唐繼云，李東芳

罕少見病例

原發(fā)食管—胃賁門結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤1例

唐繼云，李東芳

NK/T細(xì)胞淋巴瘤；食管；胃賁門

患者，女,40歲。因吞咽梗阻2個(gè)月余，CT發(fā)現(xiàn)食管、胃腫物10 d入院?；颊哂?013年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽梗阻，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT示：食管下段占位性病變，侵及胃底，考慮腫瘤性病變。骨掃描未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。胃鏡提示：距門齒約27 cm至賁門處黏膜潰爛不平，結(jié)節(jié)狀隆起，考慮胃癌？食管癌？胃鏡活檢未找到明確惡性證據(jù)?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，于2013年11月28日來(lái)我院就診。查體：淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，腹部無(wú)異常，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min。入院后進(jìn)一步查鼻咽部及胸腹部CT提示：(1)食管下段及胃底管壁增厚，食管距門齒33 cm至胃底賁門部見一縱向隆起型病變，邊界不清，周邊不整齊，似結(jié)節(jié)狀，表面伴潰瘍，被覆有污穢苔，考慮食管癌侵及賁門、胃底可能性大；(2)脾臟增大；(3)盆腔少量積液。胃鏡：(1)食管至胃竇賁門部隆起型病變，考慮：食管癌累及近端胃；(2)慢性淺表性胃炎。腫瘤標(biāo)志物C12、血清LDH均未見明顯異常。胃鏡活檢示：凝固樣壞死伴有多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)及異形淋巴細(xì)胞分布。免疫組化：CD3(+)、CD10(+)、TIA-1(+)、CD56(+)、CD20(+/-)、 CD5(-)、 CYCLIND1(-)、 KI-67>80%、 BCL-2(+/-)、 MUM-1(-) ，考慮非霍奇金惡性淋巴瘤，結(jié)合免疫組化符合T細(xì)胞源性，傾向于NK/T細(xì)胞淋巴瘤。因家庭經(jīng)濟(jì)困難，患者及家屬拒絕行PET-CT及骨髓穿刺等進(jìn)一步檢查及繼續(xù)治療，要求出院。2014年2月電話隨訪患者，患者消瘦，梗阻癥狀較前加重。

討論原發(fā)于鼻內(nèi)及鼻外部位，具有相同的形態(tài)學(xué)、免疫表型和基因型表現(xiàn)的NK/T細(xì)胞淋巴瘤統(tǒng)稱為結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤[1]。結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤發(fā)病率低，在亞洲地區(qū)約占非霍奇金淋巴瘤的2%～10%[2]，新近有研究報(bào)道,結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于鼻者占81.2%，非鼻者占18.8%，包括咽、扁桃體、皮膚、淋巴結(jié)、肝、腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸等部位[3]。本例患者原發(fā)于食管—胃賁門，比較罕見。有關(guān)本病的主要發(fā)病機(jī)制目前尚未明確[4]，普遍認(rèn)為與EBV相關(guān)，還可能涉及染色體缺失、基因突變等引發(fā)的蛋白質(zhì)表達(dá)及信號(hào)通路的改變等多方面因素。

胃腸是淋巴結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的主要發(fā)病部位，內(nèi)鏡結(jié)合活檢診斷的正確率能達(dá)到100%，但此型淋巴瘤的病理變化不在黏膜表面，活檢又不易得到黏膜下的組織，因此活檢陽(yáng)性率不如胃腸其他惡性腫瘤，容易誤診。NK/T細(xì)胞淋巴瘤的基本病理學(xué)改變是在凝固性壞死和多種炎性細(xì)胞混合浸潤(rùn)的背景上，腫瘤性淋巴樣細(xì)胞彌漫或散在分布[5]。本病發(fā)病率低，缺乏組織特異性，病理形態(tài)學(xué)時(shí)常伴有壞死潰瘍邊緣鱗狀上皮細(xì)胞瘤樣增生，在標(biāo)本小、病變不典型時(shí)，極易誤診為高分化鱗狀細(xì)胞癌。因此，有研究指出，CD3、CD56、TIA-1等抗體在NK/T細(xì)胞淋巴瘤的陽(yáng)性表達(dá)率高，較為敏感，是確診NK/T細(xì)胞淋巴瘤較為理想的輔助免疫組化方法[6]。本例患者病理形態(tài)學(xué)改變尚屬典型，同時(shí)CD3、CD56、TIA-1均為陽(yáng)性表達(dá)，診斷明確。

NK/T細(xì)胞淋巴瘤具有高度侵襲性，病情進(jìn)展迅速。針對(duì)早期患者的治療，目前尚無(wú)確切的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。有研究表明[7]，對(duì)于局限鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤，初始放療的CR顯著優(yōu)于初始化療患者和單純化療患者。同時(shí)指出，對(duì)于早期NK/T細(xì)胞淋巴瘤，單純放療組與放療聯(lián)合化療組的5年OS分別為66%和76%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，認(rèn)為在早期NK/T細(xì)胞淋巴瘤的治療中，放療聯(lián)合化療對(duì)于患者生存率并沒(méi)有改善。因此，在病變較為局限的早期NK/T細(xì)胞淋巴瘤的治療中，主張優(yōu)先考慮放療，放療聯(lián)合化療亦是行之有效的治療手段，化療方案包括CHOP、EPOCH、SMILE等。

結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后很差，多種因素可影響本病預(yù)后。有研究證實(shí)諸如B癥狀、IPI指數(shù)、臨床分期、EBV感染、Ki-67高表達(dá)(≥65%)均可影響NK/T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后，IPI指數(shù)越小，提示預(yù)后相對(duì)較好，臨床I、II期患者預(yù)后明顯優(yōu)于III、IV期患者，EBV陰性患者生存期明顯高于EBV陽(yáng)性患者，Ki-67高表達(dá)也可縮短臨床生存期[2，8]。由于本例患者拒絕行PET-CT及骨髓穿刺檢查，臨床分期暫不能明確，KI-67>80%高表達(dá)，提示可能預(yù)后較差。

1 Willemze R，Jaffe ES，Burg G，et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas[J].Blood，2005,105(10)：3768-3785.

2 Au WY，Weisenburger DD，Intragumtornchai T，et al.Clinical difference between nasal and extranasal natural kiler/T-cell lymphoma:a study of 136 cases from Internationnal Peripheral T-cell Lymphoma Projiect[J].Blood，2009,113(17):3931-3937.

3 梁蓉，陳協(xié)群，王哲，等.結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤117例臨床病理分析[J].白血病·淋巴瘤，2013,22(4):215-219.

4 黃小銀，王靖華.NK/T細(xì)胞淋巴瘤發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床，2013,40(6)：367-370.

5 李玉林，文繼舫，唐建武.病理學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：212.

6 趙勇，彭勁武，閆郡琴，等.鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤26例臨床病理分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，2011,19(6)：1197-1199.

7 Li YX，Yao B，Jin J，et al. Radiotherapy as primary treatment for stageⅠE and ⅡE nasal natural killer/T-cell lymphoma[J].J Clin Onco，2006，24(18)：181-189.8 Wu X，Li P，Zhao J，et al.A clinical study of 115 patients with extranodal natural killer /T-cell lymphoma, nasal type[J].Clin Onco，2008，20(8)：619-625.

410208 長(zhǎng)沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)7年制本碩連讀研究生(唐繼云)；中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤 醫(yī)院中醫(yī)/中西結(jié)合科(李東芳)

李東芳，E-mail：1025968783@qq.com

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.037

2014-02-25)