魯仕偉

輸尿管損傷是臨床常見疾病, 其中醫(yī)源性損傷是其主要致病原因, 多發(fā)生于下腹部、盆腔開放手術(shù)、腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)及其操作中［1］。隨著近年來腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展, 泌尿外科手術(shù)所致輸尿管損傷發(fā)生率不斷升高［2］。諸多臨床實踐證實, 輸尿管損傷的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要臨床意義。為對泌尿科外科手術(shù)及操作所致輸尿管損傷的有效治療方法進(jìn)行探討, 作者選取23例輸尿管損傷患者, 對治療方法及治療效果進(jìn)行總結(jié), 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月～2013年6月于本院行泌尿外科手術(shù)時發(fā)生輸尿管損傷患者23例, 其中男15例, 女8例, 患者年齡為24～63歲, 平均為(38.2±4.7)歲；患者手術(shù)類型為膀胱鏡下插尿管9例, 經(jīng)輸尿管取石6例, 經(jīng)輸尿管檢查6例, 膀胱癌部分切除術(shù)1例, 腎多發(fā)性結(jié)石取石術(shù)1例。輸尿管損傷部位為左側(cè)13例, 右側(cè)10例；損傷類型為誤扎1例, 黏膜脫垂3例, 穿孔15例, 斷裂4例。

1.2 方法 輸尿管斷裂的4例患者均于術(shù)中發(fā)現(xiàn), 在術(shù)中直接展開輸尿管與膀胱吻合術(shù)或腎盂和輸尿管吻合術(shù)；3例黏膜剝脫或脫垂患者首先予以復(fù)位, 之后將雙J管置入其中,展開4～6周引流；對于15例輸尿管穿孔患者, 3例輸尿管鏡造成穿孔者均展開開放性手術(shù)修補(bǔ), 7例插導(dǎo)管造成穿孔者3例給予雙J管重新置入, 展開3周引流, 2例患者穿孔上方有結(jié)石, 行碎石手術(shù)后重新將雙J管重新置入并展開引流,其余2例有包裹性積液與尿外滲患者給予開放性手術(shù)處理,5例碎石桿導(dǎo)致穿孔者碎石后給予雙J管重新置入并展開引流；1例誤扎患者在術(shù)后2個月時發(fā)現(xiàn), 采取輸尿管再植術(shù)治療。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成治療, 術(shù)后3～5周將雙J管拔除,在3個月后展開靜脈腎盂造影復(fù)查, 20例患者輸尿管均恢復(fù)完整性與連續(xù)性。其余3例患者可見腎積水現(xiàn)象, 1例患者為腎多發(fā)性結(jié)石所致輸尿管斷裂, 經(jīng)腎盂和輸尿管吻合術(shù)后有輕度狹窄, 腎臟有輕微積水；1例患者為插輸尿管導(dǎo)管時導(dǎo)致輸尿管穿孔, 術(shù)后3周行B超復(fù)查時發(fā)現(xiàn)患腎存在輕微積水；1例患者是在輸尿管鏡手術(shù)下導(dǎo)致輸尿管斷裂, 經(jīng)吻合后輸尿管有輕度狹窄, 患腎有中度積水, 采取輸尿鏡下氣囊擴(kuò)張后腎臟積水顯著改善, 患腎功能恢復(fù)為正常狀態(tài)。

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展, 輸尿管鏡相關(guān)手術(shù)已逐漸成為泌尿系統(tǒng)疾病臨床診斷與治療的重要方法, 然而因為患者病情復(fù)雜、術(shù)者手術(shù)操作不熟練或器械配備不完善等諸多方面原因, 常會導(dǎo)致泌尿外科手術(shù)及操作中引發(fā)輸尿管穿孔或撕裂等損傷, 甚至可造成輸尿管斷裂, 對手術(shù)治療效果極為不利, 同時易引起護(hù)患糾紛。

