王銀珊 楊朝蓉 魏 瓊

甲狀腺手術最常用的麻醉方式是頸叢神經(jīng)阻滯，甲狀腺受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。即使頸叢阻滯非常完善，也難以達到手術時患者完全無痛及舒適的要求，也不能完全抑制因手術對患者喉頭和氣管刺激所致的嗆咳及心率、血壓改變等不良反應。頸部甲狀腺血管豐富，手術創(chuàng)面容易滲出。因此，加強頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺手術的個體化舒適護理尤為重要。本院于2012年1月～2013年6月，對頸叢麻醉下行甲狀腺手術患者實施個體化舒適護理模式，取得較好的效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年6月，行甲狀腺手術患者165例中男79例，女86例;年齡25～67歲，平均(44.0±6.8)歲。文化程度:小學18例，初中87例，高中49例，大專及以上11例。甲狀腺功能亢進癥78例，甲狀腺腺瘤56例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤31例，這些患者均采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2 方法

個體化舒適護理是根據(jù)不同患者采用個體化舒適護理模式，是針對患者個人特點，為其提供整體的、連續(xù)的、人文的、個體的護理［1］，采用術后隨訪時對患者進行調(diào)查問卷的方式，了解患者對護理質(zhì)量的評價。其主要內(nèi)容如下。

1.2.1 術前個體化舒適護理 術前訪視。國際手術室護士協(xié)會規(guī)定“術前訪視是手術室護士的職責和職能之一”。在術前訪視時手術室護士可了解患者信息，如職業(yè)、學歷、社會地位、家庭情況等，并主動、有針對性地與患者進行互動交流。由于大多數(shù)甲狀腺患者都存在焦慮、急躁、悲觀、失望和抑郁等負性心理狀況。筆者通過與家屬交流了解患者的焦慮情緒相關原因，查閱患者病歷了解患者的病情等，根據(jù)患者的情況綜合評估患者的心理狀態(tài)，并有針對性地提供心理疏導。對不同患者予恰如其分地解釋麻醉及手術過程中可能出現(xiàn)的不適及預防措施，消除患者擔心手術疼痛的恐懼感，增加其心理安全感，使患者調(diào)節(jié)到最佳的心態(tài)配合手術。在術前訪視的同時指導患者進行體位練習，主要訓練頸過伸位，使之在術中能積極進行體位配合。訪視過程中;對不同患者要注意采取不同的表達方式，如對文化水低的患者用通俗易懂的語言，對文化水平高的患者，講一些專業(yè)性較強的理論知識進行溝通，同時用和藹及鼓勵的語言、溫暖同情的態(tài)度、及時有效的溝通和耐心細致的解釋，耐心傾聽其訴說，并表示同情和理解［2］，促進良好護患關系的建立。

