邱漢輝 張清祥 張嶺春 謝戰(zhàn)忠 李先

經(jīng)皮胸膜活檢對胸腔積液病因診斷的價值

邱漢輝 張清祥 張嶺春 謝戰(zhàn)忠 李先

目的 探討經(jīng)皮胸膜活檢對胸腔積液病因診斷的價值和安全性。方法 回顧性分析86例胸腔積液行閉式胸膜活檢患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)皮胸膜活檢成功率為95.3% , 直接明確病因診斷的共57例, 確診率為66.3%, 其中結(jié)核性胸膜炎陽性率為91.3%, 惡性胸腔積液的陽性率48.4%, 發(fā)生胸膜反應(yīng)3例, 氣胸1例。結(jié)論 經(jīng)皮胸膜活檢操作簡單、易行、創(chuàng)傷小、安全、陽性率高, 對胸腔積液的診斷具有較高價值

胸腔積液； 胸膜活檢； 結(jié)核； 惡性

胸腔積液是臨床常見病、多發(fā)病, 但其病因復(fù)雜, 臨床表現(xiàn)無特異性, 常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)等檢查有時難于明確病因。盡快確定胸腔積液的病因?qū)υ\斷、治療及預(yù)后有重要價值。胸膜活檢對胸腔積液病因診斷有重要價值, 可發(fā)現(xiàn)結(jié)核、腫瘤和其他胸膜疾病。胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較小的優(yōu)點(diǎn), 陽性診斷率為40%～75%［1］。閉式胸膜活檢已在臨床中使用五十多年, 但基層醫(yī)院特別是山區(qū)醫(yī)院仍未能廣泛使用, 回顧性分析廣東省梅州市梅縣人民醫(yī)院4年來胸腔積液患者已行胸膜活檢的臨床資料, 探討閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷的價值和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年l0月～2013年9月在本科住院的并曾行胸膜活檢的胸腔積液患者86例。其中男54例, 女32例,年齡l8～86歲, 平均年齡63.7歲。中到大量胸腔積液83例,少量積液3例, 病因均未明, 無急性合并癥。主要癥狀表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)熱、乏力等。所有患者術(shù)前肝功能、腎功能、凝血功能均正常、無出血傾向、無膿胸、無嚴(yán)重心肺功能不全等。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均簽知情同意書, 自愿接受胸膜活檢術(shù)。胸膜活檢前均行血常規(guī)和出凝血時間檢查及行胸水B超定位或CT檢查選擇胸水較多、胸膜較厚或懷疑有病變部位處進(jìn)行活檢穿刺。抽取胸腔積液行常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮胸膜活檢。采用改良的Cope針行閉式胸膜活檢,具體操作方法：活檢時患者取騎跨坐位面向椅背, 兩前臂置于椅背上, 前額伏于前臂上。選B超胸腔積液定位點(diǎn)作為穿刺點(diǎn), 胸腔積液量少、有包裹性積液或積液有分隔狀及第一次活檢未取得陽性結(jié)果者在B超室現(xiàn)場定位下進(jìn)行。常規(guī)消毒皮膚, 帶無菌手套, 覆蓋消毒孔巾, 2%鹽酸利多卡因局部麻醉, 充分麻醉胸膜壁層, 在穿刺點(diǎn)將活檢套管連同穿刺針刺入胸壁, 抵達(dá)胸膜腔后拔出針芯, 用拇指堵住套管針的外孔, 接上50 ml注射器, 抽出胸腔積液20～50 ml, 送常規(guī)檢查,并做相關(guān)病原學(xué)、癌胚抗原(CEA), 腺苷脫氨酶(ADA)等檢查,移開注射器, 見有胸液溢出, 然后將套管針退于剛好無胸液外流處, 固定位置不動。將鈍頭鉤針插入套管并向胸腔內(nèi)推入達(dá)壁層胸膜內(nèi)側(cè)；按活檢鉤針口的方向?qū)⒄麄€針從垂直位變成傾斜位, 使其與胸壁呈最小角度位(約30度)。旋轉(zhuǎn)鉤針鉤住胸膜并固定, 右手向外拉鉤針, 左手向相反方向旋轉(zhuǎn)套管并向里推送少許, 使胸膜壁層切人套管內(nèi), 然后將活檢鉤針拉出, 就可獲得活檢標(biāo)本, 標(biāo)本用注射針頭取出, 肉眼斷定是否胸膜組織, 胸膜為白色組織, 標(biāo)本放人10%甲醛溶液中固定。保留外套管針同時用拇指堵住套管外口, 防止進(jìn)氣。改變鉤針切口方向, 分別按時鐘3、6、9點(diǎn)處各重復(fù)上述操作1～ 2次, 以獲得足夠的標(biāo)本送檢。胸膜結(jié)核的病理診斷陽性為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死改變、或找到抗酸桿菌。

