陳黎敏，徐冠華，沈碧玉，何燕

（1．南通大學第二附屬醫(yī)院 手術室，江蘇 南通226001；2．南通大學第二附屬醫(yī)院 骨科）

氣壓止血帶是骨科四肢手術中常用的一種器具，使用不當可致各種并發(fā)癥，包括局部皮下淤血、皮膚水皰等［1］。小兒角化層和肌肉發(fā)育尚欠完善，皮膚薄而松軟，對外力的擠壓十分敏感，皮膚更易受損［2］。有 學者［3－5］研 究 證 明，止 血 帶 下 放 置 襯 墊，可減輕疼痛，還可有效減少皮膚損傷的發(fā)生。皮膚損傷發(fā)生的原因很多，不僅與襯墊的柔軟性、平整度密切相關，而且與消毒液也有關，消毒液浸濕止血帶下襯墊，會造成消毒液的聚積，易引起化學性灼傷。目前，止血帶外尚需繃帶捆綁，以確保預先設定的壓力。針對現(xiàn)用襯墊的弊端，筆者研制了一種以高分子吸收樹脂為主要材料的止血帶保護襯墊，臨床上應用效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 便利抽樣法選取2013年1－11月在南通大學第二附屬醫(yī)院手術室使用氣壓止血帶的四肢手術患兒60例為研究對象，其中男52例、女8例；年齡10個月至13歲，平均（6．3±1．5）歲；上肢手術49例，下肢手術11例；骨折切開復位內(nèi)固定術48例，肌腱吻合／功能重建術3例，畸形矯正9例。手術時間為60～120min。止血帶部位皮膚正常，無皮膚破損及炎癥瘢痕。按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患兒在年齡、性別、疾病種類、手術時間等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。兩組患兒家屬均簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準。

1．2方法對照組患兒在氣壓止血帶受壓處墊柔軟的棉紙以保護，而觀察組患者采用樹脂襯墊。制作尺寸：上肢襯墊主體寬9cm，側翼寬4cm，底長3．5cm；下肢襯墊主體寬10cm，側翼寬6cm，底長4cm。襯墊厚度為1．5mm，長度不限，根據(jù)綁扎止血帶處肢體周徑來剪裁。樹脂襯墊示意圖見圖1。主體部分有3層，第一層與皮膚接觸面為無紡布，中間芯片為吸水紙及高分子吸收樹脂與絨毛漿按照合適配比的混合構成物，最后一層為PE膜。側翼部分為兩層，第一層為無紡布，第二層為PE膜，PE膜背面有黏膠。主體與側翼的無紡布及PE膜為一整體。

圖1 樹脂襯墊示意圖

兩組患兒在監(jiān)護人知情同意的原則下使用常州延陵ATS－I（雙路）電動氣壓止血儀，在相同室溫（22℃）下采用全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。上肢止血帶袖帶寬5cm、長50cm，下肢止血帶袖帶寬7cm、長55cm，綁扎部位為上下肢根部。對照組患兒按臨床常用方法采用棉紙做襯墊繞肢體3～4圈，觀察組患兒采用樹脂襯墊繞肢體一周。兩組患兒綁扎止血帶方法相同，由2人合作完成，以下肢為例：一人面向患兒頭部，用雙手握住患兒大腿的中部，并稍用力將皮膚及皮下脂肪移至遠端，待另一人縛好止血帶后再松開，松緊以用力推時不滑動為原則。對照組患兒止血帶外用繃帶固定，觀察組患兒將超出止血帶兩邊的2cm襯墊向上包繞，兩旁側翼在止血帶背面交叉黏貼。氣囊給予加壓，壓力值采取2009年美國圍術期執(zhí)業(yè)護士協(xié)會推薦的兒童肢體動脈血流阻斷壓＋6．7kPa（50mmHg）［6］。充氣1h放松10min，然后繼續(xù)充氣手術。手術操作結束立即解除止血帶，由1名經(jīng)過專門培訓的專科護士，負責觀察受壓部位皮膚情況，評估皮膚受損程度，然后進行醫(yī)生滿意度的測評。

1．3 觀察指標 （1）手術肢體皮膚反應發(fā)生率，皮膚反應主要包括壓痕、瘀斑、腫脹、小水泡等；（2）醫(yī)生對使用兩種保護襯墊的滿意度。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組患兒肢體手術皮膚反應發(fā)生率比較 對照組患兒局部皮膚出現(xiàn)不同程度的皺褶壓痕，觀察組患兒有2例患兒受壓局部皮膚出現(xiàn)輕微皺褶壓痕，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。具體見表1。

表1 兩組患兒肢體手術皮膚反應發(fā)生率比較［n（%）］

2．2 醫(yī)生對使用兩種保護襯墊的滿意度 從使用襯墊的方便性、效果和成本三方面來調(diào)查醫(yī)生的滿意度，結果顯示，觀察組醫(yī)生的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01，表2）。