1.2.2 術中個體化舒適護理 根據(jù)患者病情特點、不同的年齡、個性等的差異有針對性地提供有效地服務。①環(huán)境舒適護理。據(jù)報道，環(huán)境對人的心理影響甚大［3］，因此，手術當日護理人員應針對患者不同的感覺，調(diào)控調(diào)節(jié)手術室的溫度、濕度等各項環(huán)境條件使患者感覺到最佳舒適，手術間溫度最好調(diào)節(jié)在24～25℃、濕度為50% ～60%。手術室播放背景音樂，音樂有利于調(diào)節(jié)患者情緒和改善機體各部分機能，提高其應激能力［4］。術中保持安靜，禁止不必要的閑談，更不要談論患者的病情和預后，使患者感到醫(yī)護人員在全神貫注地手術，而產(chǎn)生安全感和信賴感。避免操作不慎造成聲響過大給患者帶來不良刺激［5］。②舒適體位的擺放。根據(jù)患者的頸部長度及平臥時的肩部高度，為患者擺放舒適的體位，我們將常規(guī)使用的肩墊制作成多層疊加、能調(diào)節(jié)的斜坡狀軟墊，為不同患者調(diào)節(jié)軟墊高度，一般為10～15 cm;雙肩峰平斜墊上緣，頭頸部再用另一軟墊墊高，使與肩同一水平，防止頸部懸空。在手術開始時才開始撤離頭頸部軟墊，使頭后仰暴露手術野，在縫合切口時再次把頭頸部墊高與肩水平，減少頭后仰、頸過伸的時間，保持頭部在正常的生理狀態(tài)。③添加局麻藥。由于手術采用頸神經(jīng)深叢阻滯時有可能將膈神經(jīng)阻滯，若雙側(cè)膈神經(jīng)都被阻滯后可引起呼吸困難。因此，如手術涉及頸部雙側(cè)時，可在主要一側(cè)行頸深叢阻滯，而另一側(cè)僅行頸淺叢阻滯［6］，所以麻醉鎮(zhèn)痛不完全。在處理甲狀腺上、下極時，有些患者感覺劇痛。為減輕疼痛可添加局麻用藥。在手術期間，應根據(jù)不同患者的需要，配合醫(yī)生添加局部麻醉藥品，添加局麻用藥時要注意藥物的濃度和劑量，防止局麻藥積累中毒。④術中運用冷敷。因甲狀腺手術時，局部多層敷料嚴密遮蓋后，致托盤下的空氣流通受阻，患者呼出的二氧化碳及熱氣不易散發(fā)，從而導致局部環(huán)境溫度升高，使患者出現(xiàn)燥熱反應［7］。對此，在術中在我們采用無菌巾包裹4～6℃的軟包裝生理鹽水袋置于患者頭頸部兩側(cè)，冷敷時要注意冷敷包應與耳廓保持一定距離，防止凍傷雙耳。⑤局部按摩。為避免患者背部長時間的受壓，巡回護士根據(jù)患者術中情況給予局部按摩。⑥積極做好溝通。手術開始后，巡回護士應守候在患者身旁，認真聽取患者主訴，及時將情況反饋給麻醉師和手術醫(yī)生。盡量滿足患者提出的合理要求，減少因溝通不足而產(chǎn)生不必要的誤會，使其感到受重視，從而增加其舒適感。

1.2.3 術后個體化護理 手術結(jié)束后，詢問患者有無不適，妥善固定傷口敷料，為患者擦凈皮膚上的血跡和消毒液，為其蓋好被褥，維護其隱私與尊嚴，與麻醉師一起安全護送患者回病房。并根據(jù)患者的文化層次、社會背景、接受能力、心理問題等進行性分析判斷，針對不同的人、不同的特點與需要實施個體化健康教育。在隨訪時向患者講解介紹疾病病因病理、治療、飲食和手術后的注意事項。

2 結(jié)果

采用術后隨訪時對患者進行調(diào)查問卷的方式，了解患者對護理質(zhì)量的評價。問卷內(nèi)容包括護士的服務態(tài)度、護理活動、操作前準備和解釋、手術室環(huán)境、手術體位5項內(nèi)容，舒適度評價內(nèi)容包括對手術存在的焦慮、恐懼、疼痛、寒冷、體位不適、不受關心、環(huán)境不良刺激等內(nèi)容。共發(fā)出調(diào)查間卷165份，回收有效問卷165份，有效回收率為100.0%?；颊邔ψo理質(zhì)量感到滿意的有 157份占95.15%;手術過程感到舒適的有159份占96.36%，可見患者對實施個體化舒適護理反饋的滿意度和舒適度評價很高。

3 討論

隨著社會的多元化需求和提倡個體化人本的理念，個體化舒適護理就是，根據(jù)不同患者的年齡性別、文化程度、生活習慣、情感特征等，制訂出相應個體化舒適護理措施，是一種能充分體現(xiàn)以人為本，對患者開展個體化人文關懷護理內(nèi)涵的護理新模式。因此，個體化舒適護理的深遠意義和重要的作用已被醫(yī)學界廣泛認可。

