高學(xué)琴 楊志國(guó) 董亞鵬

腮腺混合瘤是腮腺良性腫瘤中的常見(jiàn)病, 占腮腺腫瘤的75%［1］。以往對(duì)腮腺混合瘤的治療方法均采用手術(shù)治療,但有少部分年老體弱不適宜手術(shù)治療的高齡患者, 采取臨床觀察定期復(fù)查的方法, 也積累了一些臨床經(jīng)驗(yàn), 現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科2001～2012年就診病歷資料60例,男34例, 女26例, 年齡：41～88歲；患者均以耳前或頜后無(wú)痛性腫物為主訴就診, 觸診腫物表面光滑, 呈圓形、橢圓形或結(jié)節(jié)狀, 直徑大小約1.5～5.5 cm, 與周圍組織無(wú)粘連, 活動(dòng)度良好, 個(gè)別位于頜后腮腺深葉的腫物活動(dòng)度差。

1.2 治療方法 60例患者中將11例76歲以上、體弱多病不適宜手術(shù)治療的高齡患者列為臨床觀察組, 采取定期復(fù)診B超檢查瘤體有無(wú)變化；另49例患者列為手術(shù)治療組, 均采用手術(shù)治療方案。

1.2.1 手術(shù)治療組麻醉方式選擇 2例瘤體直徑<2 cm患者選擇局麻, 其余47例患者均在全麻下完成手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方案 手術(shù)切口均采取腮腺手術(shù)常規(guī)“S”型切口, 44例患者行選擇性面神經(jīng)解剖+腫瘤及腮腺淺葉切除術(shù), 保留腮腺導(dǎo)管17例；5例患者行面神經(jīng)解剖+腫瘤及全腮腺切除術(shù)。術(shù)后放置負(fù)壓引流, 常規(guī)加壓包扎5～7 d, 每日餐前30 min口服阿托品片0.6 mg, 連續(xù)服藥7～10 d。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察組 有2例患者因其他疾病去世外, 其他9例臨床觀察最長(zhǎng)8年、最短1年, 患者瘤體生長(zhǎng)速度緩慢,均無(wú)惡變傾向, 有一例患者觀察3年, 連續(xù)6次B超復(fù)查瘤體基本無(wú)變化。

2.2 手術(shù)治療組 49例患者29例術(shù)后一期愈合, 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生, 20例患者出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥, 其中3例合并兩種以上并發(fā)癥。

2.2.1 面神經(jīng)麻痹：15例面神經(jīng)麻痹患者, 9例為患側(cè)全面神經(jīng)麻痹, 表現(xiàn)為患側(cè)閉目不全鼻唇溝消失口角歪斜；4例出現(xiàn)下頜緣支損傷癥狀, 口角歪斜鼓腮漏氣；2例出現(xiàn)眼支損傷癥狀單純閉目不全。15例面神經(jīng)麻痹患者中有13例為暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹, 2例為永久性面神經(jīng)麻痹。

2.2.2 涎瘺：發(fā)生2例同時(shí)合并暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹。