作者通過對23例泌尿外科手術(shù)及操作致輸尿管損傷患者相關(guān)情況進(jìn)行分析, 發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔是泌尿外科手術(shù)最常見輸尿管損傷類型, 這與徐久平等［3］的研究結(jié)果一致。對造成損傷的原因進(jìn)行分析, 發(fā)現(xiàn)膀胱鏡下插尿管與經(jīng)輸尿管取石是造成輸尿管損傷的最常見原因。泌尿外科手術(shù)及操作致輸尿管損傷重在預(yù)防, 在臨床相關(guān)操作中, 入鏡時應(yīng)對輸尿管間歇蠕動及彎曲處予以充分注意, 確保術(shù)野清楚時沿導(dǎo)管將膀胱鏡緩慢推入, 若輸尿管處于蠕動中應(yīng)將進(jìn)管停止。若進(jìn)管時不能觀察到輸尿管腔, 則應(yīng)一邊推進(jìn)一邊抽插導(dǎo)管,當(dāng)導(dǎo)管無法自由抽插時禁止盲目進(jìn)鏡或插管, 避免造成輸尿管損傷。同時, 在展開泌尿外科手術(shù)時, 術(shù)者應(yīng)對患者病史予以充分了解, 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作, 術(shù)中確保仔細(xì)、輕柔操作。因為輸尿管下段和膀胱壁段成角和輸尿管梗阻部位較為脆弱, 用鋼絲為支架或插導(dǎo)管力度過大時, 很容易造成輸尿管穿孔, 因此對可能會造成輸尿管損傷的相應(yīng)泌尿外科手術(shù),術(shù)后應(yīng)展開B超檢查與靜脈尿路造影, 做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。

對于不同原因引發(fā)的輸尿管損傷, 應(yīng)根據(jù)患者病情及發(fā)病時機(jī)展開治療方案的合理制定, 在治療時應(yīng)遵循科學(xué)手術(shù)相應(yīng)原則, 應(yīng)用雙J管作內(nèi)支架, 確保引流暢通。在有血供減少、存在感染或瘢痕下, 支架引流可有效促進(jìn)吻合口愈合。通常情況下, 若患者輸尿管損傷發(fā)現(xiàn)于術(shù)中, 或在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn), 可展開一期手術(shù)修復(fù), 通過對傷口進(jìn)行修補(bǔ), 并對受損黏膜進(jìn)行復(fù)位, 行輸尿管膀胱再植和腎盂輸尿管吻合, 之后進(jìn)行雙J管留置均可實現(xiàn)良好預(yù)后。對于碎石桿造成的小穿孔, 可在取石或碎石后進(jìn)行雙J管設(shè)置引流, 一般拔管后患者即可痊愈。輸尿管鏡造成的穿孔經(jīng)損傷修復(fù)與引流后一般可治愈。然而若未能及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷, 一般會在患者出現(xiàn)繼發(fā)感染、尿外滲、尿瘺等情況后才可發(fā)現(xiàn), 此時病情一般較為復(fù)雜, 預(yù)后會受到一定影響。對于在輸尿管損傷48h后發(fā)現(xiàn)的患者, 需根據(jù)患者實際病情進(jìn)行個體化治療方案制定, 展開二期修復(fù), 而后期診斷的患者可在3個月后展開修復(fù)治療。在本組研究中, 23例泌尿外科手術(shù)及早作致輸尿管損傷患者經(jīng)相應(yīng)治療后,3～5周均將雙J管拔除, 3個月后經(jīng)靜脈腎盂造影復(fù)查可見20例患者輸尿管均恢復(fù)完整性與連續(xù)性, 3例患者有腎積水現(xiàn)象。其中1例腎中度積水患者經(jīng)對癥后臨床癥狀消失,患者腎功能恢復(fù)為正常狀態(tài)。

綜上所述, 在行泌尿外科手術(shù)及操作時應(yīng)重視輸尿管損傷問題并加以有效預(yù)防, 當(dāng)損傷發(fā)生后應(yīng)做到及時發(fā)現(xiàn)、盡早處理, 以便改善患者預(yù)后。

［1］許曉源.醫(yī)源性輸尿管損傷的診斷和治療.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2012,36(3):271.

［2］陳厚傳.淺談35例醫(yī)源性輸尿管損傷的診治體會.醫(yī)學(xué)理論與實踐, 2012,25(13):1599.

［3］徐久平.輸尿管鏡術(shù)中輸尿管損傷的防治.安徽醫(yī)學(xué), 2013,34(7):898.