guī)格，每個規(guī)格藥片顏色不同，這樣既方便病人服用，減少用藥差錯，也方便藥師調(diào)整劑量，真正做到個體化用藥。(6)接診結(jié)束后藥師將該病人的就診情況詳細記錄在電子病歷系統(tǒng)里，以便下次隨訪該病人時參考。如果病人沒有按預(yù)約時間準時到訪，藥師在當天進行電話隨訪，并重新預(yù)約下次隨訪時間。藥師根據(jù)病人服用華法林治療的時間和INR控制情況來調(diào)整隨訪頻率。一般來說治療初期需要密切隨訪，如果INR值控制好，最長可12周隨訪一次。

病人在長期服用華法林的過程中有時需要接受手術(shù)或有創(chuàng)操作，藥師根據(jù)病人即將接受有創(chuàng)操作的類型和日期，調(diào)整華法林和低分子肝素劑量，并給病人一張用藥教育說明，內(nèi)容包括病人每天服用華法林和注射低分子肝素的劑量。這樣方便病人使用藥物，從而提高用藥依從性。藥師接診新服用華法林病人的時間大概需要1 h，必須對病人做一個完整的華法林用藥教育，并給病人一份華法林的用藥教育材料，內(nèi)容包括華法林的詳細信息(藥理作用、適應(yīng)證等)和服藥期間遵醫(yī)囑、定期檢測INR值等注意事項。

和抗凝門診一樣，藥物治療管理門診也只有臨床藥師，周一至周五全天開診。這個門診涉及的是一些常見病和慢性病。病人往往合并有多種疾病，所以服用的藥物種類繁多。就診這類門診病人面臨的問題，包括保健服務(wù)、護理連續(xù)性、醫(yī)囑重整、低健康素養(yǎng)以及與藥物有關(guān)的問題(如服用的藥物、服藥劑量和頻次、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)事件、用藥依從性)等。針對病人在服用多種藥物過程中可能出現(xiàn)的這些問題，藥師提供的服務(wù)包括協(xié)助病人的保健服務(wù)，增強病人的用藥依從性和隨訪醫(yī)療門診的依從性，監(jiān)測藥物療效和不良反應(yīng)，對病人進行用藥教育等。

1.2 臨床藥師參與門診 臨床藥師參與門診是臨床藥師和臨床醫(yī)師一起接診并管理病人，在UIC醫(yī)學(xué)中心，臨床藥師參與的醫(yī)療門診有15個。這類門診通常有1位或幾位臨床藥師，治療團隊包括醫(yī)師、藥師、護士等。一周幾次的門診，病人是預(yù)約制，藥師是治療團隊成員之一。臨床藥師參與門診的工作模式是：(1)藥師通過電子病歷系統(tǒng)了解病人的疾病情況和用藥情況。(2)藥師單獨接診，了解病人最近的情況。(3)問診結(jié)束后，藥師將獲取的信息陳述給醫(yī)師，然后藥師和醫(yī)師共同商定一個治療計劃。(4)醫(yī)師再簡單接診病人并將治療計劃口頭告訴病人，剩下的事情就交給藥師。(5)藥師為病人開協(xié)定處方(經(jīng)醫(yī)師授權(quán))，開實驗室檢查單，寫就診記錄，對病人進行用藥教育等。同時藥師追蹤實驗室檢查結(jié)果，依據(jù)檢查結(jié)果與醫(yī)師討論是否需要調(diào)整藥物劑量。這類門診有了臨床藥師的參與，節(jié)省了醫(yī)師大量時間，從而能接診更多的病人，并且在制定藥物治療方案時，臨床藥師能給出很專業(yè)的建議。

2 門診臨床藥師績效考核制度

臨床藥師的績效考核是我國很多醫(yī)院想開展的工作之一，作者在UIC醫(yī)學(xué)中心了解了臨床藥師的考核制度。在UIC醫(yī)學(xué)中心，門診臨床藥師和住院臨床藥師的績效考核制度和內(nèi)容相同，考核時間為1年1次。門診臨床藥師除了門診工作以外，還有教學(xué)工作和研究工作，教學(xué)工作包括課堂教學(xué)授課和臨床帶教。門診臨床藥師考核內(nèi)容包括臨床藥學(xué)工作、教學(xué)工作和研究工作。每部分工作占全部工作的比例為權(quán)重，權(quán)重等級包括一般、重要和關(guān)鍵3個等級，分別是1、2和3分。各部分工作的表現(xiàn)等級包括不合格、部分合格、合格和優(yōu)秀4個等級，分別是1、2、3和4分?！?工作權(quán)重等級×表現(xiàn)等級)/∑工作權(quán)重=總評成績，總評成績0～1.99分為不合格，2～2.89分為部分合格，2.9～3.59分為合格，3.6～4分為優(yōu)秀。每位臨床藥師的考核內(nèi)容側(cè)重點都不同，即同一項工作在每位臨床藥師的整個工作中所占權(quán)重不同。一般來說，科研的量化考評有相應(yīng)的指標，對于臨床藥學(xué)工作和教學(xué)工作，藥學(xué)部門領(lǐng)導(dǎo)通過與臨床藥師一起工作的醫(yī)師來考評藥師的臨床藥學(xué)工作，通過學(xué)生的反饋來考評藥師的教學(xué)工作。這是UIC醫(yī)學(xué)中心的績效考核制度，可以供我國醫(yī)院管理部門參考。