2 結(jié)果

2.1 胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)等檢查結(jié)果 全部患者為滲出性胸腔積液, 結(jié)核性胸腔積液46例, 其中腺苷脫氨酶(ADA) ＞45 U/L者11例, 陽性率為23.9%, 無一例找到抗酸桿菌。惡性胸腔積液31例, 胸水細(xì)胞學(xué)檢查至少有1次腫瘤細(xì)胞陽性16例, 其中腺癌3例, 不能分類的腫瘤細(xì)胞13例,陽性率為51.6%。癌胚抗原(CEA)＞20 μg/L者14例, 陽性率為45.16% 。

2.2 經(jīng)皮胸膜活檢的結(jié)果 86例患者共行98次經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)。其中82例首次活檢成功, 成功率95.3%。首次活檢未取得胸膜組織, 或病理報告為纖維脂肪組織、橫紋肌組織等患者可繼續(xù)行第2、3次經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)。本組病例中結(jié)核性胸腔積液46例, 胸膜活檢確診42例；惡性胸腔積液31例, 胸膜活檢確診15例(腺癌6例、鱗癌3例、小細(xì)胸癌2例、胸膜間皮瘤l例、未定型癌3例)。經(jīng)皮胸膜活檢診斷陽性率為66.3%。其中結(jié)核性的陽性率91.3%, 惡性胸腔積液的陽性率48.4%。本組病例最后未能確定病因的9例。

2.3 并發(fā)癥 86例胸膜活檢中出現(xiàn)胸膜反應(yīng)3例, 及時給予吸氧等對癥治療后, 病情緩解, 發(fā)生氣胸1例(壓縮約30%), 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生, 并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%。

3 討論

胸腔積液是常見的內(nèi)科疾病, 肺、胸膜和肺外疾病均可引起, 病因極為復(fù)雜, 明確胸腔積液的性質(zhì)及病因診斷至關(guān)重要。病因不同, 治療方法及預(yù)后也不同。漏出液常見病因有心功能不全及肝、腎功能不全引起等。滲出液常見病因?yàn)椋航Y(jié)核、腫瘤、炎癥等, 最常見病因?yàn)榻Y(jié)核和腫瘤。由結(jié)核和腫瘤引起的胸腔積液常難于鑒別, 現(xiàn)時有多種方法能為良惡性胸水的鑒別提供幫助［2］, 但這些指標(biāo)特異性或敏感性較低, 常常難于明確診斷, 聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物雖可提高陽性率, 但仍多作為診斷參考, 文獻(xiàn)［3］認(rèn)為：胸液腫瘤標(biāo)志物在良、惡性胸腔液的水平均有所重疊, 故對惡性胸腔積液診斷的特異性受到限制, 不推薦單獨(dú)用于惡性胸腔積液的診斷。本組檢測了胸腔積液CEA及ADA, 陽性率分別為45.16%、23.9%。胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查是確診惡性胸腔積液最簡易的方法, 診斷的敏感性及特異性較強(qiáng), 惡性胸腔積液中有40%～87%可查到惡性腫瘤細(xì)胞［3］。本組病例惡性胸水細(xì)胞學(xué)的陽性率為51.6%, 與其相符合。但胸腔積液脫落細(xì)胞形態(tài)多變, 細(xì)胞學(xué)檢查只能確診典型的癌細(xì)胞, 對不典型者容易造成誤診或漏診。而胸膜活檢獲得病理結(jié)果后對結(jié)核和腫瘤有確診價值。美國胸科學(xué)會亦建議：對不明原因的滲出性胸腔積液患者, 特別是懷疑為結(jié)核性和惡性者, 胸膜活檢應(yīng)為常規(guī)診斷方法［4］。所以對胸腔積液患者, 只要有胸膜活檢的適應(yīng)證而無禁忌證［5］, 都要常規(guī)行胸膜活檢。胸膜活檢的方法有：開胸胸膜活檢、胸腔鏡胸膜活檢、經(jīng)皮胸膜活檢等方法, 但前二種方法創(chuàng)傷大、風(fēng)險大、費(fèi)用高、技術(shù)要求高, 不易被患者接受, 也難于在基層醫(yī)院開展。胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較小的優(yōu)點(diǎn), 陽性診斷率為40%～75%［1］。本組病例經(jīng)皮胸膜活檢成功率為95.3%,經(jīng)皮胸膜活檢直接明確病因診斷的共57例, 陽性確診率為66.3%, 其中結(jié)核性胸膜炎經(jīng)皮胸膜活檢陽性率為91.3%, 惡性胸腔積液的陽性率48.4%。影響胸膜活檢陽性率的可能原因有：①胸膜病變局限, 病變部位小或呈灶性分布；所取胸膜組織塊小, 未取到病變組織；②惡性腫瘤伴發(fā)胸腔積液的形成并非完全由胸膜轉(zhuǎn)移引起, 可由于腫瘤堵塞淋巴管回流、全身低蛋白血癥引起；③ 腫瘤未累及壁層胸膜或病變胸膜早期, 只累及臟層胸膜；④與臨床醫(yī)師的技術(shù)熟練程度、活檢次數(shù)、標(biāo)本大小及病理科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。為提高陽性率,胸膜活檢可在B超及CT的引導(dǎo)下操作多點(diǎn)位、多次取材,并應(yīng)由技術(shù)熟練者或?qū)？漆t(yī)生操作。呼吸科醫(yī)師取材成功率、病理陽性率比一般內(nèi)科醫(yī)生高。應(yīng)強(qiáng)調(diào)經(jīng)胸壁針刺胸膜活檢是呼吸科醫(yī)師的基本功, 不應(yīng)首選胸腔鏡檢查等有創(chuàng)檢查［6］。因此應(yīng)加強(qiáng)操作醫(yī)師的技術(shù)培訓(xùn)。胸膜活檢對結(jié)核的陽性率明顯高于惡性胸腔積液, 與惡性胸腔積液的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。另外本組惡性積液組胸膜活檢陰性者中胸水細(xì)胞陽性者6例,胸水細(xì)胞陰性者, 活檢陽性8例, 胸膜活檢聯(lián)合胸水細(xì)胞學(xué)檢查可提高腫瘤診斷的陽性率。

