李江偉，寧 旭，葉 川

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，貴州貴陽(yáng)550002）

隨著社會(huì)老齡人口增加，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率逐年上升。高齡患者普遍存在骨質(zhì)疏松、心肺功能及全身多器官功能不全和臥床時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題，容易發(fā)生包括長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥和內(nèi)固定失敗、骨折不愈合等一系列并發(fā)癥［1］。目前，針對(duì)老年轉(zhuǎn)子間骨折患者治療方式較多，同時(shí)有多種內(nèi)固定材料可供選擇［2］。然而，目前針對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同治療方法的臨床效果爭(zhēng)議頗多?，F(xiàn)就本院2010年1月至2012年12月收治住院并接受手術(shù)的高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間股骨骨折102例患者治療情況進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2010年1月至2012年12月收治的高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間股骨折患者102例，年齡72～85 歲，平均（78.5±3.4）歲。損傷原因：摔傷83例，車禍傷19例。所有患者均經(jīng)過(guò)臨床確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折并排除腫瘤所導(dǎo)致的病理性骨折。按照Evans 分型均為不穩(wěn)定型骨折，其中Ⅲ型65例，Ⅳ型34例，Ⅴ型3例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～18 d；入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，積極請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，做出術(shù)前綜合評(píng)估，待患者能夠耐受手術(shù)后再行手術(shù)。對(duì)入院前臥床2 周以上患者常規(guī)進(jìn)行下肢深靜脈血栓形成（deep veilous thrombosis，DVT）篩查，確診DVT 2例，經(jīng)過(guò)介入科行濾器植入并抗凝治療1 周后手術(shù)。所有患者均由經(jīng)治醫(yī)生提供內(nèi)固定或是人工股骨頭置換的方案由患者及家屬自愿選定并簽署相關(guān)知情同意文書(shū)。根據(jù)患者所接受的手術(shù)方法分為閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)組（A組）48例和人工股骨頭置換術(shù)組（B 組）54例。兩組患者Evans 分型、基礎(chǔ)疾病比較見(jiàn)表1。內(nèi)固定材料選擇Synthes 股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA），人工關(guān)節(jié)假體選用Zimmer WagnerSL非骨泥型股骨柄和雙動(dòng)股骨頭，大小轉(zhuǎn)子穩(wěn)定性重建采用Zimmer 大轉(zhuǎn)子重塑（greater trochanter reattachment，GTR）系統(tǒng)結(jié)合鋼纜捆綁重建。

表1 兩組患者Evans 分型、基礎(chǔ)疾病比較（n）

1.2 手術(shù)方法采用氣管插管全身麻醉術(shù)者45例，連續(xù)硬膜外麻醉術(shù)者57例。

A組：患者仰臥于骨科牽引床上，健肢外展，患肢與軀干保持10 °～15 °內(nèi)收，C 形臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下?tīng)恳查]合牽引 復(fù)位。常規(guī)消毒、鋪單。于大轉(zhuǎn)子頂端以上5～10 cm處取5～8 cm的切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下及闊筋膜張肌，順肌纖維方向鈍性分離臀中肌，從大轉(zhuǎn)子頂端稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，C形臂X光機(jī)引導(dǎo)下插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，插入主釘，瞄準(zhǔn)臂引導(dǎo)下向股骨頭頸內(nèi)方向打入導(dǎo)針，鉆頭擴(kuò)開(kāi)股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，擊入螺旋刀片，鎖定螺旋刀片。鎖定遠(yuǎn)端鎖定釘，擰入尾帽。C形臂X光機(jī)再次透視評(píng)估骨折端復(fù)位以及內(nèi)置物位置良好，逐層關(guān)閉切口。

B 組：患者健側(cè)臥位，髖后外側(cè)切口，切口長(zhǎng)約10～15 cm。經(jīng)臀大肌入路，切斷外旋肌群附著點(diǎn)及股方肌上1／3 部分，切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭、股骨頸等位置，評(píng)估大小轉(zhuǎn)子位置并于小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5 cm處斜形截骨，取出股骨頭，測(cè)量股骨頭大小并確定人工股骨頭型號(hào)。以探子經(jīng)股骨頸髓腔確認(rèn)股骨近端髓腔，以WagnerSL 非骨泥型股骨柄專用工具依程序用專用擴(kuò)髓器逐步擴(kuò)大髓腔，至假體試模柄安裝后評(píng)價(jià)股骨偏心距和預(yù)判旋轉(zhuǎn)中心，選擇試模雙動(dòng)頭復(fù)位關(guān)節(jié)后C形臂X光機(jī)透視再次評(píng)價(jià)假體位置和關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，將股骨大小轉(zhuǎn)子復(fù)位后以克氏針臨時(shí)固定，評(píng)價(jià)外展肌張力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。完成評(píng)估后，壓配植入遠(yuǎn)端固定型非骨水泥股骨柄（WagnerSL柄），安裝人工雙動(dòng)股骨頭。復(fù)位關(guān)節(jié)，以Zimmer GTR結(jié)合2～3 組鋼纜捆綁重建股骨大小轉(zhuǎn)子穩(wěn)定性。留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均常規(guī)予以預(yù)防性使用抗菌藥物24～72 h，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。患肢保持外展中立位，患肢抬高30 °以利于消腫。疼痛管理采用患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）結(jié)合非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）使用。麻醉清醒后鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢肌群的等長(zhǎng)收縮鍛煉以及適度的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。采用踝泵訓(xùn)練結(jié)合口服利伐沙班預(yù)防下肢DVT。根據(jù)患者的手術(shù)方式指導(dǎo)患者功能鍛煉和離床訓(xùn)練。

