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        原發(fā)食管—胃賁門結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤1例

        2014-03-06 13:35:06唐繼云李東芳
        疑難病雜志 2014年6期
        關(guān)鍵詞:鼻型賁門淋巴瘤

        唐繼云,李東芳

        罕少見病例

        原發(fā)食管—胃賁門結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤1例

        唐繼云,李東芳

        NK/T細(xì)胞淋巴瘤;食管;胃賁門

        患者,女,40歲。因吞咽梗阻2個(gè)月余,CT發(fā)現(xiàn)食管、胃腫物10 d入院。患者于2013年9月無明顯誘因出現(xiàn)吞咽梗阻,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT示:食管下段占位性病變,侵及胃底,考慮腫瘤性病變。骨掃描未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。胃鏡提示:距門齒約27 cm至賁門處黏膜潰爛不平,結(jié)節(jié)狀隆起,考慮胃癌?食管癌?胃鏡活檢未找到明確惡性證據(jù)?;颊邽榍筮M(jìn)一步診治,于2013年11月28日來我院就診。查體:淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,腹部無異常,肝脾肋下未捫及,雙腎區(qū)無叩痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音4次/min。入院后進(jìn)一步查鼻咽部及胸腹部CT提示:(1)食管下段及胃底管壁增厚,食管距門齒33 cm至胃底賁門部見一縱向隆起型病變,邊界不清,周邊不整齊,似結(jié)節(jié)狀,表面伴潰瘍,被覆有污穢苔,考慮食管癌侵及賁門、胃底可能性大;(2)脾臟增大;(3)盆腔少量積液。胃鏡:(1)食管至胃竇賁門部隆起型病變,考慮:食管癌累及近端胃;(2)慢性淺表性胃炎。腫瘤標(biāo)志物C12、血清LDH均未見明顯異常。胃鏡活檢示:凝固樣壞死伴有多種炎細(xì)胞浸潤及異形淋巴細(xì)胞分布。免疫組化:CD3(+)、CD10(+)、TIA-1(+)、CD56(+)、CD20(+/-)、 CD5(-)、 CYCLIND1(-)、 KI-67>80%、 BCL-2(+/-)、 MUM-1(-) ,考慮非霍奇金惡性淋巴瘤,結(jié)合免疫組化符合T細(xì)胞源性,傾向于NK/T細(xì)胞淋巴瘤。因家庭經(jīng)濟(jì)困難,患者及家屬拒絕行PET-CT及骨髓穿刺等進(jìn)一步檢查及繼續(xù)治療,要求出院。2014年2月電話隨訪患者,患者消瘦,梗阻癥狀較前加重。

        討論原發(fā)于鼻內(nèi)及鼻外部位,具有相同的形態(tài)學(xué)、免疫表型和基因型表現(xiàn)的NK/T細(xì)胞淋巴瘤統(tǒng)稱為結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤[1]。結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤發(fā)病率低,在亞洲地區(qū)約占非霍奇金淋巴瘤的2%~10%[2],新近有研究報(bào)道,結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于鼻者占81.2%,非鼻者占18.8%,包括咽、扁桃體、皮膚、淋巴結(jié)、肝、腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸等部位[3]。本例患者原發(fā)于食管—胃賁門,比較罕見。有關(guān)本病的主要發(fā)病機(jī)制目前尚未明確[4],普遍認(rèn)為與EBV相關(guān),還可能涉及染色體缺失、基因突變等引發(fā)的蛋白質(zhì)表達(dá)及信號通路的改變等多方面因素。

