徐艷春 蔡 燕 張漢娣

醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分［1］，做好醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作能有效保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2012年下半年筆者對(duì)我市某轄區(qū)社區(qū)服務(wù)中心、區(qū)疾病控制中心、區(qū)婦幼保健院等12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)聽取匯報(bào)、查看資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、現(xiàn)場(chǎng)考核的方式進(jìn)行督導(dǎo)檢查。在督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)院感染管理存在一定問(wèn)題，醫(yī)院感染管理工作未規(guī)范開展，與湖北省二、三級(jí)醫(yī)院相比差距明顯，改進(jìn)刻不容緩。

1 問(wèn)題

1.1 領(lǐng)導(dǎo)重視不足，組織結(jié)構(gòu)不健全

醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作作為現(xiàn)代化管理重要組成部分，受到越來(lái)越多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，但并不是所有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都能重視該項(xiàng)工作，特別是基層管理者對(duì)醫(yī)院感染管理重要性認(rèn)識(shí)不足，他們認(rèn)為醫(yī)院感染流行暴發(fā)那是不可能的，長(zhǎng)期以來(lái)就是這樣工作的，醫(yī)院感染流行暴發(fā)從未發(fā)生。領(lǐng)導(dǎo)不重視，人員無(wú)保障，社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)院感染管理人員配備不足，大多數(shù)沒(méi)有按照《醫(yī)院感染管理感染辦法》配備必要的醫(yī)院感染管理專(兼)人員;兼職情況較多，甚至就護(hù)士長(zhǎng)一人多職，醫(yī)院感染管理工作在一定程度上流于形式。100張床位以上的社區(qū)也未建立健全組織結(jié)構(gòu)，缺少組織保障，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作做與不做，做得好與不好沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系。

1.2 制度未更新，落實(shí)不到位

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均建立了醫(yī)院感染管理制度，但制度陳舊，有部分社區(qū)醫(yī)院感染管理制度幾乎一致，很明顯是互相照搬。在消毒隔離制度中規(guī)定醫(yī)務(wù)人員用含氯消毒劑浸泡消毒雙手的錯(cuò)誤做法。大量使用戊二醛對(duì)器械進(jìn)行浸泡滅菌，手術(shù)器械上有明顯的銹跡，甚至個(gè)別醫(yī)院器械上有殘留的血跡，對(duì)滅菌時(shí)間計(jì)算方法不能掌握，在滅菌過(guò)程中重復(fù)放入器械，使之無(wú)法達(dá)到滅菌的有效時(shí)間。少數(shù)單位的制度幾乎形同虛設(shè)，根本無(wú)法落實(shí)。如:院感染監(jiān)測(cè)制度，沒(méi)有建立微生物實(shí)驗(yàn)室，監(jiān)測(cè)制度只能紙上談兵。

1.3 醫(yī)院感染知識(shí)掌握不足

醫(yī)院感染管理知識(shí)缺乏是社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)院感染管理工作中的一個(gè)重要問(wèn)題，大部分專職人員不知道醫(yī)院感染是什么東西，簡(jiǎn)單地把它與消毒隔離工作等同，不能理解醫(yī)院感染管理全方位的工作要求，想把工作做好，卻不知道從哪里著手，不能正確指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員來(lái)對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行預(yù)防與控制。臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染基本知識(shí)的掌握比較欠缺，在具體工作中不遵循操作流程，缺少醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)，沒(méi)有培養(yǎng)良好的職業(yè)習(xí)慣，在一定程度上影響了醫(yī)院感染控制效果。

