刁惠民，康麗艷

（1．解放軍第401醫(yī)院 護(hù)理部，山東 青島266071；2．解放軍第401醫(yī)院 物資供應(yīng)科）

顱腦創(chuàng)傷是因外界暴力作用于頭部而引起，其發(fā)生與發(fā)展過程主要取決于兩個(gè)基本條件，即致傷因素和損傷的性質(zhì)。由于致傷物體的物理性質(zhì)不同、頭部受力的強(qiáng)度和部位不固定，以及顱腦各部組織結(jié)構(gòu)、密度與功能的不同，造成的頭皮、顱骨和腦損傷亦有所差異。顱骨和腦部損傷可同時(shí)并存。除原發(fā)性損傷外，還可引起不同程度和范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷［1－2］。顱腦創(chuàng)傷不僅可以使患者機(jī)體產(chǎn)生一系列的生理、病理、心理改變，其致殘率也極高?；颊咄橛羞\(yùn)動(dòng)、語言、感覺、認(rèn)知及社會(huì)適應(yīng)等功能障礙，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量，并給傷者及其家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2007年1月至2012年12月，解放軍第401醫(yī)院對(duì)顱腦外傷意識(shí)恢復(fù)者進(jìn)行了精細(xì)護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2007年1月至2012年12月，解放軍第401醫(yī)院共對(duì)259例顱腦外傷意識(shí)恢復(fù)者進(jìn)行智力鑒測(cè)。其中男140例、女119例；年齡16～65歲，平均（38．9±6．8）歲。

1．2 治療方法所有患者均給予精細(xì)護(hù)理，主要包括預(yù)防控制感染、智力干預(yù)、飲食護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)維持及心理護(hù)理等。

1．3 結(jié)果

1．3．1 顱腦傷患者不同致傷原因 顱腦外傷的致傷原因包括重物墜落致頭部傷、一氧化碳中毒后遺癥、乙醇中毒性腦病、外傷性癲癇、外傷性腦萎縮、腦血栓后遺癥、全身麻醉意外術(shù)后、先天性心臟病手術(shù)致心跳突停、先天精神發(fā)育遲滯等（表1）。

1．3．2 顱腦傷患者身份組成 顱腦外傷主要見于從事體力勞動(dòng)的工人和農(nóng)民，這一群體占顱腦外傷的絕大多數(shù)，分別為35．9%、31．7%（表2）。

表1 顱腦傷患者不同致傷原因［N＝259，n（%）］

表2 顱腦傷患者身份組成［N＝259，n（%）］

1．3．3 顱腦創(chuàng)傷后患者的智力狀態(tài) 259例顱腦損傷行智商測(cè)試者中，少數(shù)為輕型，即僅為單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折，意識(shí)喪失0～30min，僅有輕度頭昏頭痛癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)及腦脊液檢查無明顯改變，此類傷者一般預(yù)后較好，智力影響不大。多數(shù)為中型，CT檢查提示有輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下隙出血，無腦受壓提示，昏迷12h以上，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，生命體征有輕度改變。但智商的變化可因受傷的部位、受力的大小、傷后的促醒護(hù)理干預(yù)及手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)效果，以及傷者自身體質(zhì)等多種因素而有較大不同。極少數(shù)為重型，CT顯示傷者有廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫，一般處深昏迷狀態(tài)，昏迷在12h以上，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，生命體征有明顯改變，此類患者即使清醒其智商多數(shù)受損明顯。具體結(jié)果見表3。

表3 顱腦外傷患者傷后6個(gè)月智商測(cè)試結(jié)果［N＝259，n（%）］

2 護(hù)理

2．1 預(yù)防控制感染 感染是腦外傷患者最常見的并發(fā)癥。氣管切開、多發(fā)的軀體創(chuàng)傷創(chuàng)面，以及臥床易致呼吸道、泌尿系統(tǒng)、皮膚、口腔等感染均應(yīng)早期預(yù)防治療。護(hù)理處置除應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)外，還應(yīng)注重室內(nèi)空氣的流通、陪護(hù)人員的指導(dǎo)管理、各種生活器具的清潔，以盡量減少感染的發(fā)生，減少可能帶來的并發(fā)癥。

2．2 促醒及智力干預(yù) 重型顱腦損傷患者的恢復(fù)速度及智力恢復(fù)程度與早期護(hù)理干預(yù)密切相關(guān)［3］。早期護(hù)理干預(yù)有助于顱腦損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)功能的盡快恢復(fù)。

