張季元，古金華，何世娟，劉國(guó)平，王云章，徐 輝

（1．四川省宜賓市第二人民醫(yī)院急診科 644000；2．四川省人民醫(yī)院急救中心，成都610000）

急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ評(píng)分）是1985年Knaus等提出的危重病評(píng)分工具，目前已成為評(píng)價(jià)各種急危重病的嚴(yán)重性及預(yù)后的方法，但少見(jiàn)使用該工具對(duì)急性重癥有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估的報(bào)道。從2012年2月至2014年2月，宜賓市第二人民醫(yī)院采用APACHEⅡ評(píng)分對(duì)42例急性重癥有機(jī)磷中毒患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行了回顧性分析與評(píng)估，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇宜賓市第二人民醫(yī)院收治的病歷資料完善的急性重癥有機(jī)磷中毒患者42例，均符合急性重癥有機(jī)磷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，男13例，女29例，年齡（26．4±9．8）歲。

1．2 方法 根據(jù)救治結(jié)果將42例患者分為死亡組8例和存活組34例，兩組患者性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。統(tǒng)計(jì)兩組入住中毒搶救室時(shí)間，根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分量表，收集患者入院后24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值填入量表，缺1項(xiàng)者視該項(xiàng)為0分，缺2項(xiàng)以上者視為資料不完整，不予評(píng)分，共有42例符合標(biāo)準(zhǔn)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；對(duì)預(yù)后判斷的分析采用工作特征曲線（ROC曲線）下面積表示，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 42例患者急性重癥有機(jī)磷中毒患者APACHEⅡ評(píng)分情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）

＊：P＜0．01，與存活組比較。

組別 n 住院天數(shù)（d） APACHEⅡ評(píng)分（分）死亡組 8 6．50±1．4 28．01±4．46＊存活組34 11．2±2．2 16．10±3．12

2．2 不同APACHEⅡ評(píng)分患者死亡情況比較 隨著患者APACHEⅡ評(píng)分增高，病死率亦隨之增高。見(jiàn)表2。

表2 不同APACHEⅡ評(píng)分患者死亡情況比較

2．3 APACHEⅡ評(píng)分對(duì)急性重癥有機(jī)磷中毒患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 APACHEⅡ評(píng)分對(duì)急性重癥有機(jī)磷中毒患者死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線下總面積為0．922，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0．04，其95%可信區(qū)間為0．920～1．018，APACHEⅡ評(píng)分對(duì)于判斷急性重癥有機(jī)磷中毒患者預(yù)后及死亡可能性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），APACHEⅡ評(píng)分21．2分為最佳診斷界點(diǎn)，其敏感性、特異性分別為95%、89%。見(jiàn)圖1。

圖1 急性重癥有機(jī)磷中毒患者死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討 論

急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科常見(jiàn)的急危重癥，在中國(guó)的病死率高達(dá)5%～10%。該病病情變化快，多死于呼吸衰竭、中間綜合征、休克等并發(fā)癥［1］。隨著有機(jī)磷農(nóng)藥使用的日趨廣泛，未來(lái)其發(fā)生率和病死率還會(huì)增加；在急診ICU，急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療除一般的洗胃、導(dǎo)瀉和解毒劑外，尚給予持續(xù)血液凈化［2-3］等綜合搶救治療措施，其目的可降低血液中有機(jī)磷藥物濃度，同時(shí)結(jié)合臨床路徑［4］，可明顯提高搶救成功率［5］；但由于個(gè)體和中毒的差異性，急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的預(yù)后差異較大，分析其影響因素主要有患者的服毒量、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、開始治療時(shí)間的早晚、殘余毒物是否及時(shí)清除等，經(jīng)濟(jì)水平也是其中很重要的原因［6］，以上多種影響因素往往導(dǎo)致臨床醫(yī)生在制訂醫(yī)療對(duì)策時(shí)無(wú)所適從，對(duì)患者預(yù)后的判斷不能把握。文獻(xiàn)報(bào)道，目前臨床常見(jiàn)的相關(guān)檢驗(yàn)如C-反應(yīng)蛋白與膽堿酯酶活性等指標(biāo)對(duì)判斷嚴(yán)重程度的早期靈敏度及特異性均差［7］，對(duì)臨床指導(dǎo)意義較小。根據(jù)上述現(xiàn)狀，作者嘗試用APACHEⅡ評(píng)分來(lái)判斷急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的預(yù)后。目前，APACHEⅡ評(píng)分在臨床已較普遍的應(yīng)用［8-9］，該評(píng)分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分共3部分組成，其分值與病情密切相關(guān)，分值越高，病情越重。有文獻(xiàn)［10-12］報(bào)道APACHE對(duì)于預(yù)測(cè)百草枯、有機(jī)磷中毒，特別是混合性中毒昏迷患者的嚴(yán)重性、病死率及預(yù)后，具有實(shí)用及可操作性等優(yōu)點(diǎn)［13-14］。APACHEⅡ評(píng)分作為權(quán)威的危重病評(píng)判系統(tǒng)，在加強(qiáng)護(hù)理指導(dǎo)［15］，治療方案的制訂及調(diào)整中具有重要的指導(dǎo)作用。

本研究結(jié)果顯示，在急性重癥有機(jī)磷中毒患者中，死亡組APACHEⅡ評(píng)分明顯高于存活組，隨著評(píng)分值的增高，死亡的風(fēng)險(xiǎn)加大，死亡率與APACHEⅡ評(píng)分值呈正相關(guān)；APACHEⅡ評(píng)分對(duì)死亡判斷的ROC曲線下總面積為0．922，對(duì)死亡可能性的辨別度較高，最佳診斷界點(diǎn)為21．2分時(shí)，敏感性和特異性分別為95%和89%。以上提示，對(duì)急性重癥有機(jī)磷中毒患者在入院初24 h內(nèi)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分可提示其預(yù)后，APACHEⅡ評(píng)分大于或等于21．2分可作為預(yù)測(cè)死亡的預(yù)警指標(biāo)。

急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療對(duì)急診ICU醫(yī)師是一個(gè)較大的臨床考驗(yàn)，如何及時(shí)的搶救治療，尤其是正確的評(píng)估病情、判斷預(yù)后，施以恰當(dāng)?shù)木C合的治療方案，直接關(guān)系到患者的生死。作者認(rèn)為，APACHEⅡ評(píng)分可用于急性重癥有機(jī)磷中毒患者病情預(yù)后的判斷，值得臨床推廣應(yīng)用。

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