2.2.3 耳顳神經(jīng)綜合征(Freys)：發(fā)生2例分別出現(xiàn)在術(shù)后約3 ～5個(gè)月。

2.3 復(fù)發(fā)1例：于術(shù)后2年3個(gè)月復(fù)發(fā)。

3 討論

腮腺混合瘤又稱多形性腺瘤, 四十歲以上多見(jiàn), 女性多于男性。瘤體多位于腮腺淺葉, 表現(xiàn)為耳前或耳垂下無(wú)痛性進(jìn)行性增大腫塊, 生長(zhǎng)緩慢病史長(zhǎng), 常無(wú)自覺(jué)癥狀, 腫物界限清楚, 與周圍組織無(wú)粘連, 質(zhì)地中等, 活動(dòng)度好。腫物在緩慢生長(zhǎng)過(guò)程中可有快速生長(zhǎng)期, 對(duì)于單純生長(zhǎng)速度加快,無(wú)局部疼痛、麻木、功能障礙的患者, 并不提示有惡變傾向；但是對(duì)于病史長(zhǎng)近期有生長(zhǎng)速度加快并出現(xiàn)局部麻木、功能障礙的患者警惕惡性變, 應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。本組11例臨床觀察患者, 除2例因其他疾病去世外, 其余9例無(wú)惡變傾向, 故建議對(duì)不適宜手術(shù)治療的高齡患者, 進(jìn)行臨床觀察帶瘤生存, 即不影響患者生活質(zhì)量, 又規(guī)避了手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)。腮腺腫瘤手術(shù)后并發(fā)癥很多, 面神經(jīng)麻痹是腮腺腫瘤手術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥, 發(fā)病率為5%～40%［2］, 多為暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹。本組49例手術(shù)患者有15例出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹, 發(fā)病率占31%, 其中13例為暫時(shí)性面癱, 經(jīng)肌內(nèi)注射維生素B1、B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素抗炎消腫及術(shù)區(qū)超短波理療等治療措施, 分別于術(shù)后2～12周恢復(fù)健康, 另 2例經(jīng)上述治療, 術(shù)后1年仍沒(méi)恢復(fù), 成為永久性面癱。分析造成面神經(jīng)麻痹的原因, 多數(shù)是由于術(shù)者手術(shù)時(shí)解剖層次不清, 對(duì)面神經(jīng)保護(hù)不當(dāng), 過(guò)度牽拉、鉗夾神經(jīng)纖維造成。預(yù)防措施：動(dòng)作輕柔操作精準(zhǔn),盡可能在術(shù)野清楚明視下解剖面神經(jīng)。本組2例永久性面癱一例是因?yàn)樾g(shù)后加壓不當(dāng)造成瘤體切除后形成死腔導(dǎo)致感染所致, 另一例是失誤撕斷面神經(jīng)眼支所致。涎瘺也是腮腺手術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥, 涎瘺發(fā)生的原因與術(shù)中未處理好殘留腺泡、術(shù)后加壓不當(dāng)使殘留腺泡繼續(xù)分泌, 涎液又不能通過(guò)正常導(dǎo)管排入口腔所致, 故保留腮腺導(dǎo)管可以使殘留的腺體發(fā)揮作用減少涎瘺發(fā)生［3］。預(yù)防關(guān)鍵在于手術(shù)中盡可能摘除殘留腺泡, 術(shù)后負(fù)壓引流并持續(xù)加壓包扎1～2周, 促進(jìn)腺泡萎縮, 每餐前應(yīng)用阿托品抑制腺體分泌等綜合治療措施,可有效預(yù)防涎瘺發(fā)生。本組發(fā)生2例涎瘺, 同時(shí)合并暫時(shí)性面癱。1例用5氟尿嘧啶瘺道沖洗2次, 并持續(xù)加壓包扎一周涎瘺閉合；另一例采用小量局部放療, 每周一次, 2周后涎瘺閉合。暫時(shí)性面癱經(jīng)綜合治療后于術(shù)后2～3月恢復(fù)。耳顳神經(jīng)綜合征(Freys)發(fā)生2例, 分別發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月和5個(gè)月。分析原因認(rèn)為：被切斷的耳顳神經(jīng)再生時(shí), 分布于原支配腮腺分泌功能的副交感神經(jīng)纖維與被切斷的支配汗腺、皮下血管的交感神經(jīng)纖維末梢發(fā)生錯(cuò)位愈合造成。每當(dāng)進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)患側(cè)面部潮紅、出汗, 停止進(jìn)食癥狀消失。這2例患者因癥狀不重, 未做處理。腮腺混合瘤為臨界瘤, 是呈侵襲性生長(zhǎng)的一種良性腫瘤, 傳統(tǒng)的腫瘤剜除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率為20%～45% , 其復(fù)發(fā)的原因與腫瘤的病理性質(zhì)及手術(shù)的徹底性有關(guān)：①腮腺混合瘤包膜相對(duì)較薄而不完整。②瘤體的包膜與瘤體的附著性差, 易于瘤體分離, 手術(shù)若不在包膜外分離,瘤體極易破裂摘出而包膜殘留于腺體中造成復(fù)發(fā)［4］。故腮腺混合瘤切除時(shí)應(yīng)距瘤體包膜外0.5 cm腮腺組織內(nèi)進(jìn)行, 將瘤體及其周圍的腮腺組織整塊切除, 切忌沿瘤體包膜分離。

另有學(xué)者認(rèn)為, 腮腺混合瘤的復(fù)發(fā)與傳統(tǒng)的術(shù)前穿刺病檢有關(guān)。認(rèn)為穿刺過(guò)程中造成包膜破裂, 多方位穿刺又造成瘤體細(xì)胞的種植。 近年來(lái)隨著B(niǎo)超、CT、MRI這些無(wú)創(chuàng)檢查方法的運(yùn)用, 已基本上可以做到明確診斷, 對(duì)于個(gè)別可疑惡性病變的患者, 也可采用術(shù)中快速冰凍切片技術(shù)來(lái)確定手術(shù)方案。不必再采取術(shù)前穿刺的有創(chuàng)檢查方法來(lái)增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。腮腺混合瘤的最終診斷依靠術(shù)后病理確診。本組病例復(fù)發(fā)1例, 該患者術(shù)前未作穿刺病檢, 復(fù)發(fā)原因未作深入研究。

［1］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社, 2002:295.

［2］趙怡芳.口腔疾病診療并發(fā)癥.湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1999(6):197.

［3］徐明,董飛君,吳偉.保留腮腺主導(dǎo)管腮腺淺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用.口腔頜面外科雜志, 2000,10(3):209-210.

［4］張震康,俞光巖.口腔頜面外科學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006: 387.