美國的臨床藥師考核制度相對較完善，這與美國臨床藥師的工作職責(zé)明確是密不可分的。美國臨床藥師發(fā)展已日趨完善，我國臨床藥師的工作模式和角色定位尚不明確，各個醫(yī)院臨床藥師的考核制度不盡相同，仍處于摸索過程中。臨床藥師的考核制度和臨床藥師職責(zé)明確密切相關(guān)，我們只有明確了臨床藥師的工作模式和工作內(nèi)容，才能探討出適合我國臨床藥師的績效考核制度。

總之，并不是每個醫(yī)療門診都需要臨床藥師，藥師參與的醫(yī)療門診通常涉及到多種藥物治療的疾病，如腫瘤、精神疾病、移植等。在醫(yī)療門診，臨床藥師能提供很多服務(wù)。首先藥師可以接診一些情況較簡單的病人，為醫(yī)師節(jié)省時間；藥師可以參與制定給藥方案，并隨訪實驗室檢查結(jié)果，調(diào)整給藥劑量；當醫(yī)師遇到藥物方面的問題時，比起自己花時間和精力查資料，他們更愿意咨詢身邊值得信賴的藥師；另外，藥師還對病人進行用藥教育，告訴病人針對自己的病情，服用什么藥物，服用藥物后的期望值，需要監(jiān)測和隨訪的事項，藥物不良反應(yīng)和注意事項，如果遇到緊急情況該如何處理等。如果病人了解自己服用的藥物，他們會更清楚地知道如何處理藥物不良反應(yīng)和困惑，從而提高用藥依從性。更重要的是，門診不同于住院，病人就診結(jié)束后立即離開醫(yī)院，當病人離開醫(yī)院后醫(yī)師才發(fā)現(xiàn)用藥錯誤將可能釀成醫(yī)療事故。如果藥師參與醫(yī)療門診，那么在病人離開前藥師能確保所開處方的藥品、劑量、頻次等這些與藥物相關(guān)的問題都是相對合理的，在這一過程中，藥師起到了再次核對的作用。

UIC藥學(xué)院的教師不僅承擔藥學(xué)院的教學(xué)工作，也參與醫(yī)學(xué)中心的藥學(xué)監(jiān)護工作。該醫(yī)學(xué)中心配備有大量的臨床藥師，所以很多醫(yī)療門診均配備有臨床藥師。由藥師單獨管理的門診通常是解決慢性疾病長期服藥過程中可能會出現(xiàn)的一些問題，這些問題相對比較簡單，藥師能夠單獨處理。在藥師參與門診，藥師則是協(xié)助醫(yī)師解決病人就診過程中的藥物相關(guān)問題。這是UIC醫(yī)學(xué)中心門診臨床藥師的工作模式，美國其他醫(yī)院的臨床藥師不全都是按此種模式開展工作，這與醫(yī)院自身配備的臨床藥師數(shù)量、臨床工作要求等相關(guān)。目前，由于受醫(yī)院臨床藥師人員數(shù)量限制，我國醫(yī)院為門診病人提供的藥學(xué)服務(wù)主要局限于發(fā)藥窗口的藥學(xué)咨詢。臨床藥師一般在病房開展藥學(xué)監(jiān)護，為住院病人提供藥學(xué)服務(wù)，然而門診臨床藥學(xué)服務(wù)可以成為臨床藥師的另一個工作切入點，部分醫(yī)院已開展藥師門診工作[1-3]，但還處于摸索階段。其他醫(yī)院的藥師可以參考他們的模式逐漸開展這項工作。臨床藥師在醫(yī)療門診和醫(yī)師合作一起處理病人的用藥相關(guān)問題，追蹤實驗室檢查結(jié)果，依據(jù)檢查結(jié)果和醫(yī)師討論是否需要調(diào)整藥物劑量，對病人進行用藥宣教等。這樣可以讓臨床藥師在各個崗位更好地為病人提供藥學(xué)服務(wù)。證明臨床藥師的價值是一個艱難而又漫長的過程，需要花很多時間和努力。只要臨床藥師在工作中勤思考、多努力，就會探索出更好的服務(wù)模式，凸顯臨床藥師的價值。

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