金大玉 崔廣帥

鼻內(nèi)鏡下尋找淚囊位置的體會(huì)

金大玉 崔廣帥

目的 結(jié)合淚囊CT確定在鼻內(nèi)鏡下淚囊在鼻腔中的位置, 以行淚囊鼻腔吻合術(shù)。方法選擇46例慢性淚囊炎患者行淚囊CT檢查, 并測量淚囊與中鼻甲最前端的距離。結(jié)果 淚囊與中鼻甲最前端水平位置距離為-2～9 mm, 平均為4.6 mm。另外測量52例正常沒有淚囊炎患者淚囊與中鼻甲最前端距離為-1～8.7 mm, 平均為4.5 mm。結(jié)論 經(jīng)χ2檢驗(yàn)P＜0.05, 證明是否患有淚囊炎與淚囊位置沒有關(guān)聯(lián)性。

鼻內(nèi)鏡；淚囊鼻腔吻合術(shù)；中鼻甲

慢性淚囊炎是基層醫(yī)院眼科中比較常見的疾病, 主要靠手術(shù)治療。最初的手術(shù)方法是通過在顏面部做切口使淚囊與鼻腔相通, 來解決淚囊阻塞的問題, 但此種手術(shù)方法缺點(diǎn)也很明顯, 那就是術(shù)后面部遺留瘢痕, 大多數(shù)患者為此難以接受, 所以常常耽誤治療。待病情較重不得不做時(shí)淚囊已經(jīng)萎縮甚至造成粘連, 以致不得不行淚囊摘除術(shù), 此時(shí)雖然解決了淚囊感染的問題, 但卻給患者帶來了永久性溢淚的后遺癥。后來手術(shù)方法逐漸改進(jìn)為在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻腔淚囊吻合,避免了術(shù)后面部遺留瘢痕的問題, 為治療慢性淚囊炎開辟了一條新的方法。但由于此手術(shù)術(shù)中視野較小, 部位較深, 所以在鼻內(nèi)鏡下尋找淚囊的位置就成為了此手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。由于中鼻甲的最前端是最容易確定的解剖標(biāo)志, 也是距離淚囊最近的參照物, 所以本組手術(shù)借助淚囊CT, 通過測量水平位淚囊與中鼻甲前端的距離, 來判斷淚囊炎的發(fā)生與淚囊位置是否具有關(guān)聯(lián)性及在鼻內(nèi)鏡下尋找淚囊位置的心得體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性淚囊炎46例(46眼), 右24眼, 左22眼。男15例(15眼), 女31例(31眼)。年齡19～69歲, 平均44.6歲。發(fā)病時(shí)間6個(gè)月～5年。淚囊指壓陽性26例(26眼), 內(nèi)容物為膿性者13例(13眼), 黏液者7例(7眼), 全部患眼淚道沖洗不通暢。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前患者行淚囊CT檢查 在經(jīng)淚小點(diǎn)注入造影劑后再行淚囊CT檢查, 造影后可在淚囊CT上明確顯示淚囊大小、位置及淚道阻塞部位, 尤其測量水平位中鼻甲最前端與淚囊后壁的距離。測量所得到的數(shù)據(jù)如下：慢性淚囊炎患者淚囊與中鼻甲最前端水平位置距離為-2～9 mm, 平均為4.6 mm。另外測量52例正常沒有淚囊炎患者淚囊與中鼻甲最前端距離為-1～8.7 mm, 平均為4.5 mm。經(jīng)χ2檢驗(yàn)P＜0.05, 證明是否患有淚囊炎與淚囊位置沒有關(guān)聯(lián)性。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)患者選擇淚囊造影中無淚囊狹窄及淚囊萎縮的患者手術(shù)。術(shù)前做淚道沖洗, 了解淚點(diǎn)、淚小管、淚總管是否通暢, 行鼻內(nèi)鏡檢查排除鼻腔疾患。術(shù)前3 d患眼滴氧氟沙星滴眼液, 鼻腔滴呋麻滴鼻劑。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射安定10 mg及阿托品0.5 mg。

1.2.3 手術(shù)過程 此手術(shù)在全麻下進(jìn)行, 患者取仰臥位, 對患有鼻腔病變影響手術(shù)操作者先進(jìn)行鼻腔病變的手術(shù), 然后根據(jù)術(shù)前淚囊CT測量結(jié)果尋找淚囊位置, 進(jìn)行淚囊準(zhǔn)確定位。在鼻腔內(nèi)窺鏡下用電鉆磨開淚囊內(nèi)側(cè)骨壁, 插入探針,根據(jù)其指示方向完全暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁, 詳細(xì)觀察淚囊內(nèi)病變情況, 將多余黏膜切除, 并將黏膜復(fù)位, 用生理鹽水沖洗淚小管, 觀察通暢后結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)術(shù)后有34例(34眼)患者完全治愈, 有5例(5眼)患者好轉(zhuǎn), 有7例(7眼)患者無明顯改善, 總有效率為84.7%。