表2 醫(yī)生對兩種保護襯墊滿意度的比較［n（%）］

3 體會

目前，對小兒氣壓止血帶使用時間、范圍、部位及有效充氣壓研究甚多，對其損傷及防護有了較統(tǒng)一的認識，認為皮膚損傷多與壓力、使用時間、是否使用襯墊及消毒液積聚有關。但專門針對止血帶保護襯墊的研究甚少，且大部分都是針對襯墊的平整性和柔軟度而進行的一系列改進［7－10］，未曾考慮如何防止消毒液積聚、防止止血帶滑脫、防止止血帶被血液和消毒液污染等?，F(xiàn)臨床大多使用棉紙襯墊為主。但即使使用棉紙，還是有皮膚損傷現(xiàn)象的發(fā)生，尤其是在小兒四肢手術中，所選襯墊與成人一般無二，因小兒皮膚稚嫩，更易發(fā)生皮膚損傷。

本研究在盡可能保證襯墊平整的同時探索性地使用新型材料。高分子吸收樹脂（super absorbent polymer，SAP）是丙烯酸鈉的聚合物，是一類含有交聯(lián)結構和親水基團的高分子電解質(zhì)。樹脂襯墊能降低皮膚損傷發(fā)生率，主要有以下幾個方面作用：（1）無紡布和吸水紙具有良好的柔軟性和吸濕性，因此降低了摩擦系數(shù)；（2）襯墊平整繞肢體一周，保持壓強分布均勻；（3）SAP與絨毛漿的混合構成物能吸收外傷及手術出血和分泌液，可以鎖住水分且加壓不淌出，有效避免了潮濕環(huán)境下壓力持續(xù)作用導致的皮膚破損；（4）襯墊與外固定繃帶形成一體，確保了預先設定的內(nèi)壓力；（5）襯墊第三層為PE膜，它具有柔軟性、透氣性、隔離水分的作用。此外，PE膜還具有抗拉及延伸機能，耐化學性好、不易腐蝕。因此，襯墊還能防止止血帶保護套被血液和消毒液污染，有效防止交叉感染。

本研究中，觀察組有2例患兒發(fā)生的皮膚輕微壓痕及瘀斑，究其原因為患兒皮膚嬌嫩，皮下脂肪豐富，下肢為典型蓮藕狀，而護士在捆扎止血帶時未曾把皮膚皺褶抹平，使皮膚輕微重疊擠壓，因此造成局部受壓皮膚出現(xiàn)壓痕及瘀斑。而對照組使用的棉紙由于不吸水性，加之纏繞3～4圈不易平整，且易破，從而導致患兒局部皮膚受壓后容易起皺褶，故極易導致皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的止血帶外繃帶捆扎如不當，易造成繃帶滑脫使止血帶氣囊向外呈球形膨出致單位面積皮膚承受壓力增加，最終導致皮膚損傷并發(fā)癥。

綜上所述，樹脂襯墊成本低，使用方便，固定牢固，且為一次性使用，使止血帶保護套免于清洗消毒，又能有效減少止血帶造成的皮膚損傷，值得推廣。

［1］朱穎飛．循證護理在預防氣壓止血帶并發(fā)癥中的應用［J］．護士進修雜志，2008，23（10）：933－934．

［2］侯曉旭，劉延錦，馮春蕾，等．四肢手術患兒術中應用氣壓止血帶的護理［J］．護理學雜志：外科版，2010，25（10）：52－53．

［3］Klenerman I．The Tourniquet manual－principles and practice［M］．London：Springer，2003：36－40．

［4］Olivecrona C，Tidermark J，Hamberg P，et al．Skin protection underneath the pneumatic tourniquet during total knee arthroplasty：a randomized controlledtrial of 92 patients［J］．Acta Orthop，2006，77（3）：519－523．

［5］Kutty S，McElwain J P．Padding under tourniquets in tourniquet controlled surgery Bruner’s ten rules revisited［J］．Injury，2002，33（1）：75－80．

［6］Noordin S，McEwen J A，Kragh C J，et al．Surgical tourniquets in orthopaedics［J］．J Bone Joint Surg Am，2009，29（3）：275－280．

［7］曾月英．自動氣壓止血帶不同保護墊與充氣時間對病人皮膚的影響［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2006，12（9）：74－76．

［8］尹芳，賀玉英，沈杰．改良氣囊止血帶使用方法對皮膚并發(fā)癥的影響［J］．護士進修雜志，2011，26（1）：58－59．

［9］韓文華，馮小燕．氣囊止血帶襯墊的改進方法［J］．全科護理，2010，8（1）：253．

［10］馬瓊．預防性護理對減少氣壓止血帶所致皮膚損傷的作用［J］．現(xiàn)代臨床護理，2011，10（2）：40－41．