由于個體差異，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺手術的患者雖同病同治但異效情況經(jīng)常存在。各患者因心理承受力的不同對手術麻醉、手術危險、疼痛等的擔心、緊張、焦慮程度因人而異，都不同程度地影響分泌、循環(huán)系統(tǒng)，影響心率及基礎代謝控制，會直接干擾麻醉和手術，影響手術療效。采用傳統(tǒng)護理時，因為甲狀腺手術是普通的小手術，思想上不夠重視，在進行術前訪視時只是程序性的對患者的姓名、性別、床號、病情作一般了解，在手術中未能使患者感受到被重視被關愛，所以造成部分患者茫然、焦慮，進而導致心率加快、血壓升高等不良反應。因此，我們通過了解各患者的不同生理狀態(tài)、心理狀況，有效地實施個體化心理干預，運用安慰性和鼓勵性的語言，關心、體貼患者，減輕患者心理負擔、降低焦慮程度、增加患者的信心，使患者保持最佳的心理狀態(tài)迎接手術。在實踐中，通過實施個體化舒適護理能有效地調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)。

頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺手術擺放頭過伸位時使用傳統(tǒng)體位墊，沒有考慮到患者的個體差異，應用固定高度的體位墊，造成部分病人術后反映不適或頭痛情況。我們術中采用個體化舒適體位擺放，減輕了患者術中強迫性后仰體位引起的不適，穩(wěn)定了患者的情緒，減少患者因緊張或其它原因在手術中挪動身體而影響手術操作的因素，使患者放松，積極配合手術。同時患者在術中體位舒適和術野充分的暴露，有利于手術醫(yī)生的操作，防止神經(jīng)、肢體等以外損傷的發(fā)生，有效地縮短手術的時間［8］。術中采用個體化舒適的體位，不但縮短手術時間，而且可有效地減輕疼痛，增加患者舒適。

根據(jù)經(jīng)典的巴甫洛夫心理學理論，在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺手術期間，我們針對患者不同的感覺，將手術室的溫度、濕度等各項環(huán)境條件調(diào)節(jié)至患者感覺最佳舒適。另外，根據(jù)不同患者的需要，配合醫(yī)生添加局部麻醉藥品。這些措施都有利于減少患者的負性心理及感覺，減輕患者疼痛、加增了患者的舒適度。

4 小結(jié)

在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行甲狀腺手術中對患者實施個體化舒適護理，可降低患者手術應激反應，使患者身心處于最佳狀態(tài)，從而積極主動配合麻醉和手術，保證手術的順利實施，提高了手術的安全性，降低了術后疼痛，促進患者早日康復和建立良好護患關系，提高同時也提升了手術室護理質(zhì)量。

［1］李玉蘭，鄧 鑫.個體化護理在手術室護理中的應用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009，30(8):1001 －1002.

［2］林淡珠.住院病人對護理服務質(zhì)量滿意度調(diào)查與分析［J］.現(xiàn)代臨床護理，2005，4(5):57 －59.

［3］竇迎利.重視心理環(huán)境 預防醫(yī)療糾紛［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2003，19(4):242.

［4］宋 蕾，劉連鳳，韓麗娟，等.音樂療法對初次行永久性起搏器植入術患者情緒及生理狀況的影響［J］.現(xiàn)代臨床護理，2010，9(2):1－3.

［5］姚美芬.甲亢病人的心理分型及護理［J］.臨床醫(yī)學，2005，25(8):94.

［6］謝 榮.麻醉學［M］.北京:科學出版社，1994:286－498.

［7］楊 光，李潯萍.局部降溫預防甲狀腺手術中燥熱反應的觀察［J］.中華護理雜志，2003，38(2):162.

［8］魏 革，劉蘇君.手術護理學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:32.