3 討論

慢性淚囊炎是眼科的常見疾病, 其治療的原則［1］是解決鼻淚管阻塞, 恢復(fù)鼻淚管的生理功能。以往的傳統(tǒng)治療方法在患者的面部遺留下明顯的術(shù)后瘢痕, 但在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻腔淚囊吻合既可解決淚道阻塞的問題, 也可避免在面部遺留瘢痕。此種手術(shù)方法雖好, 但由于手術(shù)視野小, 部位深,如何尋找淚囊位置就成為了手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。目前鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)是以鉤突前緣為手術(shù)區(qū)向后的警界線, Rice(1988)認(rèn)為向后超過鉤突就有可能傷及篩骨紙樣板,從而帶來眶內(nèi)并發(fā)癥。根據(jù)前組篩竇與淚囊窩的解剖關(guān)系將前組篩竇分為三種類型：Ⅰ型為前組篩房前界達(dá)淚囊窩的后淚嵴；Ⅱ型為前組篩房前界達(dá)淚囊窩的淚頜縫；Ⅲ型為前組篩房的前界超過淚頜縫達(dá)前淚嵴。其中Ⅰ型占31.2%, Ⅱ型占50.0%, Ⅲ型占18.8%。通過淚囊CT檢查, 可明確淚囊窩與前組篩竇、鉤突及眶內(nèi)側(cè)壁的結(jié)構(gòu)關(guān)系。通過本組淚囊CT測量得出：慢性淚囊炎患者淚囊與中鼻甲最前端水平位置距離為-2～9 mm, 平均為4.6 mm。另外測量52例正常沒有淚囊炎患者淚囊與中鼻甲最前端距離為-1～8.7 mm, 平均為4.5 mm。經(jīng)χ2檢驗(yàn)P＜0.05, 證明是否患有淚囊炎與淚囊位置沒有關(guān)聯(lián)性。而鏡下水平位中鼻甲最前端是最易明確的解剖標(biāo)志, 通過此數(shù)據(jù), 可準(zhǔn)確尋找到淚囊位置并順利完成手術(shù)。本組手術(shù)術(shù)后有34例(34眼)患者完全治愈, 有5例(5眼)患者好轉(zhuǎn), 有7例(7眼)患者無明顯改善, 總有效率為84.7%, 此結(jié)果與周兵、韓德民等［2,3］的研究結(jié)果基本相符。王成業(yè)［4］認(rèn)為手術(shù)失敗的主要原因?yàn)楹Y竇解剖變異而致造孔位置的不恰當(dāng), 以及手術(shù)過程中骨孔直徑過小所致。骨孔過小, 將造成瓣膜及吻合口過小, 瓣膜難以吻合或者易撕脫、塌陷, 容易發(fā)生堵塞而導(dǎo)致手術(shù)失敗。如手術(shù)失敗則需二次手術(shù)擴(kuò)大骨窗［5］。術(shù)中減少黏膜損傷和手術(shù)創(chuàng)面, 以及隨訪清創(chuàng)有助于提高手術(shù)成功率。鼻淚管黏膜在手術(shù)造孔引流后,有可能發(fā)生可逆性轉(zhuǎn)變, 重新發(fā)揮淚道的淚液排泄作用。通過上述方法確定淚囊位置, 更容易手術(shù), 更能很好地發(fā)揮鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的優(yōu)勢［6］。

［1］ 朱興中,王斌,孫軍,等.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎臨床分析.國際眼科雜志, 2010,12(10):2004-2005.

［2］ 周兵,唐忻.鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)(附35例療效分析).耳鼻咽喉-頭頸外科, 1994,1(2):80-83.

［3］ 周兵,韓德民,黃謙,等.鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造孔術(shù)遠(yuǎn)期療效隨訪.中華耳鼻咽喉頭頸外科, 2008,43(1):13-17.

［4］ 王成業(yè).眼手術(shù)并發(fā)癥原因及處理.長沙:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1998:143-146.

［5］ 婁光明,黃宇勇,黃曉華.淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗患者的鼻內(nèi)鏡處理.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2013,19(1):82.

［6］ 呂紅彬,張勤修,羅清禮.經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)與傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的比較.中國內(nèi)鏡雜志, 2006,12(3):225-227.

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