        胃腸是淋巴結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的主要發(fā)病部位,內(nèi)鏡結(jié)合活檢診斷的正確率能達(dá)到100%,但此型淋巴瘤的病理變化不在黏膜表面,活檢又不易得到黏膜下的組織,因此活檢陽性率不如胃腸其他惡性腫瘤,容易誤診。NK/T細(xì)胞淋巴瘤的基本病理學(xué)改變是在凝固性壞死和多種炎性細(xì)胞混合浸潤的背景上,腫瘤性淋巴樣細(xì)胞彌漫或散在分布[5]。本病發(fā)病率低,缺乏組織特異性,病理形態(tài)學(xué)時(shí)常伴有壞死潰瘍邊緣鱗狀上皮細(xì)胞瘤樣增生,在標(biāo)本小、病變不典型時(shí),極易誤診為高分化鱗狀細(xì)胞癌。因此,有研究指出,CD3、CD56、TIA-1等抗體在NK/T細(xì)胞淋巴瘤的陽性表達(dá)率高,較為敏感,是確診NK/T細(xì)胞淋巴瘤較為理想的輔助免疫組化方法[6]。本例患者病理形態(tài)學(xué)改變尚屬典型,同時(shí)CD3、CD56、TIA-1均為陽性表達(dá),診斷明確。

        NK/T細(xì)胞淋巴瘤具有高度侵襲性,病情進(jìn)展迅速。針對早期患者的治療,目前尚無確切的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。有研究表明[7],對于局限鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤,初始放療的CR顯著優(yōu)于初始化療患者和單純化療患者。同時(shí)指出,對于早期NK/T細(xì)胞淋巴瘤,單純放療組與放療聯(lián)合化療組的5年OS分別為66%和76%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),認(rèn)為在早期NK/T細(xì)胞淋巴瘤的治療中,放療聯(lián)合化療對于患者生存率并沒有改善。因此,在病變較為局限的早期NK/T細(xì)胞淋巴瘤的治療中,主張優(yōu)先考慮放療,放療聯(lián)合化療亦是行之有效的治療手段,化療方案包括CHOP、EPOCH、SMILE等。

        結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后很差,多種因素可影響本病預(yù)后。有研究證實(shí)諸如B癥狀、IPI指數(shù)、臨床分期、EBV感染、Ki-67高表達(dá)(≥65%)均可影響NK/T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后,IPI指數(shù)越小,提示預(yù)后相對較好,臨床I、II期患者預(yù)后明顯優(yōu)于III、IV期患者,EBV陰性患者生存期明顯高于EBV陽性患者,Ki-67高表達(dá)也可縮短臨床生存期[2,8]。由于本例患者拒絕行PET-CT及骨髓穿刺檢查,臨床分期暫不能明確,KI-67>80%高表達(dá),提示可能預(yù)后較差。

        1 Willemze R,Jaffe ES,Burg G,et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas[J].Blood,2005,105(10):3768-3785.

        2 Au WY,Weisenburger DD,Intragumtornchai T,et al.Clinical difference between nasal and extranasal natural kiler/T-cell lymphoma:a study of 136 cases from Internationnal Peripheral T-cell Lymphoma Projiect[J].Blood,2009,113(17):3931-3937.

        3 梁蓉,陳協(xié)群,王哲,等.結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤117例臨床病理分析[J].白血病·淋巴瘤,2013,22(4):215-219.

        4 黃小銀,王靖華.NK/T細(xì)胞淋巴瘤發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國腫瘤臨床,2013,40(6):367-370.

        5 李玉林,文繼舫,唐建武.病理學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:212.

        6 趙勇,彭勁武,閆郡琴,等.鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤26例臨床病理分析[J].中國腫瘤臨床,2011,19(6):1197-1199.

        7 Li YX,Yao B,Jin J,et al. Radiotherapy as primary treatment for stageⅠE and ⅡE nasal natural killer/T-cell lymphoma[J].J Clin Onco,2006,24(18):181-189.8 Wu X,Li P,Zhao J,et al.A clinical study of 115 patients with extranodal natural killer /T-cell lymphoma, nasal type[J].Clin Onco,2008,20(8):619-625.

        410208 長沙,湖南中醫(yī)藥大學(xué)2008級7年制本碩連讀研究生(唐繼云);中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤 醫(yī)院中醫(yī)/中西結(jié)合科(李東芳)

        李東芳,E-mail:1025968783@qq.com

        10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.037

        2014-02-25)

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