1.4 消毒供應(yīng)中心(室)缺少必要硬件

消毒供應(yīng)中心(室)是為臨床科室提供各種無(wú)菌醫(yī)療器材、敷料、用品的科室，是醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)源性感染的源頭［2］。絕大多數(shù)消毒供應(yīng)中心(室)無(wú)法達(dá)到清洗、消毒、滅菌的基本功能要求，僅有一臺(tái)高壓蒸汽滅菌器在承擔(dān)著全院可重復(fù)使用物品的滅菌工作。清洗由臨床醫(yī)務(wù)人員，多由臨床護(hù)理人員代替完成，清洗效果得不到保障，大量使用含氯消毒劑浸泡器械，不利于器械的清洗，對(duì)器械的損傷較大，缺少包裝間，包裝工作根本無(wú)法開展。滅菌效果除了化學(xué)監(jiān)測(cè)以外，其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(物理、生物、無(wú)菌實(shí)驗(yàn)法)均未開展［2］，滅菌效果堪憂。

1.5 重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)境管理有待加強(qiáng)

基礎(chǔ)設(shè)施不完善，重點(diǎn)部門流程和布局存在著不合理，產(chǎn)房和手術(shù)室沒(méi)有必要的分區(qū)與通道，沒(méi)有緩沖間，手術(shù)間直接與大門相通。胃腸鏡室診療和清洗、消毒未分室進(jìn)行，清洗設(shè)備達(dá)不到4槽的基本要求。為節(jié)約成本，減少開支，有少數(shù)社區(qū)服務(wù)中心沒(méi)有采用酶洗，用清水代替。口腔科沒(méi)有設(shè)立清洗間，缺少清洗設(shè)備，清洗、消毒、滅菌流程被簡(jiǎn)化成含氯消毒劑浸泡、流動(dòng)水沖洗、高壓滅菌、患者使用。醫(yī)療廢物無(wú)暫存間，隨便找個(gè)地方堆放醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，有流失的隱患。

1.6 自我防護(hù)意識(shí)淡漠

醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識(shí)淡漠，工作中未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，接觸患者血液、體液時(shí)不戴手套，操作后不洗手。有些社區(qū)服務(wù)中心沒(méi)有為醫(yī)務(wù)人員提供足夠的防護(hù)用品，胃腸鏡室、消毒供應(yīng)中心(室)沒(méi)有防水圍裙、防水眼鏡等防護(hù)設(shè)施，醫(yī)療廢物管理人員沒(méi)有膠靴和橡膠手套，臨床醫(yī)務(wù)人員因?yàn)橐淮涡允痔讛?shù)量不足導(dǎo)致反復(fù)使用等。

2 對(duì)策

2.1 強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，完善組織建設(shè)

強(qiáng)化醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)，特別是主要領(lǐng)導(dǎo)要從根本上認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性?？刹扇∮尚l(wèi)生行政部門牽頭組織會(huì)議，會(huì)議邀請(qǐng)社區(qū)服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)人參加。會(huì)議上，對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)事件及相關(guān)處理進(jìn)行通報(bào)，敲響領(lǐng)導(dǎo)的警鐘。領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持，是保證醫(yī)院感染預(yù)防控制質(zhì)量的前提［3］。建立健全醫(yī)院感染管理組織，確實(shí)履行各級(jí)各部門的職責(zé)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，配備好醫(yī)院感染管理人員，≥100張床位的社區(qū)服務(wù)中心要建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。將醫(yī)院感染管理工作作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，納入部門醫(yī)療質(zhì)量考核體系，與科室績(jī)效直接掛鉤，用獎(jiǎng)懲的辦法來(lái)加大醫(yī)院感染管理工作力度。

2.2 完善制度，嚴(yán)格落實(shí)

根據(jù)國(guó)家的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范制定醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度［4］，制度的建立要結(jié)合社區(qū)服務(wù)中心的實(shí)際情況，避免照抄照搬。落實(shí)制度是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的關(guān)鍵，要把制度落實(shí)到每個(gè)操作、每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的工作中。督導(dǎo)檢查是不斷規(guī)范制度落實(shí)的必要手段，定期或不定期組織人員對(duì)消毒隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌物品保管、醫(yī)療廢物處理、抗生素合理使用等工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，找出問(wèn)題，提出整改措施，不斷改進(jìn)工作，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。

