林藝，黃思付

罕少見(jiàn)病例

橫結(jié)腸Dieulafoy病1例

林藝，黃思付

Dieulafoy病；消化道出血；橫結(jié)腸

1 林惠華.Dieulafoy 病的診斷與治療[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2008,36(1):58-63.

2 Rahbour G,Ullah MR,Siddiqui M,et al.Dieulafoy lesion endoscopically rubber banded, with further severe haematemesis requiring emergency laparotomy - Case report[J].Int J Surg Case Rep,2011,2(6):154-156.

3 Baxter M,Aly EH.Dieulafoy's lesion: current trends in diagnosis and management[J].Ann R Coll Surg Engl,2010,92(7):548-554.

4 Yuan Y,Wang C,Hunt RH.Endoscopic clipping for acute nonvariceal upper-GI bleeding: a meta-analysis and critical appraisal of randomized controlled trials[J].Gastrointest Endosc,2008,68(2):339-351.

362000 泉州，解放軍180醫(yī)院消化內(nèi)科

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.034

2014-02-18)

患者，男，49歲，主因便血1 d于2013年7月19日入院?；颊?013年7月18日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便血1次，呈暗紅色，量約150 ml，伴頭暈、乏力，無(wú)腹痛、嘔血，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胃鏡檢查提示：慢性非萎縮性胃炎，給予制酸、止血、補(bǔ)液的治療，患者仍出現(xiàn)鮮紅色血便3次，總量約750 ml，頭暈、乏力加重，遂轉(zhuǎn)診我院。入院時(shí)查體：T 36.6℃，P 111次/min，R 22次/min，BP 130/68 mm Hg。神志清楚，重度貧血貌，皮膚、鞏膜無(wú)黃染。雙肺聽(tīng)診無(wú)異常。心律齊，心音低鈍。腹平坦，腹肌軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音弱，2次/min。肛門(mén)指診未觸及腫物。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC 7.40×109/L，RBC 1.73×1012/L，Hb 54.00 g/L，PLT 162.0×109/L。血生化：ALB 27.30 g/L，GLO 14.50 g/L，ALT 27 U/L，AST 22 U/L。凝血功能：PT 12.40 s，PTA 73.60%，APTT 22.60 s，F(xiàn)ib 1.40 g/L。入院診斷：消化道出血、重度貧血。入院后給予輸紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、白蛋白，并止血、減少內(nèi)臟血流量、補(bǔ)液等處理，患者于7月20日01∶40左右再次出現(xiàn)解暗紅色血便數(shù)次，總量約2 000 ml，血壓下降至86/66 mm Hg，給予升壓、擴(kuò)容補(bǔ)液、補(bǔ)充凝血酶原及纖維蛋白原等處理，并急診行床邊結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸鏡達(dá)結(jié)腸肝曲，見(jiàn)大量鮮紅色血液及血凝塊附著，無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡。橫結(jié)腸近肝曲處見(jiàn)一丘狀隆起，大小約0.4 cm×0.4 cm，頂部可見(jiàn)噴射狀出血，予2枚鈦夾夾閉其根部止血，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血。給予生理鹽水反復(fù)沖洗，見(jiàn)隆起處周邊黏膜稍粗糙、片狀糜爛，再給予凝血酶4 000U局部噴灑止血，觀察局部未見(jiàn)活動(dòng)性出血。術(shù)后繼續(xù)給予止血、減少內(nèi)臟血流、改善凝血功能、輸血等處理，患者暫未再出血。2013年7月21日22∶30左右患者再次出現(xiàn)解暗紅色血便，量約600 ml，血壓下降至88/68 mm Hg，請(qǐng)外科會(huì)診建議手術(shù)治療，予行剖腹探查+部分橫結(jié)腸切除術(shù)，病理符合橫結(jié)腸Dieulafoy病出血。術(shù)后觀察10 d患者未再出血，治愈出院，出院后隨訪6個(gè)月無(wú)出血。

討論Dieulafoy病又稱(chēng)黏膜下恒徑動(dòng)脈畸形，由德國(guó)醫(yī)生Dieulafoy于1898年報(bào)道并命名，是引起致命性消化道大出血的少見(jiàn)原因。臨床報(bào)道以近端胃發(fā)生的Dieulafoy病多見(jiàn)，發(fā)生于橫結(jié)腸者少見(jiàn)。本病的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能為供血?jiǎng)用}進(jìn)入胃腸壁后分支未逐漸變細(xì)，進(jìn)入黏膜肌層后仍保持恒定直徑為1～4 mm抵達(dá)黏膜下[1]，且增多、迂曲，當(dāng)黏膜受損時(shí)即容易出現(xiàn)恒徑動(dòng)脈破裂，導(dǎo)致消化道大出血。出血后由于血壓下降、血管收縮、局部血痂形成，出血可能暫時(shí)停止，當(dāng)血壓回升或血痂脫落則可能再次出血。Dieulafoy病是消化道出血的少見(jiàn)原因，發(fā)病率僅為胃腸道出血的1%～2%[2，3]，但病死率可達(dá)8.6%～80.0%[3]。病變可見(jiàn)于全消化道，多見(jiàn)于賁門(mén)下方6 cm范圍內(nèi)的小彎側(cè)，少見(jiàn)于胃竇、十二指腸、空腸、升結(jié)腸，食管、肛管、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、回腸、胃腸吻合口更為罕見(jiàn)[1]。因Dieulafoy病出血部位隱匿、病灶小，出血多呈間歇性，給診斷造成困難，又因其常導(dǎo)致消化道大出血并迅速發(fā)展為失血性休克而危及生命，故及時(shí)做出正確診斷及治療是挽救生命的關(guān)鍵。內(nèi)鏡檢查為首選檢查方法。內(nèi)鏡主要表現(xiàn)為：(1)孤立性黏膜缺損：直徑多在2～5 mm，其周?chē)鸁o(wú)明顯炎性反應(yīng)。(2)黏膜缺損中央可見(jiàn)突出的血管走行。(3)于裸露血管上方可見(jiàn)血痂、滲血或可見(jiàn)血管搏動(dòng)。發(fā)病48 h內(nèi)為最佳檢查時(shí)機(jī)、陽(yáng)性率高，但發(fā)生出血后由于胃腸內(nèi)積血及內(nèi)容物影響視野，或出血暫時(shí)停止后裸露血管潛入黏膜下難以發(fā)現(xiàn)，均可影響內(nèi)鏡檢查確診率，故部分患者需多次檢查，尚有少數(shù)內(nèi)鏡檢查未確診的患者需手術(shù)探查后確診。血管造影也是檢查手段之一，但需血流達(dá)0.5 ml/min時(shí)才能發(fā)現(xiàn)病灶，故在出血量較大時(shí)檢查可提高陽(yáng)性率[4]。隨著上消化道Dieulafoy病報(bào)道的增多，廣大醫(yī)師對(duì)上消化道Dieulafoy病的認(rèn)識(shí)明顯提高，但下消化道Dieulafoy病例少見(jiàn)，對(duì)此認(rèn)識(shí)不足可能延誤診治，對(duì)不明原因消化道出血患者經(jīng)常規(guī)治療效果差者需注意本病，及時(shí)應(yīng)用內(nèi)鏡、血管造影等檢查方法明確診斷，必要時(shí)及時(shí)手術(shù)探查。以往Dieulafoy病多通過(guò)手術(shù)治療，隨內(nèi)鏡治療技術(shù)的提高，內(nèi)鏡治療現(xiàn)已成為首選方法，選擇性血管栓塞也為可選擇的治療方法之一，但對(duì)以上方法無(wú)法控制出血時(shí)應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。