陳媛媛，郭文文，安曉靜，張宇飛

（1．解放軍第88醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，山東 泰安271000；2．解放軍第88醫(yī)院 重癥醫(yī)學科）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呈進行性發(fā)展的肺部疾病，患病率和病死率均較高，是一個全球性的健康問題［1－3］。有文獻［2］指出，全國每年因COPD死亡的人數(shù)達128萬人，我國40歲以上人群中COPD患病率為8．2%，每年致殘人數(shù)達500～1000萬，致死人數(shù)達100萬。呼吸道感染是COPD發(fā)病和加重的一個重要誘因［4］，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并呼吸衰竭患者使用氣道正壓通氣（bi－level positive airway pressure，BiPAP）可減少氣管插管，避免有創(chuàng)機械通氣，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率［5］。2009年1月至2012年12月，解放軍第88醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治了90例AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者，均采用BiPAP呼吸機治療及護理，取得了良好的效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2009年1月至2012年12月，解放軍第88醫(yī)院呼吸內(nèi)科共收治了AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者90例，其中男61例、女29例；年齡56～75歲，平均（65．9±8．5）歲。所有患者的血氣分析指標均達到了AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準，即動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg（1mmHg＝0．133 kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg。

1．2 治療方法所有患者均使用美國偉康公司生產(chǎn)的VisonBiPAP無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，同時給予抗感染、解痙、平喘、化痰、維持水電解質(zhì)平衡、補液等常規(guī)治療。

1．3結(jié)果本組患者初次通氣時間2～4h／次，2～4次／d，以后根據(jù)患者病情，逐漸減少通氣時間，至患者生命征穩(wěn)定，完全撤機。90例患者中，在治療中因病情加重行氣管插管有創(chuàng)通氣5例、出現(xiàn)胃脹氣4例、面部皮膚損傷1例。無一例患者病死。BiPAP呼吸機無創(chuàng)正壓通氣48h后，患者血氣分析，其中pH值由7．30±0．05上升為7．40±0．05，差異有統(tǒng)計學意義（t＝2．928，P＜0．05）；PaO2由（61．4±6．5）mmHg上升為（78．3±6．1）mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（t＝3．368，P＜0．05）；PaCO2則由（78．2±6．7）mmHg下降為（57．4±4．5）mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（t＝3．517，P＜0．05）；SaO2由（79．1±6．3）%上升為（94．0±4．7）%，差異有統(tǒng)計學意義（t＝3．492，P＜0．05）。

2 護理

2．1 心理護理 為提高患者對呼吸機的認識，護士要向AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者和家屬耐心細致地介紹呼吸機的優(yōu)越性、安全性、必要性，以及治療后可能達到的臨床效果。采用通俗易懂的方式向患者介紹呼吸機的原理、通氣方法及注意事項，說明無創(chuàng)呼吸機治療無需建立人工氣道，與有創(chuàng)機械通氣相比，能保證患者正常的吞咽、進食、咳嗽、排痰及語言交流，以消除其對呼吸機的陌生感、恐懼心理，取得患者的信任和積極配合，以提高患者的依從性和使用療效。指導患者隨呼吸機送氣吸氣，調(diào)節(jié)呼吸與機器同步，防止用口吸氣帶來人機不協(xié)調(diào)產(chǎn)生的不適感，指導患者應急時自行摘下面罩。

2．2 呼吸機的上機護理 輔助通氣應用美國偉康Synehrony BiPAP呼吸機，通氣模式為S／T。為提高患者舒適度、解決呼吸回路漏氣等，患者一般應選擇臥位或床頭抬高30°～45°，頭略后仰，以保持呼吸道通暢。根據(jù)患者面部的大小、呼吸的淺弱，選擇合適的鼻／面罩，上呼吸機前清除患者鼻腔分泌物，以保證呼吸道通暢。協(xié)助患者排空大、小便，完成基礎護理、生活護理，以減少患者取戴面罩的次數(shù)，保持通氣的持續(xù)性。檢查呼吸機管路是否消毒完畢、有無破損，管路和傳感線是否連接正確，電源是否穩(wěn)定，濕化器是否已加水，呼吸機供氣是否完好。與有創(chuàng)呼吸機相比，無創(chuàng)呼吸機雖然具有高流量低壓力，漏氣補償好的特點，但同時因氣道密閉性差，容易漏氣，對患者的耐受性影響很大［6］。

2．3 患者的生命體征監(jiān)測 與有創(chuàng)呼吸機相比，無創(chuàng)呼吸機通氣參數(shù)、檢測設置和報警設置簡單。但護士要嚴密監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓變化，定時監(jiān)測動脈血氣分析，確定輔助通氣是否有效，無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)調(diào)節(jié)是否恰當。若發(fā)現(xiàn)患者意識不清、煩躁時，要及時通知醫(yī)生；同時準備好急救用品，患者病情緊急加重時及時改為有創(chuàng)通氣。