1.4 療效評(píng)價(jià) 分析比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間和術(shù)后早期并發(fā)癥情況。對(duì)兩組患者進(jìn)行門(mén)診隨訪，比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分、Barthel 生活指數(shù)及與內(nèi)置物相關(guān)的并發(fā)癥［3-4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，作者全程參與手術(shù)和術(shù)后管理以及門(mén)診隨訪。手術(shù)切口均一期愈合，住院期間無(wú)死亡病例。隨訪期間A組2例失訪，其中1例死于腦血管意外；B 組2例分別于術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月死于內(nèi)科疾病。95例患者獲得6～36 個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間14 個(gè)月，其中A組隨訪45例，B組隨訪50例。A組中43例患者骨折獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為（4.3±0.2）個(gè)月，2例因內(nèi)固定失效出現(xiàn)髖內(nèi)翻分別在術(shù)后4、16 個(gè)月接受人工股骨頭置換術(shù)。B組患者術(shù)后1 周內(nèi)均在家屬協(xié)助下離床扶拐部分負(fù)重行走，1例患者術(shù)后4周發(fā)生DVT再次住院治療，2例發(fā)生假體下沉（分別為10 mm和18 mm），隨訪12 個(gè)月均獲得穩(wěn)定。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、離床時(shí)間比較見(jiàn)表2。隨訪患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分）、末次隨訪時(shí)Barthel 生活指數(shù)及內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥與再次手術(shù)情況比較見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、平均手術(shù)時(shí)間比較（±s）

＊：P＜0．05，與A組比較。

組別 n 平均出血量（mL）平均手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后平均離床時(shí)間（d）48206．42 ±125．2862．36 ±14．64 17．05 ±6．38 B 組 54360．57 ±164．82＊ 76．92 ±15．87＊ 5．84 ±0．86 A組＊

表3 兩組患者隨訪Harris評(píng)分、Bar thel 生活指數(shù)和內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥與再次手術(shù)情況比較

3 討 論

高齡患者常常合并骨質(zhì)疏松，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折，多為不穩(wěn)定型骨折［5］。在Evans 改良分型中，基于大、小粗隆是否受累及復(fù)位后骨折是否穩(wěn)定分為5 個(gè)類型，其中Ⅲ～Ⅴ型因缺乏支持屬于不穩(wěn)定型骨折［6］。高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者常伴有各種基礎(chǔ)疾病和骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法治療常缺乏穩(wěn)定性，失敗率較高，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥較多［7］。而且，一旦術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，容易并發(fā)包括褥瘡、下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎在內(nèi)的并發(fā)癥，增加患者術(shù)后病死率。目前，對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折釆用以髓內(nèi)固定以PFNA固定為代表［8］。PFNA通過(guò)以股骨干中軸為受力點(diǎn)，主要作用于髓內(nèi)，可以減少?gòu)澗?，同時(shí)無(wú)需對(duì)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性進(jìn)行重建，可以分散股骨頭受力，對(duì)負(fù)荷進(jìn)行均勻傳遞，避免發(fā)生髖內(nèi)翻，降低了傳統(tǒng)的內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。從本組結(jié)果來(lái)看，對(duì)于高齡患者來(lái)說(shuō)，PFNA出血量較少、手術(shù)時(shí)間短、切口較小、損傷小，術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率低，但存在內(nèi)置物相關(guān)的并發(fā)癥（4.4%）而導(dǎo)致再次手術(shù)。同時(shí)，PFNA材質(zhì)堅(jiān)硬、外翻角度大、釘尾較粗的特點(diǎn)，容易產(chǎn)生骨折區(qū)域塌陷和股骨干骨折等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床醫(yī)師注意［10］。