2.3 加大教育力度，提高醫(yī)院感染管理整體水平

掌握醫(yī)院感染知識(shí)是做好醫(yī)院感染管理工作的前提，社區(qū)服務(wù)中心應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)力度，針對(duì)不同對(duì)象分類培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋抗菌藥物合理使用，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等。專職人員參加省級(jí)以上培訓(xùn)，達(dá)到醫(yī)院感染管理者的基本水平，能全面掌握醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，有效開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，正確指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行工作。并做到持證上崗，相對(duì)固定。

2.4 投入必要資金，改善硬件

2009年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可重復(fù)使用的物品清洗、消毒、滅菌提出了明確的標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)服務(wù)中心應(yīng)投入必要資金，對(duì)消毒供應(yīng)中心(室)進(jìn)行基本的改建與擴(kuò)建，達(dá)到《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》要求，布局上至少有去污區(qū)檢查、包裝及滅菌區(qū)無(wú)菌物品存放區(qū)。設(shè)施、設(shè)備的完善，是保證醫(yī)院感染預(yù)防與控制的關(guān)鍵。鑒于目前各社區(qū)服務(wù)中心發(fā)展不均衡，部分社區(qū)服務(wù)中心在短期內(nèi)無(wú)法達(dá)到《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》的情況，也可借鑒其他省、市的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化資源配置，建立標(biāo)準(zhǔn)的市、區(qū)消毒供應(yīng)中心，將需要復(fù)用的物品集中進(jìn)行消毒滅菌，回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、保存、發(fā)放等環(huán)節(jié)皆由專業(yè)人員完成，提高工作效率，保證工作質(zhì)量［5］。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理

加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室、ICU、感染性疾病科(門診)、消毒供應(yīng)中心、口腔科、檢驗(yàn)科、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、醫(yī)療廢物暫存間等重點(diǎn)部門管理，規(guī)范流程與布局，最大限度符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程。加強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿相關(guān)性泌尿道感染、手術(shù)部位感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化洗手［6］，提高醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性，有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

2.6 提高自我防護(hù)意識(shí)

職業(yè)暴露防護(hù)的關(guān)鍵在于安全意識(shí)的培養(yǎng)。目前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，已被多個(gè)國(guó)家認(rèn)為是減少職業(yè)暴露的重要措施［7］。通過(guò)強(qiáng)化培訓(xùn)來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)的意識(shí)，改變不正確的工作習(xí)慣，變被動(dòng)為主動(dòng)，在工作中自覺(jué)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，強(qiáng)調(diào)患者和醫(yī)務(wù)人員的雙向保護(hù)，對(duì)所有患者的血液、體液均視為有傳染性的病原物質(zhì)［8］，接觸時(shí)做好自我防護(hù)工作，降低職業(yè)暴露發(fā)生率［9］，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。

［1］張曉卿.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2010，23(6):793 －796.

［2］李 奎，厲 莉.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)現(xiàn)狀及對(duì)策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(6):124.

［3］張金秀.11所基層衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀及改進(jìn)措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(2):350.

［4］鐘 巧，姚吉龍，李 暉，等.創(chuàng)建等級(jí)評(píng)審對(duì)促進(jìn)醫(yī)院感染管理的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(13):2876.

［5］孔曉玲，田 蘋，洪和平.基層醫(yī)院消毒供應(yīng)中室現(xiàn)狀分析及工作設(shè)施［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6(1):31.

［6］陳曉玲，彭 青，周樹勤，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床調(diào)查及耐藥分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(6):62.

［7］程科萍，王少康，孫桂菊，等.醫(yī)護(hù)人員銳器傷的調(diào)查分析與防護(hù)對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(2):323.

［8］裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:29.

［9］尹志改.創(chuàng)傷骨科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露及防護(hù)對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(3):640.