本組并發(fā)癥發(fā)生率為4.65% , 3例出現(xiàn)胸膜反應(yīng)者, 給予相應(yīng)對癥治療后癥狀緩解, 1例出現(xiàn)氣胸者, 是胸積液量較少并有包裹, 可能與穿刺部位和深度的不當(dāng)有關(guān), 給予一般處理后好轉(zhuǎn)。無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述, 經(jīng)皮胸膜活檢具有操作簡單、易行、創(chuàng)傷小、安全、可重復(fù)操作、費(fèi)用較低、易被接受、易在基層醫(yī)院開展等, 對胸腔積液的診斷具有較高價值, 對結(jié)核性胸腔積液診斷優(yōu)于腫瘤的診斷, 胸膜活檢聯(lián)合胸水細(xì)胞學(xué)檢查可提高腫瘤診斷率, 值得基層醫(yī)院大力推廣應(yīng)用。

［1］ 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008: 110-116.

［2］ 梁劍平,溫冬梅.ADA、AcE、LDH、cEA的聯(lián)合檢測在結(jié)核性和惡性胸腔積液中的鑒別診斷價值.熱帶醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 7(8): 756-759.

［3］ 劉又寧.呼吸內(nèi)科學(xué)高級教程.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2010: 438.

［4］ Sokolowski JW, Burgher LW, Jones FL,et al.Guidelines for thoracen-tesisand needle biopsy of the pleura1.Am Rev Respir Dis, 1989, 140(1):257.

［5］ 羅詞文,李長生,胡浩.胸腔積液診療學(xué).北京:科學(xué)出版社, 2001: 92.

［6］ 張鴻文,林慶安.經(jīng)胸壁針刺胸膜活檢對胸腔積液診斷的臨床分析.臨床肺科雜志, 2012, l7 (6):1152-1153.

Value of percutaneous pleural biopsy in the etiological diagnosis of pleural effusion

QIU Han-hui, ZHANG Qing-xiang, ZHANG Ling-chun, et al Department of Respiratory Medicine, People' Hospital of Meixian, Meizhou 514011, China

Objective To evaluate the value and safety of percutaneous pleural biopsy in the etiological diagnosis of pleural effusion.Methods A retrospective analysis of the clinical data of 86 patients with pleural effusion for closed pleural biopsy patients.Results Transcutaneous pleural biopsy success rate was 95.3%, the direct etiological diagnosis were 57 cases, the diagnosis rate was 66.3%, the positive rate of tuberculosis pleurisy was 91.3%, the positive rate of malignant pleural effusion was 48.4%, 3 cases of pleural reaction, 1 case of pneumothorax.Conclusion Transcutaneous pleural biopsy has the advantages of simple operation, convenient, less traumatic, safe, high positive rate, has high value in diagnosis of pleural effusion

Pleural effusion; Pleural biopsy; Tuberculosis; Malignant

514011 廣東省梅州市梅縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科