近年的臨床研究認(rèn)為，對(duì)于高齡患者內(nèi)固定治療失敗率較高，而采用人工股骨頭置換術(shù)除了利于患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉之外，還可以降低術(shù)后因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率，降低病殘率和病死率［11-14］。本組結(jié)果也證實(shí)人工股骨頭置換對(duì)于EvansⅢ～Ⅴ型以粉碎性骨折為特點(diǎn)的患者來(lái)說(shuō)，可以避免因內(nèi)固定松動(dòng)而導(dǎo)致的骨折不愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，減少再次手術(shù)的發(fā)生率，利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。同時(shí)，人工股骨頭置換也是處理內(nèi)固定失敗的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效措施。很多學(xué)者也發(fā)現(xiàn)人工股骨頭置換也存在不足之處，當(dāng)股骨近端骨折時(shí)，術(shù)后缺乏股骨近端固定假體，致使術(shù)后假體下沉或松動(dòng)，影響遠(yuǎn)期預(yù)后［15-17］。這是涉及假體選擇的問(wèn)題，當(dāng)前尚難達(dá)成共識(shí)。作者選用中遠(yuǎn)端固定的Wagner SL非骨泥型股骨柄和采用GTR重建大、小轉(zhuǎn)子穩(wěn)定性，從隨訪結(jié)果來(lái)看，早期結(jié)果是令人滿意的，尚需隨訪進(jìn)一步證實(shí)臨床中遠(yuǎn)期效果。

對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療機(jī)會(huì)的觀點(diǎn)趨于一致，采用髓內(nèi)固定和股骨頭置換均可提高患者的生活質(zhì)量，減少住院期間的并發(fā)癥，降低病死率。本組隨訪期間3例死亡，A組和B組均有一定的并發(fā)癥發(fā)生率和出院后內(nèi)科疾病相關(guān)的病死率。包倪榮等［18］統(tǒng)計(jì)高齡人工股骨雙動(dòng)頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥包括全身和局部以及醫(yī)源性因素在內(nèi)的并發(fā)癥達(dá)10 余種之多。作者認(rèn)為手術(shù)后患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生只能趨于個(gè)體化分析，從近期效果來(lái)看，對(duì)伴隨基礎(chǔ)疾病較多的EvansⅢ～Ⅴ型的粉碎性骨折高齡患者，由于早期離床活動(dòng)的諸多優(yōu)勢(shì)均有利于并發(fā)癥的處理，可以推薦采用股骨頭置換術(shù)。

［1］ 王霽，隆曉濤，楊阜濱.人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（20）：2356-2358.

［2］ 張永濤，王春生，王坤正，等.轉(zhuǎn)子間重建并關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，34（2）：272-273.

［3］ Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

［4］ Vatansever A，Ozic U，Okcu G.Assessment of quality of life of patients after hemiarthroplasty for proximal femoral fractures［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2005，39（3）：237-242.

［5］ Yao C，Zhang CQ，Jin D，et al.Early results of reverse less invasive stabilization system plating in treating elderly intertrochanteric fractures：a prospective study compared to proximal femoral nail［J］.Chin Med J，2011，124（14）：2150-2157.

［6］ Karthik K，Natarajan M.Unstable trochanteric fractures in elderly osteoporotic patients：role of primary hemiarthroplasty［J］.Orthopaedic Surgery，2012，4（2）：89-93.

［7］ 岳洋，邵安澤，潘長(zhǎng)軍，等.三種內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2013，19（8）：749-751.

［8］ Steensma M，Boland PJ，Morris CD，et al.Endoprosthetic treatment is more durable for pathologic proximal femur fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470（3）：920-926.

［9］ Zou J，Xu Y，Yang H.A comparison of proximal femoral nail antirotation and dynamic hip screw devices in tro-chanteric fractures［J］.J Int Med Res，2009，37（4）：1057-1064.

［10］ He SH，Peng JY，Zhao X.The comparison of three operation methods for treatment of femoral intertrochanteric fracture［J］.Zhongguo Gu Shang，2009，22（1）：6-9.

［11］ Hammad A，Abdel-Aal A，Said HG，et al.Total hip arthroplasty following failure of 3 dynamic hip screw fixation of fractures of the proximal femur［J］.Acta Orthop Belg，2008，74（6）：788-792.

［12］ 曹烈虎，劉欣偉，蘇佳燦，等.應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘、Gamma 釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折：隨機(jī)、前瞻設(shè)計(jì)95例隨訪分析［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（17）：3342-3346.

［13］ Fan LH，Dang XQ，Wang KZ.Comparison between bipolar Hemiarthroplasty and total hip arthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in elderly osteoporotic patients［J］.PLoS One，2012，7（6）：e39531.

［14］ 呂龍，牛嘯博，張劍君，等.生物型加長(zhǎng)柄關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中華骨科雜志，2012，32（7）：637-641.

［15］ 張華，張健，周愛(ài)國(guó)，等.雙極股骨頭置換合并張力帶鋼絲固定治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2013，27（8）：980-984.

［16］ 羅劍，郭珊成，黃志勇，等.骨水泥型長(zhǎng)柄人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間型骨折23例臨床分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（7）：1685-1687.

［17］ 彭偉雄，梁潔紅.骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)中嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)的臨床分析［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2011，5（4）：451-455.

［18］ 包倪榮，趙建寧，周利武，等.人工股骨雙動(dòng)頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)骨傷，2010，5（33）：329-331.