2．4 并發(fā)癥的護理 因患者初次使用呼吸機時比較緊張，加之面罩內(nèi)氣體壓力，使其不能正常呼吸，甚至張嘴呼吸，從而導致大量氣體吸入胃內(nèi)容易造成胃腸脹氣。腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機患者最常見的并發(fā)癥［7］，同時腹脹也易造成誤吸。因此，護士要指導患者閉嘴，用鼻呼吸，并減少吞咽動作。有文獻［8］指出，面罩壓迫性損傷發(fā)生率為7%～27%。因此，在患者面罩易摩擦部位應加墊紗布或棉球，以避免擦傷和壓傷面部、鼻梁及鼻翼兩側(cè)皮膚，避免長時間受壓而造成局部血液循環(huán)障礙，皮膚紅腫、疼痛，甚至破潰。如患者呼吸道分泌物增多，指導患者進行有效的咳嗽排痰，定時負壓吸痰，以保持呼吸道通暢。與有創(chuàng)呼吸機相比，無創(chuàng)呼吸機氣體加溫加濕不充分，給予濕化器加水以保持呼吸道濕潤，并給予口腔護理2～3次／d，以保持口腔清潔。

2．5 撤機后護理 撤機是指使用機械通氣后，原發(fā)疾病得到控制，患者的通氣與換氣功能改善，要逐漸地撤除機械通氣，使患者恢復完全自主呼吸的過程［9］。撤機后密切觀察患者生命體征的變化，鼓勵患者增強信心，取得患者主動積極的配合，指導患者正確呼吸鍛煉，做腹式呼吸或縮唇呼吸，鼓勵患者主動咳嗽和排痰。

3 討論

COPD是因呼吸單位解剖結(jié)構改變，氣體彌散障礙，缺氧與CO2潴留使中樞反應低下，加之呼吸肌疲勞，所以正規(guī)藥物治療難以取得滿意效果。BiPAP通氣是經(jīng)口鼻面罩或鼻面罩進行通氣的一種無創(chuàng)通氣技術，能有效改善通氣和換氣，避免了有創(chuàng)機械通氣需要氣管插管所產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥，如呼吸機相關性肺炎，有利于病情觀察和呼吸道管理，改善了AECOPD患者感染不易控制的情況；患者痛苦小、易耐受，避免或減少了鎮(zhèn)靜劑的使用，還可縮短患者住院天數(shù)，提高了患者的生活質(zhì)量，降低了住院費用及患者病死率。目前使用BiPAP呼吸機輔助治療已經(jīng)成為公認的有效方式，并在重癥監(jiān)護病房、普通病房及家庭中廣泛使用。

使用BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣的不良反應和并發(fā)癥包括恐懼、腹脹、面部皮膚壓迫性損傷、排痰障礙、吸入性肺炎、口腔潰瘍等。所以，加強護理干預及采取措施，積極主動交流，以緩解患者的恐懼；加強呼吸道護理及吸入濕化氧氣等，能增加通氣量，有效糾正低氧血癥和高碳酸血癥，避免了氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)治療，減少了并發(fā)癥，降低了病死率。本研究90例AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者，給予BiPAP呼吸機無創(chuàng)正壓通氣48h治療，觀察比較患者治療后動脈血氣分析指標如pH、PaO2、SaO2，顯著高于治療前，PaCO2則顯著低于治療前，且無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。綜上所述，BiPAP呼吸機無創(chuàng)正壓通氣治療的護理能保證AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床療效理，對保障無創(chuàng)通氣療效有著重要的作用。

［1］Decramer M，Janssens W，Miravitlles M．Chronic obstructive pulmonary disease［J］．Lancet，2012，379（9823）：1341－1351．

［2］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學［M］．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：62－68．

［3］Vestbo J，Hurd S S，AgustíA G，et al．Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary［J］．Am J Respir Crit Care Med，2013，187（4）：347－365．

［4］Zhong N，Wang C，Yao W，et al．Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China：A large，population－based survey［J］．Am J Respir Crit Care Med，2007，176（8）：753－760．

［5］Keenan S P，Sinuff T，Cook D J，et al．Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasivepositive－pressure ventilation？A systematic review of the literature［J］．Ann Intern Med，2003，138（11）：861－870．

［6］Laizo A．Chronic obstructive pulmonary disease－a review［J］．Rev Port Pneumol，2009，15（6）：1157－1166．

［7］郭巧鈴，陳楓．BiPAP呼吸機治療學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，25－30．

［8］鈕善福，朱蕾，蔡映云，等．通氣技術對面罩機械通氣治療慢阻肺呼吸衰竭療效的影響［J］．上海醫(yī)科大學學報，1998，25（2）：127－130．

［9］Hess D R．The role of noninvasive ventilation in the ventilator discontinuation process［J］．Respir Care，2012，57（10）：1619－1625．