2．2．1 入院及術(shù)后 在患者尚未恢復(fù)意識(shí)之前，可通過定時(shí)呼喚、播放其熟悉及喜愛的歌曲或影視插曲，通過聲音和語言的刺激促進(jìn)患者覺醒。護(hù)理人員要指導(dǎo)家屬不定時(shí)進(jìn)行驅(qū)體接觸、按摩與安撫，注意保持肢體功能位。借助按摩、被動(dòng)肢體活動(dòng)、關(guān)節(jié)屈伸、肌肉拿捏等方法，以防關(guān)節(jié)僵化和廢用性萎縮、防血栓形成，避免壓瘡發(fā)生，也可促進(jìn)患者的觸覺感受和辨別能力。同時(shí)，早期護(hù)理干預(yù)還能促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)并減少關(guān)節(jié)攣縮畸形、肌肉萎縮、足下垂的作用［4］。

2．2．2 病情穩(wěn)定后 （1）要及時(shí)跟進(jìn)認(rèn)知強(qiáng)化訓(xùn)練。通過對(duì)于數(shù)字、親人、空間、方位、時(shí)間、季節(jié)、物品、環(huán)境等的辨認(rèn)，軀體部位及不同類別器具名稱的識(shí)別等措施及早進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，以增強(qiáng)患者適應(yīng)環(huán)境的能力。（2）對(duì)語言能力的訓(xùn)練。可通過卡片、書籍、手機(jī)顯示及病房掛圖、提示語等多種途徑進(jìn)行字、詞的認(rèn)識(shí)表述及簡(jiǎn)單對(duì)話鍛煉，從簡(jiǎn)單發(fā)音開始，有意識(shí)地與患者做簡(jiǎn)單交流，逐漸組成連續(xù)詞。鼓勵(lì)傷者自行表達(dá)訴求及意愿并視傷情恢復(fù)逐漸加大難度。（3）記憶力訓(xùn)練。通過對(duì)不同家人、親友同事、重要事件及對(duì)醫(yī)護(hù)的辨認(rèn)記憶，對(duì)與其有關(guān)的往事經(jīng)歷的回憶，循序漸進(jìn)地加大相關(guān)護(hù)理干預(yù)力度和擴(kuò)展認(rèn)知范圍。注意必要時(shí)應(yīng)給予提示糾正及多給予賞識(shí)肯定。（4）注意力訓(xùn)練。要求與對(duì)話者思路、節(jié)奏、內(nèi)容盡量一致，給予轉(zhuǎn)移限制。注意逐漸強(qiáng)化患者對(duì)治療與進(jìn)食時(shí)間、對(duì)話內(nèi)容、關(guān)注事件及認(rèn)知記憶的逐漸增加及強(qiáng)化。（5）思維感知能力訓(xùn)練。注重加深患者對(duì)親屬關(guān)系、自然現(xiàn)象、空間與時(shí)間概念、數(shù)字分類、事物異同、范圍限度、人際疏親、言行判斷與擴(kuò)展的自我認(rèn)知，并視傷情予以同步強(qiáng)化。

2．3 飲食護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)維持 患者清醒前一般以流質(zhì)飲食為主，須注意的是應(yīng)盡量提供優(yōu)質(zhì)蛋白及多種維生素。隨著患者意識(shí)及食欲的增加，逐漸增大基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)食物及軟食、固體食物。尤其不能忽略鈣、鈉、硒等，為機(jī)體康復(fù)提供必要營(yíng)養(yǎng)素。以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，有效抵抗感染的發(fā)生。

2．4 心理護(hù)理 對(duì)顱腦損傷意識(shí)恢復(fù)者，也應(yīng)及時(shí)開始對(duì)患者及家屬的心理干預(yù)。尤其對(duì)于傷后現(xiàn)實(shí)存在的生活質(zhì)量、工作能力、經(jīng)濟(jì)壓力、家庭關(guān)系、治療期望等，均會(huì)存在不同程度心理問題。護(hù)理干預(yù)除了對(duì)其進(jìn)行評(píng)估、宣教、疏導(dǎo)外，還應(yīng)針對(duì)不同心理問題進(jìn)行不同干預(yù)，如指導(dǎo)放松與轉(zhuǎn)移，學(xué)會(huì)面對(duì)與接受，以及幫助患者尋找到情感支持，必要時(shí)可輔助藥物治療。

［1］王忠誠．神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：365－396．

［2］NIH Consensus Development Panel．Rehabiltation of persons with traumatic brain injury［J］．JAMA，1999，282（10）：974－983．

［3］于靖，于洋，范金濤，等．不同治療及評(píng)估方法對(duì)腦卒中康復(fù)治療效果的影響［J］．天津醫(yī)藥，2010，8（7）：11－12．

［4］汪洋．60例重型顱腦損傷患者術(shù)后早期治療分析［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，4（5）：77．